Introducão:
O feocromocitoma e doenca rara, potencialmente fatal , porem facilmente controlavel, com minima morbidade quando diagnosticada precocemente. Sua incidencia e de 0,1% nos hipertensos diastolicos, sendo mais frequente entre a 3a e 5a decadas de vida, sem predominancia sexual.
Fisiopatologia:
O feocromocitoma origina-se dos tecidos cromafins do sistema nervoso simpatico, sendo classificado segundo sua origem em:
1). Familiar - incluindo feocromocitoma familiar simples, neoplasia endocrina multipla (NEM) IIA e IIB e as facomatoses ( neurofibromatose, von Hippel-Lindau, esclerose tuberosa e Sturge-Weber);
2) Esporádica. Quanto a localizacao: mais de 90% das vezes os feocromocitomas estao abaixo do diafragma, preferencialmente do lado direito na razao de 2:1. Aproximadamente 85% a 95%, localizados na medula adrenal, com igual frequencia de lados. Ocorre bilateralmente em cerca de 10% dos tumores adrenais esporadicos e 50% dos familiares. Aproximadamente 10% sao multifocais no momento do diagnostico. Tem localizacao extra-adrenal em 10% dos casos (paragangliomas), desenvolvendo-se na bexiga ou no orgao de Zuckerkandl e, menos frequentemente, no coracao, prostata, corpo carotideo e pescoco.
Morfologicamente é um tumor encapsulado e altamente vascularizado com peso medio de 100g e de coloracao cinza-palido ao corte, de padrao histologico lobular, com celulas formando grandes trabeculas ou pequenos alveolos, pontilhados por sinusoides de paredes finas, nao existindo definicao citologica de malignidade. Na microscopia eletronica, apresenta-se como vesiculas repletas de epinefrina e norepinefrina. O feocromocitoma produz predominantemente catecolaminas, podendo produzir ainda ACTH (hormonio adenocorticotrofico), fator natriuretico atrial e VIP (polipeptideo vasoativo intestinal). A secrecao de hormonio liberador de corticotrofina, fator liberador de hormonio de crescimento, somatostatina e peptideo histidina-metionina e indicativo da origem adrenal do tumor. O carater maligno da doenca depende da presenca de metastases e ocorre em 10% dos casos. Estas acometem linfonodos, ossos, pulmao, figado, cerebro, epiplon e cordao espinhal. Fatores prognosticos de malignidade sao: grande volume tumoral, extensao local da doenca no momento da cirurgia, padrao aneuploide ou tetraploide do DNA e invasao vascular. A hiperplasia medular adrenal difusa ou nodular precede e acompanha o desenvolvimento do feocromocitoma e nao e detectada por "screening" bioquimico de dosagem de catecolaminas na urina de 24 horas.
Manifestacao Clinica:
A triade clinica classica inclui: cefaleia, taquicardia e diaforese, existindo um grande numero de sintomas nao especificos relacionados com a liberacao de catecolaminas, variando em frequencia e intensidade. Entre 2% e 15% dos pacientes com feocromocitoma sao normotensos. Hipotensao ortostatica , presente em 40% dos casos, e decorrente da reducao do volume plasmatico e dos reflexos posturais. Os pacientes que devem ser avaliados para presenca de feocromocitoma sao: jovens com crises de hipertensao; com hipertensao e inicio ou piora de diabetes mellitus; e que apresentam crises hipertensivas apos anestesia, manipulacao cirurgica ou medicacao; familiares de pacientes com feocromocitoma familiar ou com NEM. A hipertensao pode ser sustentada em 50% das vezes, ou paroxistica. Os niveis plasmaticos elevados de norepinefrina ( ? 10 vezes o normal ) sao relacionados a hipertensao sustentada e niveis elevados de epinefrina (? 5 vezes o normal) tem associacao com paroxismos. A resistencia insulinica, com hiperglicemia e mediada por dessensibilizacao b adrenergica Diagnostico Diferencial Os principais sao: hipertensao associada a ansiedade, estado tensional, sindrome do panico, enxaqueca severa, hipertireoidismo, menopausa e uso de medicacoes ( anfetamina, fenilefrina, isoproterenol, cocaina, efedrina, pseudoefedrina, auto-ingestao de agentes pressores).
Diagnostico:
"Screening"
A dosagem bioquimica de catecolaminas plasmaticas e de metanefrinas, normetanefrinas e do acido vanil mandelico na urina de 24 horas sao usados para evidenciar a hiperssecrecao de epinefrina e norepinefrina. Esses valores tem maior sensibilidade quando dosados por cromatografia ou radioimunoensaio. Nao ha metodo bioquimico isolado ou produto dosado do feocromocitoma com 100% de diagnostico na deteccao do tumor, apesar das catecolaminas plasmaticas acima de 2.000 pg./ml, praticamente fecharem o diagnostico.
Teste de supressao com clonidina:
A clonidina e um a1 agonista de acao central, que inibe a liberacao de catecolamina neuralmente mediada, mas sem influencia na liberacao autonomica e periferica de catecolaminas, distinguindo o feocromocitoma das elevacoes de catecolaminas provocadas por estresse. Este teste somente esta indicado para pacientes cujos resultados das dosagens bioquimicas iniciais nao foram suficientemente claras, com valores plasmaticos de norepinefrina entre 500 e 2.000 pg./ml. Os valores normais deste teste sao: nivel plasmatico minimo de norepinefrina de 500 pg./ ml ou menos ( o mais sensivel, com 97% de sensibilidade); ou diminuicao maior que 50% do nivel de norepinefrina ; o nivel minimo plasmatico de catecolaminas totais ? 500 pg./ml ( o mais especifico, com 96% de especificidade), e a concentracao plasmatica total de catecolaminas ? 500 pg./ml ( o de maior acuracia = 92%).
Teste de estimulacao com glucagon ou metoclopramida:
É umteste de alto risco, exigindo monitorizacao adequada, de aplicacao extremamente limitada, somente para pacientes com forte suspeita de feocromocitoma e com repetidas dosagens bioquimicas revelando catecolaminas pouco elevadas, nao o suficiente para o diagnostico, e com pressao arterial nao elevada no momento do teste.
Localizacao:
A localizacao do feocromocitoma e feita com a utilizacao dos seguintes procedimentos radiologicos: tomografia computadorizada: com 85% a 95% de acuracia na localizacao de massas adrenais de ate 1 cm, nao possibilitando a diferenciacao entre feocromocitoma e metastases; ressonancia nuclear magnetica: que possui a capacidade de diferenciar feocromocitoma de adenoma ou carcinoma; mapeamento adrenal com I131 meta-iodobenzilguanidina (MIBG), de estrutura molecular semelhante a norepinefrina e que se concentra nas vesiculas de estocagem de catecolaminas, possui 88% de sensibilidade, 100% de especificidade e 94% de acuracia na localizacao do feocromocitoma de ate 0,2 g de peso, de localizacao adrenal ou extra adrenal.
Terapeutica e Tratamento:
O tratamento definitivo ressume-se na resseccao cirurgica do tumor, com indices de morbidade e mortalidade de 40% e 2%, respectivamente. A abordagem pode ser por lombotomia ( menor morbidade porem sem possibilidade de exploracao de adrenal contralateral), por laparotomia transversa ( indicado nos casos de tumores bilaterais ou em feocromocitoma familiar para exploracao intra operatoria do lado contralateral, ou em casos de suspeita de tumor extra adrenal) ou por video cirurgia - laparoscopia ou retroperitoneoscopia. Os passos cirurgicos devem se basear na minima manipulacao tumoral para evitar tempestades adrenergicas, ligadura precoce da veia adrenal, e exploracao de todo local provido de tecido cromafin, quando o tipo de abordagem assim permitir. A adrenalectomia profilatica contralateral ao tumor, nao deve ser realizada porque apenas 1/3 dos pacientes com feocromocitoma familiar unilateral desenvolvem tumor na adrenal contralateral.
O preparo pre-operatorio deve ser realizado o mais precoce possivel, com o uso de bloqueadores a-adrenergicos, que causam expansao volemica se iniciados 2 a 3 semanas antes da cirurgia, podendo ser utilizados a fenoxibenzamina ( de acao mais prolongada)ou o prazosin ( com acao de 4 a 6 horas, tendo menor incidencia de hipotensao no pos operatorio). Os bloqueadores do canal de calcio tambem propiciam um bom controle pressorico pre e intra operatorio, porem levam a hipotensao ortostatica no pos operatorio. Os b-bloqueadores sao contra indicados se o controle pressorico com os a-bloqueadores for conseguido, e so serao utilizados caso ocorra taquicardia (frequencia > 120 bpm) ou taquiarritmia, angina pectoris, ou nos tumores secretores de epinefrina, predominantemente.
O controle intra operatorio da pressao arterial e feito com a administracao de mesilato de fentolamina endovenoso ( de acao mais duradoura, porem pode levar a taquicardia), ou nitroprussiato de sodio ou nitroglicerina. O controle da taquicardia intra operatorio e feito com esmolol (b-bloqueador de curta duracao). Deve-se evitar agentes anestesicos como: succinilcolina, atropina, escopolamina, curare, morfina, atracurio e trimetofano. Os cuidados pos operatorio incluem reposicao volemica de 3 a 4 vezes o normal, para se evitar hipotensao; controle glicemico devido hipoglicemia dada por elevacao subita dos niveis de insulina.
O seguimento dos pacientes deve ser realizado por: dosagem de metanefrinas urinarias e catecolaminas plasmaticas na primeira semana de pos operatorio e anualmente por pelo menos 5 anos; monitorizacao da pressao arterial mensal no primeiro ano, e semestral a partir de entao. Os resultados mostram 97% de cura dos casos com hipertensao paroxistica e persistencia da pressao arterial elevada em , 25% a 35% de todos os casos durante a evolucao. A recorrencia do tumor, benigna ou maligna, pode ocorrer ate o 40o ano pos operatorio, portanto os casos devem ser seguidos por toda a vida. A evidencia bioquimica do tumor precede as manifestacoes clinicas causados pelo aumento das catecolaminas. A sobrevida dos pacientes tratados e de 95% em 5 anos, diminuindo para 45% nos casos de tumor maligno
