LINFEDEMA

O linfedema define-se como o acúmulo de líquido altamente protéico nos espaços intersticiais, principalmente na gordura subcutânea, devido à falhas de transporte, por alterações da carga linfática, por deficiência de transporte ou por falha da proteólise extralinfática, geralmente ocorrente pela disrupção dos canais linfáticos. Em pacientes submetidas ao tratamento de câncer primário da mama, o linfedema é uma complicação preocupante, podendo variar de um leve aumento mensurável do braço até uma extremidade superior grotescamente aumentada, pesada e incapacitada. A incidência descrita era altamente variável, dependendo dos critérios empregados. A medição da circunferência do braço é o método mais comumente usado, mas a medição do volume do braço é o mais exato. Apesar da variação, 40% é uma média conservadora, mas com o advento dos procedimentos cirúrgicos mais conservadores, a incidência diminuiu sendo o linfedema encontrado em 15,4% das pacientes após mastectomia radical modificada e em apenas 2 a 3% após remoção local do câncer mais dissecção axilar e após excisão local mais radioterapia. Sua fisiopatologia manifesta-se em decorrência de obstrução linfática, são ativados mecanismos compensatórios, a fim de evitar a instalação do edema, sendo eles: circulação colateral por dilatação dos coletores remanescentes; dilatação dos canais pré-linfáticos, conduzindo a linfa para regiões íntegras; neo-anastomoses linfo-linfáticas ou linfo-venosas; aumento da capacidade de transporte por incremento do trabalho dos linfangions; e estímulo do mecanismo celular, produzindo, na região edemaciada, um aumento da pinocitose e um acúmulo de macrófagos que atuam na proteólise extralinfática. A instalação de edema ocorre então por aumento do fluxo linfático, que supera a capacidade de transporte ou reduz a mesma a níveis inferiores aos de carga e fluxo linfático. Era aceito, inicialmente, que a patogenia do linfedema após o tratamento para câncer de mama era decorrente da destruição do sistema linfático causada por cirurgia e/ou radioterapia. A linfocintilografia demonstrou que durante a fase de latência (após o tratamento e antes do linfedema) ocorre uma dilatação dos principais coletores linfáticos do braço com manutenção do contraste no lado operado da axila. Normalmente, a linfa do sistema superficial drena para o sistema linfático profundo pelas conexões que podem ser visualizadas, havendo muitas vias coletoras e fluxo retrógrado de vasos profundos para os superficiais indicando uma insuficiência valvular. Em geral, para produzir um linfedema é necessário muito mais do que uma destruição tecidual. Isto sugere que fatores adicionais à obstrução linfática são necessários para a ocorrência do linfedema; em resumo, a fisiopatologia do linfedema não consiste somente em uma simples obstrução linfática, mas em um emaranhado de eventos complexos que levam ao seu desencadeamento. O linfedema da extremidade superior usualmente pode ser dividido e classificado como primário ou secundário, dependendo de ser congênito ou adquirido respectivamente. O linfedema primário é definido como uma anormalidade ou doença primária dos elementos condutores de linfa ou dos linfonodos, resultando em uma completa incapacidade de desenvolvimento dos vasos linfáticos (agnesia) ou com vasos linfáticos pouco desenvolvidos (aplasia). O linfedema secundário resulta das mesmas situações que conduzem às varicosidades secundárias; estes incluem: a remoção e destruição cirúrgicas extensas de canais linfáticos, fibrose, obstrução venosa, irradiação da axila, infecção e substituição neoplásica. As alterações morfológicas do linfedema consistem em dilatação dos linfáticos até os pontos de obstrução, acompanhada de aumentos do líquido intersticial. A persistência do edema resulta em aumento do tecido fibroso intersticial subcutâneo com conseqüente aumento da parte afetada, acentuada enduração, aspecto de “casca de laranja” da pele e úlceras cutâneas. O linfedema pode ocorrerem qualquer área do membro superior. Os sinais e sintomas do linfedema incluem: sensação de peso ou tensão no membro; dor aguda; alteração de sensibilidade; dor nas articulações; aumento da temperatura local com ausência de sinais flogísticos; extravasamento de líquido linfático (linfocistos); sinal de Steimer positivo (prega cutânea); edema em dorso de mão; papilomatoses dermatológicas; e alterações cutâneas como eczemas, micoses, queratosis, entre outras. O diagnóstico de linfedema pode ser obtido na anamnese e/ou no exame físico, através de critérios subjetivos, questionário, entrevistas, tamanho, peso, atividade funcional e aparência; e critérios objetivos que são baseados na perimetria. Na tonometria, outro método de avaliação do edema, utiliza-se um aparelho que mede o tônus do membro edemaciado, comparando-o ao próprio, em avaliações posteriores ou ao membro contralateral. A ampla variação na incidência descrita de linfedema é, em grande parte, o resultado da ausência de critérios diagnósticos uniformes.