DIABETES BRONZEADO

DIABETES BRONZEADO.

Também denominado hemocromatose e cirrose pigmentária. Doença rara, caracterizada por coloração bronzeada, pardacenta e metálica da pele e dos órgãos internos, devido principalmente a depósitos de hemossiderina, substância ferruginosa derivada da hemoglobina. Manifesta-se também uma cirrose com hipertrofia do fígado, bem como um diabetes açucarado, que resiste ao tratamento da insulina. Essa doença ataca sobretudo os homens idosos. Suas origens são diversas: anomalia hereditária, excesso de álcool, alimentação demasiadamente rica em ferro, anemia com destruição dos glóbulos vermelhos, etc. O tratamento dos sintomas diabéticos é semelhante ao do diabetes açucarado, exceto no que concerne a insulina. São empregadas substâncias que eliminam o ferro do organismo.

POLIARTERITE NODOSA

A poliarterite nodosa é uma vasculite, necrotizante de etiologia desconhecida, de artéria de médio calibre com processo inflamatório intenso acometendo de forma segmentar todas as camadas da parede vascular, coexistência de lesões em fases evolutivas diferentes.

Incide preferentemente no sexo masculino (2,5:1), ao redor dos 45 anos, acompanhando com febre, emagrecimento, hipertensão arterial, infarto renal, glomerulite, artralgia ou artrite, dores abdominais, abdome agudo perfurativo ou hemorrágico.

A pele apresenta levedo reticular, necrose de extremidades e ulcerações cutâneas (figura) . No coração pode ocorre angina, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca congestiva. No sistema nervoso hemiplegia e hemiparesias. Os pulmões são poupados.

A poliarterite nodosa é uma doença vascular, originalmente descrita como ocorrendo ao longo do curso das artérias musculares do tamanho das coronárias ou hepáticas, porém com envolvimento apenas ocasional das venulas.

Arkin, dividiu as alterações histopatológicas em 4 estágios: 1. a ocorrência da lesão na camada mais interna das pequenas artérias sem vasa-vasorum e na porção externa da média próxima a elástica externa dos vasos maiores. Este estagio pode ser assintomático.

2. disseminação do processo inflamatório, para envolver toda a circunferência do vaso, da camada íntima a camada adventícia, com formação de aneurismas e oclusão de vasos. Há associação de febre elevada e calafrios, semelhantes a doença infecciosa. A morte ocorre por rotura ou infarto dos órgãos envolvidos. A biópsia leva ao diagnóstico.

3. No terceiro estágio ocorre o aparecimento de tecido de granulação e acentuada proliferação da intima. A febre desaparece e a morte acontece por infarto ou aneurisma.

4. Neste estágio a artéria pode não ser reconhecida pela intensa substituição fibrosa. Os sintomas decorrem da falta de fluxo para os órgãos afetados.

Na poliarterite nodosa, o envolvimento das artérias coronárias é um achado comum e resulta, freqüentemente, em infarto do miocárdio. A fibrose em placas no miocárdio é a regra, da mesma forma, que o aumento macroscópico no ventrículo esquerdo, sendo atribuível a combinação de fibrose miocárdica e hipertensão renal secundária.

Relata-se hemorragias no saco pericárdico, tamponamento e morte. Ocorre pericardite inflamatória inespecífica e pericardite por uremia. Pouco se menciona do envolvimento endocárdico ou valvar.

A doença ocorre em todas as idades, com febre e envolvimento multissistêmico, podendo durar de semanas a anos. A taquicardia é comum, mesmo em ausência de febre ou insuficiência cardíaca. A pericardite pode ser secundária a infarto miocárdico ou uremia.

A ICC e hipertensão arterial sistêmica são os achados mais comuns, sendo as causas do óbito na maioria dos casos. Aproximadamente 30% dos pacientes apresentam, sopro sistólico apical ou basal, embora pouca ou nenhuma deformidade valvar ocorra, estes sopros provavelmente se devem a anemia ou disfunção dos músculos papilares.

O eletrocardiograma, mostra alterações inespecíficas de onda “T” consideradas como secundárias a fibrose miocárdica. As alterações são progressivas. É comum a hipertrofia ventricular esquerda, bloqueios dos ramos direito ou esquerdo do feixe de His, bloqueios AV de graus variados e disritmias supraventriculares.

O diagnóstico é clínico, arteriográfico pela presença de microaneurismas e alterações histológicas.

O tratamento é com corticoesteróides.

Referências:

Klippel JH. Polyarteritis Nodosa. In: Klippel JH. Primer on the rheumatic diseases. Atlanta: Arthritis Foundation; 2001. p.151-60.

Daoud MS, Hotton K, Gibson LE. Cutaneous periarteritis nodosa: a clinicopathological study of 79 cases. Br J Dermatol. 1997;136:706-13.

Ter Poorten MC. Panniculitis. Dermatol Clin. 2002;20:421-33.

Malcic I, Carin R. Polyarteritis nodosa – cutaneous or systemic form? Possible role of bacterial superantigens in the onset of systemic disease. Reumatizam. 1996;43:16-24.

Dias Perez JL, Shroeter AL, Winkelmann RK. Cutaneous periarteritis nodosa. immunofluorscence studies. Arch Dermatol. 1980;116:56-8.

VASCULITES - POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA

A primeira descrição de um paciente com vasculite foi em 1866 e corresponde ao que, hoje, é conhecida como poliarterite nodosa clássica. Ocorre em qualquer idade, havendo um pico entre 50 e 60 anos com discreta preferência para homens.

Patologia

As lesões histológicas da poliarterite são segmentares e observadas em artérias de médio e pequeno calibre, principalmente nas bifurcações ou imediatamente após. Caracteristicamente, as lesões histológicas encontram-se em diferentes estágios de evolução.

Manifestações clínicas

A distribuição difusa e anárquica dos focos de vasculite provoca comprometimento sistêmico bastante variado. A doença pode começar com queixas vagas, febre baixa, emagrecimento. Dor mal definida e cansaço podem ser devidos a comprometimento muscular e de raízes nervosas e muitas vezes não são identificados em estágios iniciais da doença.

	Quadro articular
	dores articulares migratórias são freqüentes. Pode ocorrer edema articular e mimetizar artrite reumatóide em fase inicial, principalmente se o fator reumatóide estiver presente. Sistema nervoso - comprometimento do sistema nervoso central não é ocorrência habitual. Pode se manifestar por dor de cabeça, convulsões, psicose ou acidente vascular cerebral. Dificilmente serão manifestações isoladas.Inflamação das artérias que nutrem as pequenas raízes nervosas da pele provoca alteração da sensibilidade (os pacientes ficam com múltiplas pequenas áreas de diminuição de sensibilidade e dor em queimação - mononeurite múltipla). Quando as artérias inflamadas nutrem as raízes nervosas dos músculos, aparecem fraqueza e atrofia muscular. É muito freqüente e auxilia bastante na interpretação do quadro clínico. Pode ser muito severa e deixar seqüelas irreversíveis.
	Quadro muscular
	dor e fraqueza musculares são queixas comuns, sendo difícil distingüir entre comprometimento arterial muscular e neuropatia periférica.
	Quadro cutâneo
	Qualquer alteração cutânea é bastante útil para caracterizar a vasculite e aparece em cerca de 50% dos casos sob a forma de pequenos pontos hemorrágicos, manchas vermelhas discretas ou extensas, pequenas úlceras, nódulos avermelhados aderidos às camadas mais profundas da pele e gangrena.
	Lesão renal
	ocorre em 75% dos pacientes e é a maior causa de morte. A alteração histológica mais freqüente é vasculite, mas em cerca de 30% das vezes há glomerulonefrite, podendo coexistirem as alterações. Aparecem hipertensão arterial e insuficiência renal, muitas vezes de difícil controle. Arteriografia renal mostra formações em forma de saquinhos que correspondem a aneurismas (amolecimento da camada muscular das artérias) e são característicos da poliarterite nodosa.
	Quadro cardíaco
	pericardite e vasculite coronariana são freqüentes mas pouco diagnosticados em fase inicial. Insuficiência cardíaca é de aparecimento tardio, na maioria das vezes. Dor no peito deve ser valorizada, assim como batimentos cardíacos acelerados. Os pacientes com evolução arrastada sem tratamento adequado podem ter seqüelas muito graves, incluindo infartos assintomáticos.
	Quadro gastrointestinal
	em um paciente com poliarterite, dor abdominal persistente é altamente suspeita de ser vasculite. Qualquer víscera pode ser comprometida e com conseqüências muito graves. Há relatos de cirurgia com diagnóstico inicial de apendicite, pancreatite ou colecistite e a causa da dor era vasculite. O comprometimento hepático é geralmente discreto, mas pode haver até necrose extensa.
	Quadro genitourinário
	a presença de orquite (inflamação do testículo) em um quadro sistêmico pode ser a chave para o diagnóstico. Outros eventos genitais são raros.
	Quadro pulmonar
	na poliarterite nodosa clássica não há manifestações pulmonares, embora as artérias brônquicas possam estar afetadas. Pacientes com vasculite sistêmica e asma severa têm angeíte granulomatosa e alérgica (ver a seguir).

Alterações laboratoriais

As alterações mais encontradas são aumento do número de leucócitos, elevação da velocidade de sedimentação globular e anemia discreta (que se agrava com insuficiência renal). Fator reumatóide e anticorpos antinucleares podem estar presentes em títulos baixos, auxiliando para a identificação de uma doença auto-imune. É interessante assinalar que comprometimento renal, sem elevação da creatinina e da pressão arterial, pode ser aparente somente nas alterações do exame de urina (sangue, proteína, cilindros).

Diagnóstico

Não há manifestações específicas, mas algumas associações podem sugerir fortemente o diagnóstico de poliarterite nodosa. São elas: vasculite cutânea, mononeurite múltipla, dor muscular, hipotrofia muscular assimétrica e alterações gerais como febre, emagrecimento e astenia. Qualquer destes achados acompanhando doença renal ou comprometimento de outro sistema sugere vasculite sistêmica e, baseado nos elementos disponíveis, o médico estará certo do diagnóstico ou indicará biópsia. Esta deverá ser ampla e de um local sintomático, preferentemente pele, músculo e/ou nervo. Em situações especiais, pode-se indicar biópsia de órgãos internos como testículos, fígado e rim.

O diagnóstico diferencial mais importante é com outras vasculites o que, geralmente, não causa dificuldades face às características de cada uma, como veremos a seguir.

Tratamento

A meta é impedir a proliferação das células que produzem a inflamação. A associação de doses muito altas de prednisona e ciclofosfamida via oral ou ciclofosfamida em bolos (pulsoterapia) associada a metilprednisolona por via endovenosa é a terapêutica que modificou o curso e o prognóstico da poliarterite nodosa. A pulsoterapia oferece resultados favoráveis mais rápidos e com menor freqüência de efeitos colaterais, particularmente na medula óssea, insuficiência gonadal, irritação e sangramento da bexiga. A periodicidade das pulsoterapias, a passagem para via oral e a diminuição do corticóide são decididas pelo acompanhamento clínico e laboratorial. Nunca é demais enfatizar que os melhores resultados são obtidos com início precoce do tratamento e sua manutenção por alguns meses após estabilização da doença.

De acordo com as particularidades de cada caso, em algumas ocasiões alteramos a ciclofosfamida de manutenção para via oral em dose baixa ou trocamos para outra droga antiproliferativa (azatioprina ou methotrexate). Como em qualquer doença auto-imune com situação grave ou não responsiva a tratamento, plasmaferese e ciclosporina poderiam então estar indicados, assim como drogas imuno-supressoras de lançamento recente.