Síndrome do extravasamento capilar sistêmico

A síndrome de extravasamento capilar sistêmico é rara, causada por aumento da permeabilidade capilar. Isto resulta em acúmulo de fluido e proteínas no espaço intersticial ou
extravascular, com subsequente choque hipovolêmico.
1 É grave e, potencialmente, fatal se não for tratada no momento e com a terapêutica
adequados. É mais prevalente entre a 4 a e 5 a décadas de vida e ambos os sexos são afetados. 
2
Entretanto, existem alguns casos descritos em crianças. São reconhecidas três formas desta síndrome:
3  Idiopática: os ataques duram dias, recorrem em intervalos regulares e têm como fatores
disparadores a menstruação, sinusites e alergia ao pólen;
4 Forma mais prevalente.  Associada a doenças cutâneas: eritrodermia e psoríase pustulosa;
5  Induzida por drogas: retinoides, fator estimulador de granulócitos.
3 O mecanismo que leva ao aumento da permeabilidade capilar ainda não está estabelecido,
mas diversas hipóteses foram aventadas. São elas:  O dano endotelial é causado por citocinas,
como as interleucinas 2 e 6, interferon gama e fator de necrose tumoral alfa.
6  O leucotrieno B4 tem papel central na permeabilidade capilar e, in vitro, foi detectado seu
aumento. 6  Componentes do soro de pacientes com a síndrome causam aumento das espécies reativas de oxigênio, o que leva à apoptose das células endoteliais.  A concentração plasmática de fator vascular de crescimento endotelial (VEGF) é mais elevada em pacientes com doença cutânea extensa e pode atuar na microvasculatura para induzir aumento da permeabilidade. Como exemplo, a psoríase pustulosa generalizada é acompanhada por proteinúria
patológica e níveis plasmáticos elevados de VEGF, o qual é produzido pela placa psoriásica. A
permeabilidade microvascular renal aumentada é laboratorialmente medida como proteinúria.



Os episódios dessa entidade rara se caracterizam por choque hipovolêmico,hemoconcentraçäo e hipoproteinemia. Exceto pela hipoalbuminemia e elevaçäo sérica de paraproteínas da classe IgG, outros exames laboratoriais de rotina estäo dentro da faixa da normalidade. A evoluçäo da SECS muitas vezes, é complicada por rabdomiólise e lesäo renal, além do infiltrado polimorfonuclear nos pulmöes e fígado e hemorragias nas supra-renais. A SECS secundária é comum em adultos hospitalizados graves, superpöe-se à da resposta de fase aguda e decorre da hiperpermeabilidade capilar relacionada com o aumento sérico ou local de mediadores como TNF@,IL-2, óxido nítrico e tromboxane B2. O tratamento, orientado por parâmetros hemodinâmicos, visa restaurar a perfusäo tecidual com uso de fluidos e drogas vasoativas. Outra prioridade terapêutica é o controle da sepse e das infecçöes locais. A albumina exógena pode ser nociva ao passar para o espaço intersticial e intensificar o edema.(AU)

Fasciite Necrosante

Resumo: Fasciíte necrosante é infecção bacteriana destrutiva e rapidamente progressiva do tecido
subcutâneo e fáscia superficial, associada a altos índices de morbimortalidade, se não tiver tratamento precoce. Recentemente, inúmeros casos publicados têm demonstrado aumento na freqüência e gravidade dessa infecção, particularmente causada pelo Streptococcus do grupo A (GAS)
e que acomete até mesmo pessoas jovens e saudáveis. Classifica-se em tipo I, quando causada por
flora mista de anaeróbios e outras bactérias, e tipo II, quando causada pelo GAS isolado ou associado ao Staphylococcus aureus. Os fatores predisponentes incluem: doenças crônicas e malignas,
abuso de álcool, uso de drogas endovenosas, lesões da pele como varicela, úlceras crônicas,
psoríase, cirurgia, traumas abertos e fechados, entre outros. Clinicamente destacam-se: a dor
intensa, o edema grave, a rápida progressão e a resposta pobre à antibioticoterapia. É necessário
um alto índice de suspeição para o diagnóstico clínico, que é confirmado à intervenção cirúrgica,
com a evidência de necrose da fáscia superficial. Os exames radiológicos são úteis, e o diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com celulite em seu estágio inicial. O tratamento, que
deve ser precoce, é feito com antibióticos de amplo espectro, debridamento cirúrgico agressivo e
medidas de suporte clínico e nutricional.
Palavras-chave: fasciíte necrosante; fasciíte necrosante/diagnóstico; fasciíte necrosante/terapia

Germinoma Pineal

Tumores da Região Pineal – Germinoma: Apresentação de Caso Clínico.
Autores:  Damiani, D.; Santos, E.
Bolsista: Daniel Damiani
Orientador:  Durval Damiani - Universidade de Santo Amaro -  Clínica Médica / Endócrinologia Pediátrica
Resumo:
Dentre  os  tumores  do  sistema  nervoso  central  (SNC),  a  maior  variedade  de  tipos  patológicos  ocorre  na  região da  glândula  pineal  e  área  posterior  do
terceiro ventrículo.  Os  numerosos  tipos  celulares  que constituem  a  glândula  pineal  normal  e  a região periventricular  circunvizinha  contribuem  para  esses
diversos subtipos histológicos.
Os TCG (tumores  de células germinativas)  constituem  aproximadamente 1/3 de todos os tumores da pineal  e são histologicamente idênticos  aos TCG das
gônadas,  com predominância  em homens mais jovem. Os TCG  extragonádicos têm um prognóstico pior que os TCG gonádicos. Os TCG variam ao longo
de um espectro, desde  benignos a altamente malignos.
Neste trabalho,  apresentamos o  caso de uma menina de 13a 9m de idade, que inicia seu quadro com poliúria e polidipsia, secundárias a um germinoma de
pineal.
Caso  Clínico:FSI  com  13a  e  9m,  sexo  feminino,  apresentou um  quadro de  intensa  poliúria  com  polidipsia associada a  cefaléias  por  dois  anos  e  meio.
Apesar  de  ter sido  consultada  várias  vezes  nesse  período,   não  foi solicitado nenhum  exame  de  imagem  de  SNC.  No  episódio  mais  recente  de cefaléia,
associada a  intensa  poliúria  e  polidipsia,TC  de crânio revelou um germinoma pineal, ressecado  em março de 2002. As RNM mostraram  a localização do
tumor  na  região pineal  com expansões  para  o  eixo hipotalâmico-hipofisário.  A  paciente evoluiu  sem  complicação no pós-cirúrgico não  evidenciando
outras  deficiências  hormonais  além  de  ADH  e  manteve  seu  tratamento  com  DDAVP  (0,05mL/dia).  Em  RNM  de  rotina  para acompanhamento
neurocirúrgico mostrou recuperação  excelente com boa resposta à quimioterapia  e radioterapia. A paciente foi submetida a quimioterapia  como medida de
eliminação  total  da  presença tumoral. Sessões de radioterapia foram indicadas seguidas de quimioterapia. Realizando  a última sessão de quimioterapia  em
Setembro de 2002. Em 25/11/2002 teve alta do neurocirurgião, com constante administração do DDAVP. A paciente sentia-se bem sem apresentar cefaléia
ou qualquer distúrbio ocular. Manteve controle com beta-hCG e alfa-feto proteína (AFP) a cada 3 meses. Em abril de 2003, apresentou menarca.
Evolução   clínica:  Em  4/07/2003  apresentou  níveis muito  elevados  de  beta-hCG (404,40mUI/mL  – normal  para mulheres  não grávidas  <  25mUI/mL)  e
AFP (99,57UI/mL  – normal < 20UI/mL)mostrando recidiva tumoral. Exame de líquor mostrou-se normal sem  a presença de células neoplásicas. Indicada
a  RNM  de crânio  foi  diagnosticada  recidiva  tumoral  na  porção  meníngea  parietal  com  hiperintensidade  de  sinal.  Paciente  foi indicada   quimioterapia
seguida de radioterapia.
Discussão:
Em geral, os tumores pineais benignos são passíveis de cura  exclusivamente com  cirurgia. Entre os tumores malignos, o prognóstico depende da histologia
do  tumor. Os  germinomas  têm  uma sobrevida  por  cinco  anos  de  75-80%,  com  cirurgia  e radioterapia  combinadas. Cerca  de um terço dos  astrocitomas  é
cístico  e é curado por  cirurgia  exclusivamente.  Os  astrocitomas sólidos  comportam-se clinicamente como outros  gliomas  do  tronco  cerebral  e  têm
freqüência de sobrevida por  cinco  anos de 67%. A radioterapia é geralmente recomendada para esses tumores, mas é difícil avaliar-se qualquer efeito sobre
a  sobrevida.  Entre  os  tumores  de células  pineais,  alguns são discretos,  histologicamente  benignos  e  inteiramente  ressecáveis.  A  maioria  dos  tumores
malignos  de células  pineais,  porém,  não  é  passível  de ressecção  e  tem  uma freqüência  de sobrevida  por  5  anos  de  55%  com  cirurgia  e radiação. O  caso
apresentado mostra  o  acometimento preferencial  dos  germinomas  que é  a  pista  clínica para sua detecção, ou seja, diabetes insípidus. A paciente ficou por
mais de dois  anos  com  a queixa, sem ter sido submetida a  exame de imagem. Mesmo  após uma ressecção  aparentemente total, quimio  e radioterapia, não
se  deve  descuidar  da  monitorização  cuidadosa.  Em meninos,  quando o  tumor  é  produtor  de  beta  hCG,  a  indução de  puberdade chama a atenção  e  pode
confundir  com  puberdade normal, dependendo da idade, já que ocorre estimulação de células de Leydig  e os testículos podem iniciar  aumento de volume.
No  entanto,  trata-se evidentemente  de  uma  pseudo-puberdade, já que o  estímulo não  é via  eixo hipotálamo-hipófise-gônada. Nas meninas, no  entanto, não
ocorre indução pubertária e, como em nosso caso, a puberdade atrasou.
Conclusões:
1.A  presença  de  diabetes  insípidus  (DI)  deve,  obrigatoriamente,  exigir  a  realização de exames  de  imagem  de  SNC,  já  que  processos  tumorais  ou
granulomatosos/infiltrativos (sarcoidose, tuberculose, histiocitose, entre outros) podem ser a causa da disfunção endócrina.
2.Apesar  de  os  germinomas serem  tumores  que  respondem  bem  a  quimio  e  radioterapia,  um  controle  rigoroso,  com  dosagem  de  marcadores séricos  é
obrigatória para detecção de recidivas.
3.Apesar de produzirem beta hCG os germinomas, em meninas, não costumam levar a puberdade precoce, já que os ovários necessitam da ação combinada
de  LH  e  FSH  para  que  levem  adiante  os  processos  puberais. Já  no  menino,  o beta  hCG  isoladamente é capaz  de estimular  as  células  de  Leydig,  com
produção de testosterona, que desencadeia puberdade.

Diabetes insipidus, NEUROHYPOPHYSEAL

TEXTO
Um sinal de número (#) é usado com essa entrada porque insipidus diabetes neurohypophyseal é causada pela mutação heterozigótica no gene arginina vasopressina (AVP; 192.340 ) em 20p13 do cromossoma. Uma forma ligada ao X de neurohypophyseal diabetes insipidus ( 304.900 ) tem sido sugerido, mas a evidência é fraca.

Descrição
Neurohypophyseal diabetes insipidus é uma doença autossômica dominante de conservação da água livre caracterizada pelo aparecimento de infância de poliúria e polidipsia. Os indivíduos afetados são aparentemente normais ao nascimento, mas caracteristicamente desenvolver sintomas de deficiência vasopression durante a infância (resumo por Wahlstrom et al., 2004 ).

Características Clínicas
Normalmente, as hormonas pituitária posterior, hormona antidiurética e oxitocina, são sintetizados nos núcleos supraóptico e paraventricular do hipotálamo e transportados no interior axónios, possivelmente numa forma biologicamente inactivo, acoplado, para o lobo posterior da pituitária, onde são armazenados. Um dos exemplos mais dramáticos de familiares diabetes insipidus é relatada por Adolph Weil (1884) de Heidelberg e seu filho Alfred Weil (1908) . Sete gerações foram afetadas. Dolle (1950-1952) relatou um follow-up sobre esta família, que continha numerosos casos de macho-macho de transmissão. Braverman et al. (1965) relataram os achados pós-mortem em um caso de insipidus pitressina-responsivos diabetes. Como em 5 casos relatados anteriormente, uma diminuição notável nas células nervosas dos núcleos supraóptico e paraventricular do hipotálamo com associado gliose leve foi encontrado. Nesta família, o pai ea avó paterna foram pensados ​​para ter tido diabetes insipidus. No sibship do probando masculino, 2 irmãs tiveram diabetes insipidus definidas e um irmão pode ter sido afetada. Uma criança de cada um dos 3 dos irmãos também foi pensado para ter o transtorno. Pedigrees dominantes de insipidus pitressina responsivos diabetes tinha sido relatado também por Pender e Fraser (1953) , Moehlig e Schultz (1955) e Martin (1959) . Seria de esperar um pouco defeito na síntese do hormônio antidiurético a se comportar como um dominante. Deficiências isoladas de outros hormônios hipofisários (por exemplo, 'ateliosis sexual', ou deficiência de hormônio de crescimento isolado, ver 262400 ) normalmente se comportam como recessivos. A partir de estudos de 5 membros afetados de uma família com uma forma "dominante" de diabetes insípido central, Blackett et ai. (1983) concluíram que a desordem é predominantemente uma deficiência de arginina-vasopressina (AVP; 192.340 ) ea sua proteína transportadora, a nicotina-estimulado neurofisina (NSN), mas que a deficiência significativa parcial da oxitocina (OT; 167.050 ) ea sua proteína transportadora, estrogénio estimulada neurofisina (ESN), existe. Toth et ai. (1984) relatou um parente afetado extensamente canadense. Um total de 121 pessoas em 7 gerações, 34 foram afetados. O distúrbio mostrou variabilidade na idade de início e na severidade e redução aparentemente espontânea na velhice. Os níveis plasmáticos de ADH eram muito reduzido, apesar de estimulação osmótica adequada, por exemplo, com a infusão de solução salina hipertónica. O nível subiu quando a furosemida foi dado, sugerindo um defeito osmoreceptor e uma resposta ADH normal para mudança de volume. Os osmoreceptores estão no hipotálamo; receptores de volume são, principalmente nas artérias átrios, arco aórtico e carótida. Pedersen et al. (1985) estudou 5 famílias. Em 4 de herança autossômica dominante era inquestionável. No quinto (família C), o padrão foi consistente com X-linked dominância. Nenhuma ligação foi encontrada em 1 extensivamente afetados parentes. Devido à disponibilidade de um radioimunoensaio para o plasma arginina vasopressina, foi possível a fim de confirmar o diagnóstico por tais ensaios antes e depois de privação de água. Um nível de arginina vasopressina inferior a 2 pg / ml sugerem fortemente o diagnóstico de que eles denominado diabetes insipidus cranianos se ao mesmo tempo osmolalidade soro foi maior do que 295 mosmol / kg. Laing et al. (1991) descreveram uma família com indivíduos afetados em 4 gerações. Autossómicas dominantes diabetes insipidus cranianos foi associada com uma aparência característica facial, ou seja, hipertelorismo, nariz largo e curto, e filtro longo. Pivonello et al. (1998) avaliaram os parâmetros bioquímicos do metabolismo ósseo e da densidade mineral óssea (BMD) em pacientes com central de diabetes insipidus, tratados ou não tratados com desmopressina endonasal. Os pacientes foram divididos em 2 grupos: pacientes que não receberam tratamento com desmopressina durante pelo menos 1 ano (grupo 1), e pacientes cronicamente tratados com desmopressina desde o diagnóstico da diabetes insipidus (grupo 2). As concentrações séricas de osteocalcina foram significativamente menores nos pacientes de ambos os grupos em comparação com indivíduos saudáveis. A DMO foi significativamente diminuída em pacientes dos grupos 1 e 2 em comparação com os controles, tanto na coluna lombar e colo do fêmur. A correlação inversa significativa foi encontrada entre a duração da doença e os valores de DMO. Os autores concluíram que pacientes com diabetes insípido central tinha uma deficiência óssea significativa em comparação com indivíduos saudáveis, e que a reposição com desmopressina endonasal em doses normais não prevenir ou reverter o comprometimento ósseo. Estes achados sugerem que em pacientes com diabetes insípido central, a análise de estado ósseo é obrigatório, e uma perda óssea, evitando o tratamento pode ser benéfico. Pivonello et al. (1999) apresentaram provas de que um tratamento de 6 meses com o alendronato em pacientes com diabetes insipidus central, foi eficaz na melhoria significativa BMD da coluna lombar, o qual foi significativamente agravado nos pacientes não tratados. Defendem tratamento com alendronato em pacientes com diabetes insípido central com osteopenia ou osteoporose documentado. A ressonância magnética (MRI) revelou isolado haste hipofisária (PS) espessamento (PST) em certos casos de idiopática ou secundária diabetes insípido central (CDI), devido à infiltração processos. Léger et al. (1999) estudaram 26 crianças com CDI e PST submetidos a RM cerebral com a idade de 8 + / - 4 anos e foram acompanhados (24 pacientes) através da avaliação clínica e RM, respectivamente, para 5,5 + / - 3,0 e 3,6 + / - 2 anos, na ausência de qualquer outro tratamento do que a terapia hormonal substitutiva. Avaliação anterior completa pituitária para 24 dos 26 pacientes revelou aqueles que sofrem de deficiência de hormona de crescimento associado (ver 262.400 ) (14 pacientes: 1 com germinoma, 3 com histiocitose, e 10 com idiopática) ea partir de múltiplas deficiências hormonais (7 pacientes com: 3 germinoma, 1 com histiocitose, e 3 com idiopática). Na primeira avaliação de ressonância magnética, o alargamento PS variou de 2,2 a 9,0 milímetros a um nível PS proximal (10 pacientes), distal (2 pacientes), ou do meio (6 pacientes), ou ao longo de todo o PS (8 pacientes). O conteúdo intraselar, que geralmente reflete a glândula pituitária anterior, era normal (12 pacientes), pequeno (8 pacientes) ou ampliada (6 pacientes). Na última avaliação, uma mudança nas características de ressonância magnética foi encontrada em 16 pacientes; morfológica e / ou sinal de mudanças no PST (16 pacientes, dos quais 6 mostraram um aumento no PST) e alterações no tamanho da glândula pituitária anterior (8 pacientes: 3 com o aumento, e 5 com diminuída) foram anotados. Os autores concluíram que a história natural da idiopática CDI isolado com PST é imprevisível, e, embora germinoma deve ser sempre considerada durante os primeiros 3 anos de seguimento em pacientes apresentando CDI com PST que requerem investigações repetidas a cada 3 a 6 meses, ela permanece uma etiologia menos freqüente para 15% dos casos. Em uma grande coorte de pacientes com CDI aparentemente idiopática ou CDI de etiologia conhecida, Pivonello et al. (2003) avaliaram a ocorrência de auto-anticorpos circulantes para AVP ( 192,340 )-secretores de células, correlacionando-a imunológica, clínica e características radiológicas. AVP células secretoras de foram medidos por um método de imunofluorescência indireta. AVP secretoras de células foram encontradas em 23,3% dos pacientes CDI: 21 idiopática (32,8%) e 14 nonidiopathic (16,3%; qui quadrado = 13,1, P inferior a 0,001). AVP células secretoras de foram independentemente associados com idade inferior a 30 anos no início da doença (P = 0,001) nos pacientes com CDI idiopática e com história de doenças auto-imunes (P = 0,006 e P = 0,02, respectivamente) e evidência radiológica de espessamento da haste hipofisária (P = 0,02 e P = 0,003, respectivamente), tanto idiopática e CDI nonidiopathic. A probabilidade de auto-imunidade em um paciente com CDI aparentemente idiopática com a idade de início menos de 30 anos foi de 53%, que aumentou para 91% quando a história de doenças auto-imunes e foi associado a 99% quando espessamento haste hipofisária foi ainda associado. Os autores concluíram que a auto-imunidade está associada com 1/3 dos pacientes com CDI aparentemente idiopática. Além disso, CDI auto-imune é altamente provável em pacientes jovens com história clínica de doenças auto-imunes e evidência radiológica de espessamento da haste hipofisária. Por outro lado, auto-imunidade provavelmente representa um epifenômeno em pacientes com CDI nonidiopathic. Wahlstrom et al. (2004) relataram uma tribo americana com autossômico dominante diabetes insipidus neurohypophyseal. O paciente índice foi um homem de 78 anos de idade, observou ter poliúria hipotônica após um procedimento cirúrgico. Ele havia experimentado poliúria e polidipsia desde a infância, mas havia evitado a atenção médica por assiduamente a manutenção do acesso à água em todos os momentos. Sua família tinha reconhecido que alguns membros necessários grandes volumes de água, e para acomodar essas pessoas (conhecido na família como "cães de água"), um número de poços adicionais havia sido cavado na fazenda da família. Células Neuro 2A estavelmente transfectadas com o mutante de AVP-NP construto mostrou aumento das taxas de apoptose tal como avaliado por métodos de citometria de fluxo. Estas observações apoiou o conceito de que a toxicidade celular dos produtos anormais AVP-NP gene subjacente ao desenvolvimento de diabetes insipidus neurohypophyseal. Os membros da família afectados foram encontrados para ter uma mutação no gene AVP ( 192.340,0020 ), demonstrando que as mutações que afectam a porção AVP pode resultar na iniciação destes processos patológicos.