Deficiência Familiar de Glicocorticóide - Síndrome de Tríplice A

Deficiência Familiar de Glicocorticóide

A deficiência familiar de glicocorticóide (DFG) (OMIM 202200) é uma doença autossômica rara decorrente da resistência à ação do ACTH, descrita pela primeira vez por Shepard em 1959 (41). As manifestações clínicas da DFG são decorrentes da deficiência de glicocorticóide, incluindo hipoglicemia e icterícia no período neonatal, desenvolvimento deficiente, infecções de repetição e hiperpigmentação cutânea, em decorrência das concentrações plasmáticas elevadas de ACTH (48). Na DFG, o sistema renina-angiotensina-aldosterona está preservado, não havendo, portanto, quadro de perda de sal ou alteração hidroeletrolítica, contrastando com as outras causas de doença de Addison. As manifestações clínicas geralmente ocorrem a partir do primeiro ano de vida, porém, alguns pacientes tornam-se sintomáticos durante a infância. A presença de estatura elevada tem sido relatada em alguns pacientes com DFG (42,43); contudo, a fisiopatologia do excesso de crescimento nesta doença não está estabelecida, estando o eixo GH-IGF1 preservado nos casos estudados. Interessante notar que, com o tratamento com glicocorticóides, há redução do crescimento excessivo; contudo, não podemos afastar a possibilidade dos efeitos do glicocorticóide na desaceleração da velocidade de crescimento nesta doença (43). Adicionalmente, os pacientes com DFG apresentam avanço da idade óssea, podendo ocorrer dissociação da maturação entre carpos, rádio e ulna. Outra alteração observada na DFG é a ausência do desenvolvimento da adrenarca, processo fisiológico de maturação da glândula adrenal que ocorre durante a infância (44). Concentrações reduzidas de SDHEA e androstenediona foram observadas em pacientes com DFG quando comparadas aos controles, indicando papel do ACTH, também, na regulação da adrenarca.

O diagnóstico da DFG é realizado pela concentração plasmática reduzida de cortisol e alta de ACTH, e resposta ausente do cortisol ao teste de estímulo com ACTH [1-24]. Apesar da história clínica e exame físico poderem discriminar as outras causas de IAP, as determinações de 17-hidroxiprogesterona e ácidos graxos de cadeia muito longa são úteis para exclusão da deficiência da 21-hidroxilase e ALD.

Na DFG, a ausência de resposta adrenal ao estímulo com ACTH sugere a possibilidade de defeito no receptor de ACTH ou, alternativamente, na sinalização intracelular em resposta ao estímulo com o agonista. O receptor do ACTH é um receptor de membrana acoplado à proteína G, fazendo parte da família de receptores da melanocortina (45-47). A clonagem do receptor de ACTH humano, no início da década de 90 (45), possibilitou o estudo molecular deste gene em paciente com DFG, que demonstrou, pela primeira vez, a presença de mutaçãomissense homozigótica do gene do receptor do ACTH em segregação com esta doença (48). Posteriormente, outras mutações missense, nonsense e frameshift foram descritas, estando estas mutações localizadas em diferentes domínios do receptor (49-54). A mutação do gene do receptor do ACTH mais freqüentemente descrita na DFG é a substituição do aminoácido serina por isoleucina no códon 74 (S74I), que pode estar presente em homozigose ou em heterozigose com outras mutações (42). Estudo funcional desta mutação, bem como de outras mutações que ocorrem naturalmente na DFG, evidenciou menor capacidade ligação e menor resposta do AMP cíclico em resposta ao estímulo com ACTH em células eucarióticas expressando as diferentes variantes do receptor do ACTH (51,52,55).

Cerca de 40% dos pacientes com DFG não apresenta nenhuma mutação na região codificadora do gene do receptor do ACTH (42). O estudo de análise de linkage em famílias com DFG sem mutação do receptor do ACTH excluiu o locus 18p11.2, onde está localizado o gene do receptor do ACTH, evidenciando a heterogeneidade genética desta doença (56). O fenótipo clínico não permite distinção entre pacientes com DFG com ou sem mutação do receptor do ACTH, exceto a estatura, que no primeiro grupo de pacientes encontra-se em média 2DP acima da faixa controle (42).

Síndrome de Tríplice A

A síndrome de tríplice A (OMIM 231550) é uma doença autossômica recessiva e caracteriza-se pela presença de acalasia da cardia, alácrima e IAP, que em alguns pacientes inclui a deficiência de mineralocorticóides além da de glicocorticóides (57). Outras manifestações podem estar associadas, como neuropatia autonômica e periférica, ataxia, retardo mental, hiperceratose palmoplantar, periodontite, dismorfismo facial e baixa estatura (57). Estudos de análise de linkage revelaram que a síndrome de tríplice A estaria mapeada na região 12q13 (58,59). Recentemente, a clonagem do gene da síndrome de tríplice A (AAAS) conduziu à demonstração de que mutações deste gene constituem a base molecular da doença (60-62). Este gene codifica a proteína ALADIN (alacrima-achalasia-adrenal insufficiency-neurological disorder), que se expressa em tecidos neuroendócrinos e estruturas cerebrais e gastrointestinais cujas funções não estão ainda estabelecidas (60,61).

O tratamento nos pacientes com síndrome de resistência ao ACTH deve ser realizado com glicocorticóides nos pacientes com DFG e, quando necessário, também com mineralocorticóides na síndrome de tríplice A. As demais manifestações presentes na síndrome de tríplice A podem ser tratadas sintomaticamente (lágrima artificial) ou com cirurgia (dilatação esofágica, cardiomiotomia).

Hipoplasia Adrenal Congênita

A hipoplasia adrenal congênita (HipoAC) (OMIM 300200) é uma doença rara em que ocorre alteração no desenvolvimento da glândula adrenal, resultando em IAP, com manifestações clínicas que podem ocorrer nos primeiros meses de vida, durante a infância (63) ou mais tardiamente na vida adulta (64). Ainda, a IAP pode ser compensada, isto é, sem manifestações clínicas, com a secreção de cortisol mantida às custas de concentrações plasmáticas elevadas de ACTH (65). A HipoAC pode apresentar-se com padrão de herança ligada ao X (63) ou autossômica recessiva (66). As manifestações de IAP na infância caracterizam-se pela presença de hipoglicemia neonatal, hiponatremia e hipercalemia, causadas pelas concentrações extremamente baixas de cortisol e aldosterona. As concentrações de andrógenos também são baixas e há falência de resposta dos esteróides adrenais ao teste do ACTH exógeno. Associam-se deficiência pôndero-estatural, vômitos, distúrbios na alimentação, hiperpigmentação cutânea, cianose neonatal, apnéia e convulsões. Hipogonadismo hipogonadotrófico é uma característica desta doença e, geralmente, torna-se aparente durante a adolescência com puberdade atrasada (67). No sexo feminino foram observadas puberdade atrasada e hipogonadismo hipogonadotrófico associados à mutação em homozigose do gene do DAX1 (68).

A dosagem de testosterona sérica e o teste de estimulação com GnRH são indicados mesmo nos pacientes com HipoAC e testículos tópicos, pois a ausência de criptorquidia não exclui a presença de hipogonadismo hipogonadotrófico. A HipoAC ligada ao X pode estar associada à perda auditiva para alta freqüência e outras anormalidades neurológicas como distrofia muscular de Duchenne (DMD) e deficiência de glicerol-quinase (DGQ), constituindo a síndrome de deleção de genes contíguos (69).

Estudando-se vários pacientes com deleção da região Xp21, o locus para HAC foi mapeado próximo ao locus da DMD (70). Esta região engloba os loci HAC, DMD e DGQ, na ordem HAC-DGQ-DMD-centrômero. Nesta região está localizado também o gene DSS (dosage sensitive sex reversal) (71,72). Em 1994, o gene humano DAX1 (DSS, AHC critical region on the X chromosome, gene1) foi clonado, possibilitando a identificação de mutações neste gene em pacientes com HipoAC (73,74).

O gene DAX-1, também chamado gene NROB1, codifica um receptor nuclear órfão, pois seu ligante ainda não foi identificado. Este receptor apresenta um domínio de ligação ao DNA porém, sem os dedos de zinco, que caracterizam a superfamília de receptores nucleares. DAX-1 apresenta efeito supressivo sobre a transcrição gênica mediada pelo receptor do ácido retinóico e inibe os efeitos de transcrição gênica induzidos pelo SF-1 e pela proteína StAR (steroidogenic acute regulatory), suprimindo a esteroidogênese (75). A expressão do mRNA do DAX-1 é encontrada em tecidos esteroidogênicos (testículos, ovários e adrenal) e no núcleo ventromedial hipotalâmico e na hipófise (76,77). Indivíduos XY com duplicações do locus DSS apresentam sexo reverso e desenvolvem-se como do sexo feminino (71). Mutações do gene DAX-1 (nonsense, missense, frameshift e deleções) são encontradas em pacientes com HipoAC e hipogonadismo hipogonadotrófico.

As mutações do gene do DAX1, observadas em pacientes com HipoAC foram descritas na região carboxi-terminal da proteína e a maioria resulta na síntese em uma proteína truncada (78). Recentemente, observou-se que as mutações do DAX-1 resultam na localização citoplasmática da proteína mutante, e não no núcleo, apesar de não haver alteração na região do sinal de localização nuclear (NLS), localizada na região amino-terminal (79). Esta localização no citoplasma justifica, portanto, a perda da atividade de supressão da transcrição gênica nas mutações do DAX-1. Não foi observada correlação entre o genótipo e o fenótipo da doença (63,74). Adicionalmente, existem pacientes com HipoAC ligada ao X, nos quais não foram encontradas mutações no gene DAX-1, sugerindo heterogeneidade genética da doença e existência de outros fatores envolvidos no desenvolvimento cortical da adrenal (80). Associação de HipoAC, hipogonadismo hipogonadotrófico e displasia metafisária foi descrita, constituindo uma nova síndrome, cuja base molecular ainda não está estabelecida, uma vez que a análise molecular do DAX-1 revelou-se normal (81). O locus gênico para a forma autossômica recessiva de HipoAC também permanece desconhecido.

Pacientes com HipoAC devem ser tratados com reposição de glicocorticóide, fludrocortisona (0,1-0,4mg/dia) e suplementação de sal nos primeiros anos de vida (1-2g/dia).

Insuficiência Adrenal Primária e Sexo Reverso XY

A ocorrência de IAP em um paciente com sexo reverso XY foi relatada pela primeira vez por Achermann e cols, em 1999 (82). A paciente apresentava fenótipo feminino e manifestações de IAP desde as primeiras semanas de vida. Seu cariótipo era XY, sendo observada presença de estruturas Müllerianas à laparotomia, com gônadas em fita e túbulos pouco diferenciados e ausência de resposta da testosterona à estimulação com gonadotrofina coriônica. Estudo de análise de mutação desta paciente revelou a presença da mutação G35E em heterozigose na região de domínio de ligação ao DNA do gene do fator esteroidogênico 1 (SF-1). Este fator constitui um receptor nuclear órfão que regula a transcrição de vários genes envolvidos na reprodução, esteroidogênese e diferenciação sexual masculina como DAX1, hormônio anti-Mülleriano, CYP11A, StAR, enzimas envolvidas na esteroidogênese e aromatase (83). Camundongos com knockout do gene do SF-1 apresentam ausência completa da glândula adrenal e das gônadas e genitália externa feminina independente do sexo genético e agenesia do núcleo ventromedial hipotalâmico, confirmando o papel do SF-1 no desenvolvimento dessas estruturas (84-86). Estudo funcional revelou diminuição da ligação e da atividade de transativação do SF-1 mutante G35E (87). O SF-1, ao contrário dos outros receptores nucleares, liga-se à região promotora dos genes alvos como um monômero, não se observando efeito dominante negativo da proteína mutante (87). A mutação do SF-1 em heterozigose (R255L) foi descrita também em uma paciente com sexo genético feminino com IAP, porém sem alteração da maturação do ovário, sugerindo que o SF-1 não seja necessário para o desenvolvimento da gônada feminina (88). Recentemente, foi descrito um padrão de herança autossômica recessiva em um paciente XY com IAP grave desde a vida neonatal e sexo reverso, portador da mutação homozigótica R92Q do gene do SF-1 (89). O estudo desta família demonstrou que os indivíduos heterozigotos para a mutação R92Q não apresentavam qualquer alteração clínica, revelando a importância da dose do gene e função residual do SF-1 como determinante do fenótipo clínico.

Síndromes de Resistência ao ACTH

Síndromes de Resistência ao ACTH

As síndromes de resistência ao ACTH são raras e caracterizadas por insensibilidade adrenal ao estímulo do ACTH, na presença de desenvolvimento normal da glândula. A evidência do desenvolvimento preservado da glândula é observada pela secreção apropriada de mineralocorticóide, sob estímulo do sistema renina-angiotensina, que geralmente é observada nestas síndromes. A deficiência familiar de glicocorticóide e a síndrome de Allgrove ou síndrome de tríplice A fazem parte das síndromes de resistência ao ACTH.

Adrenoleucodistrofia e Adrenoneuromielopatia

Adrenoleucodistrofia e Adrenoneuromielopatia

A adrenoleucodistrofia (ALD) foi inicialmente descrita na década de 60 como doença de Addison com herança ligada ao X, associada a esclerose cerebral. De acordo com a idade de aparecimento e fenótipo clínico a ALD pode ser classificada em quatro diferentes formas (24): ALD da criança cujo quadro neurológico se manifesta antes dos 10 anos de idade, evolui progressiva e rapidamente para o estado vegetativo, tendo evolução fatal em tempo variável; ALD do adolescente manifesta-se entre 10 e 21 anos de idade com quadro neurológico de evolução mais lenta; adrenomieloneuropatia caracterizada pelo seu início na vida adulta acometendo principalmente a medula espinhal e nervos periféricos; e ALD do adulto que pode ocorrer em 20% de pacientes heterozigotos do sexo feminino, manifestando-se com ataxia e doença medular progressiva. Alguns pacientes podem apresentar insuficiência adrenal ou doença neurológica isoladamente.

O quadro clínico da ALD caracteriza-se pela doença neurológica progressiva, com paraplegia espástica, neuropatia periférica, ataxia, dificuldade na fala, cegueira, perda da audição. Adicionalmente, associa-se com IAP, com hiperpigmentação da pele e mucosas e hipogonadismo hipergonadotrófico. O estudo patológico da adrenal, testículos e do sistema nervoso é caracterizado pelo acúmulo de lipídios.

A alteração metabólica da ALD caracteriza-se pelas concentrações elevadas de ácidos graxos de cadeia muito longa (AGCML) no plasma e nos tecidos devido à redução da atividade da acil-CoA sintetase de cadeia muito longa peroxissomal (acyl-CoA synthetase peroxymal very long chain - VLCS) cuja atividade envolve a participação da proteína da ALD (25-27). A possibilidade de ALD deve ser suspeitada em meninos com doença de Addison mesmo na ausência de demência ou distúrbio neurológico progressivo (28). O diagnóstico é confirmado pelas altas concentrações plasmáticas de AGCML, principalmente os ácidos tetracosanóico (C24:0) e hexacosanóico (C26:0) e por alterações radiológicas típicas com grandes áreas simétricas de desmielinização parieto-occipital (24). A imunodetecção da proteína ALD por imunofluorescência indireta em fibroblastos ou leucócitos pode ser útil para identificação de pacientes heterozigotas, parentes de pacientes com ALD, especialmente nas famílias em que o defeito molecular não pode ser caracterizado (29,30).

O estudo de famílias com ALD sugeriu, inicialmente, herança recessiva ligada ao X e, posteriormente, foi demonstrada a ligação genética do gene da ALD com glicose-6-fosfato desidrogenase, gene previamente mapeado no cromossomo Xq28. A localização do gene da ALD foi então confirmada na região Xq28, pela análise de linkage, utilizando-se sondas específicas para este segmento (31). Este segmento de DNA contém, também, genes para hemofilia, distrofia muscular de Emery Dreyfus e para visão da cor verde-vermelha, justificando o achado clínico comum de alterações na visão de cores em pacientes com ALD (32,33). O gene da ALD codifica uma proteína de membrana que guarda homologia com a superfamília de proteínas transportadoras transmembrana (ATP binding cassette - ABC transmembrane transporter) (34). Mutações nonsense, missense e frameshift do gene da ALD têm sido descritas como causa de ALD. As mutações estão localizadas principalmente nos 3º e 4º domínios de transmembrana e no domínio de ligação ao ATP (35,36). O estudo molecular do gene ALD permite a definição diagnóstica nos casos em que a determinação AGCML no plasma é limítrofe ou normal, como ocorre em 0,1% dos pacientes com a doença e 15% das mulheres portadoras obrigatórias (37). Até o momento foram descritas cerca de 450 mutações do gene ALD associadas a adrenoleucodistrofia e aparentemente não há correlação genótipo-fenótipo nos casos estudados (38,39).

O seguimento do paciente com ALD requer o tratamento sintomático das manifestações neurológicas. A avaliação da reserva adrenal, com dosagem plasmática de ACTH e com teste de estímulo com ACTH para dosagem de cortisol, deve ser realizada periodicamente para detecção e tratamento precoce da IAP com glico e mineralocorticóide. A presença de manifestações de hipogonadismo deve ser tratada pela reposição com andrógenos. Transplante de medula óssea tem sido utilizado em pacientes com ALD evidenciando efeito benéfico com estabilização do quadro neurológico, quando realizado numa fase inicial da doença (40). O tratamento dietético com restrição da ingestão de AGCML parece não impedir a degeneração neurológica progressiva, não obstante a redução de AGCML plasmáticos.

Síndrome Poliglandular Autoimune Tipo 2

Síndrome Poliglandular Autoimune Tipo 2

A síndrome poliglandular autoimune tipo 2 (APS-2) é definida pela associação de doença de Addison autoimune (100%) e doença da tireóide autoimune (69-82%) e/ou diabetes mellitus tipo 1 (30-52%) (5). Outras manifestações podem estar associadas, como hipogonadismo hipergonadotrófico, anemia perniciosa, hepatite crônica ativa, doença celíaca, vitiligo e alopecia (21). A APS-2 ocorre principalmente no sexo feminino com maior incidência entre 35 e 40 anos, sendo rara na criança.

Os anticorpos ACA ou anti-21-hidroxilase estão presentes em 100% dos pacientes, no início do quadro de IAP e os anticorpos ICA (anticorpo anti-ilhota), anti-GAD (decarboxilase do ácido glutâmico), ou IA2 (anticorpo anti segundo autoantígeno de ilhota) são freqüentemente positivos nos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (5).

A base genética da APS-2 não está bem definida. Acredita-se que esta síndrome tenha uma herança complexa, não sendo, portanto, de causa monogênica (22). Vários alelos do sistema HLA (human leucocyte antigen) estão associados com a APS-2, cuja herança sugerida é autossômica dominante com penetrância incompleta (5). A doença de Addison autoimune está associada com os haplótipos DR3-DQ2 e DR4-DQ8, principalmente quando estão em heterozigose DR3-DQ2/DR4-DQ8 (23). Polimorfismos do antígeno citotóxico 4 de linfócito T (CTLA-4) também parecem conferir suscetibilidade à doença de Addison autoimune em algumas populações estudadas (21).

Síndrome Poliglandular Autoimune tipo 1 (APS-1)

A síndrome poliglandular autoimune tipo 1 (APS-1) (OMIM 240300), também chamada de síndrome com poliendocrinopatia autoimune-candidíase-distrofia ectodérmica (APECED), é uma doença autossômica recessiva rara, com destruição de tecido endócrino imuno-mediada (2,3). O diagnóstico é firmado na presença de pelo menos duas das seguintes manifestações maiores: candidíase, hipoparatireoidismo e IAP. Outras manifestações clínicas podem estar presentes, incluindo hipogonadismo hipergonadotrófico, hepatite crônica ativa, gastrite atrófica, má absorção e doença autoimune da tireóide.

Candidíase é a primeira manifestação na maioria dos pacientes, sendo seguida de hipoparatireoidismo e posteriormente de doença de Addison (2,3). A primeira manifestação da doença ocorre durante a infância, e o aparecimento das outras manifestações maiores ocorre até os 20 anos de idade. O acometimento de outros órgãos pode ocorrer até a quinta década. A candidíase mucocutânea ocorre em 73 a 100% dos pacientes com APS-1, podendo aparecer nos primeiros meses de vida até a quarta década de vida e pode acometer unhas, derme, mucosa oral e esôfago, e em alguns casos pode evoluir com estenose esofágica (3).

Hipoparatireoidismo é o componente endócrino mais freqüente na APS-1, ocorrendo em 80 a 90% dos pacientes, com apresentação a partir dos dois anos de idade até a quarta década de vida (3,4). A adrenalite autoimune, levando à IAP, é observada em 60 a 100% dos pacientes com APS-1. Os autoanticorpos envolvidos no desenvolvimento de adrenalite autoimune são os anticorpos anti-córtex adrenal (ACA), cujo autoantígeno principal é a 21-hidroxilase, e os anticorpos contra outras células produtoras de esteróides (StCA), tais como células de Leydig, células da teça e sinciotrofoblastos (5). A detecção de ACA varia com a duração da doença de Addison, estando presente em 100% dos pacientes no diagnóstico, com redução para 78% após 8 anos de doença (6). A prevalência de StCA entre os pacientes com APS-1 e doença de Addison tem sido relatada entre 60 a 80%, sendo considerada marcador sorológico de hipogonadismo hipergonadotrófico nesses pacientes (5).

A APS1 é uma doença autoimune monogênica rara, porém a sua ocorrência é relativamente comum em algumas populações como na Finlândia (1:25000), judeus iranianos (1:9000) e Itália (1:14400) (7-9). O estudo de linkagede 14 famílias da Finlândia com APS-1 conduziu à localização do gene APS-1 no cromossomo 21 (21q22.3) (7). Este achado foi, posteriormente, confirmado para outras populações (10,11). Subseqüentemente, o gene AIRE (autoimmune regulator) foi identificado nesta região, possibilitando a identificação de mutações neste gene em segregação com a APS1 (12,13). Este gene consiste de 14 exons, e codifica uma proteína de 545 aminoácidos, sendo expressa no timo, linfonodo, baço e células mononucleares do sangue periférico (12-15). No timo a proteína AIRE está expressa principalmente nas células epiteliais da medula, estando presente no núcleo bem como em filamentos do citoesqueleto (14,16). A proteína AIRE não é expressa nos tecidos envolvidos pela destruição autoimune. Esta proteína apresenta em sua estrutura vários domínios como a presença de dois anéis de zinco, que indicam o seu papel como fator de transcrição gênica (12,17,18). Acredita-se que a proteína AIRE esteja envolvida na tolerância imune. Até o momento, mais de 40 diferentes mutações do gene AIRE, presentes ao longo da região codificadora, foram descritas em diferentes estudos (4). Algumas dessas mutações ocorrem mais comumente, como as mutações R257X, Y85C, W78R, R139X e C322fs372, predominando em algumas populações definidas, sugerindo um efeito fundador (4,19). Não se observou correlação genótipo e o fenótipo da APS-1, sugerindo que outros fatores devem influir na apresentação e progressão da doença (20). Adicionalmente, cerca de 6% dos pacientes com diagnóstico definido de APS-1 não apresentam mutações do gene AIRE, indicando que outros fatores podem estar envolvidos na patogênese desta doença (4).

Síndromes de Deficiência Poliglandular

As síndromes de deficiência poliglandular são distúrbios nos quais várias glândulas endócrinas tornam-se hipoativas e produzem quantidades de hormônios inferiores às normais. Os indivíduos com síndrome de deficiência poliglandular apresentam uma predisposição genética para este distúrbio. Freqüentemente, a atividade de uma glândula endócrina é suprimida por uma reação auto-imune que causa inflamação e destrói a glândula parcial ou totalmente. Entretanto, a atividade de uma glândula endócrina também pode ser suprimida por alguma infecção, por um suprimento sangüíneo inadequado à glândula ou por um tumor. Freqüentemente, após uma glândula ser lesada, outras também o são, fazendo com que muitas glândulas reduzam ou interrompam o seu funcionamento (falência múltipla das glândulas endócrinas).

Sintomas

Os sintomas da deficiência poliglandular dependem de quais glândulas endócrinas apresentam um funcionamento inadequado. Por exemplo, quando uma tireóide hipoativa produz quantidades insuficientes de hormônios tireoidianos, o indivíduo apresenta hipotireoidismo; quando as adrenais produzem quantidades insuficientes de hormônios corticosteróides, o indivíduo apresenta a doença de Addison. As síndromes de deficiência poliglandular são classificadas em três tipos, de acordo com o período de manifestação dos sintomas, isto é, na infância ou na vida adulta, e de acordo com as glândulas endócrinas envolvidas. Normalmente, a síndrome de deficiência poliglandular tipo 1 ocorre na infância. O hipoparatireoidismo (hipoatividade das paratireóides) é o achado mais comum. A seguir, as alterações mais comumente observadas são a doença de Addison (hipoatividade adrenal) e a candidíase mucocutânea crônica (infecções fúngicas crônicas).

É provável que as infecções fúngicas ocorram porque os indivíduos com essa síndrome apresentam uma resposta inadequada aos fungos comuns e não reagem normalmente no combate às infecções. Raramente, a menor produção de insulina pelo pâncreas causa o diabetes. Além disso, os indivíduos com a síndrome de deficiência poliglandular tipo 1 freqüentemente apresentam hepatite, cálculos biliares, dificuldade de absorção dos alimentos e calvície precoce. Geralmente, a síndrome de deficiência poliglandular tipo 2 ocorre em adultos, comumente em torno dos 30 anos de idade. As adrenais sempre são hipoativas e a tireóide também é freqüentemente hipoativa. No entanto, alguns indivíduos apresentam uma tireóide hiperativa (hipertireoidismo).

A hipoatividade pancreática acarreta a produção de quantidades insuficientes de insulina e, conseqüentemente, o diabetes. Nem o hipopa-ratireoidismo e nem as infecções fúngicas fazem parte da síndrome tipo 2. A síndrome da deficiência poliglandular do tipo 3 ocorre em adultos e pode ser considerada um estágio preliminar da síndrome tipo 2. Os indivíduos que apresentam pelo menos dois dos seguintes sintomas - hipoatividade da tireóide, diabetes, anemia perniciosa, vitiligo (perda da pigmentação cutânea) e alopécia (perda de cabelo) – mas não apresentam distúrbios adrenais são classificados como portadores da síndrome tipo 3. Quando ocorre insuficiência adrenal, a síndrome é então classificada como tipo 2.

Diagnóstico

São utilizados exames de sangue para mensurar a produção de hormônios pelas glândulas afetadas. Como uma glândula endócrina afetada pode estar acentuadamente menos ativa que as outras, é possível que o médico não detecte o distúrbio das demais glândulas até que ocorram os sintomas devidos aos déficits das mesmas. Quando exames adicionais revelam que várias glândulas estão hipoativas, o diagnóstico da síndrome de deficiência poliglandular é confirmado.

Tratamento

Embora as síndromes de deficiência poliglandular não tenham cura, o médico pode prescrever uma terapia de reposição hormonal. Um indivíduo com hipoatividade da tireóide pode receber hormônios tireoidianos, um indivíduo com hipoatividade adrenal pode ser tratado com corticosteróides e aquele com diabetes pode ser tratado com insulina. Contudo, a terapia de reposição hormonal não consegue corrigir a infertilidade nem a maioria dos demais problemas causados pela hipoatividade das gônadas (glândulas sexuais).

SINDROME DE SPA

A velocidade do pensamento, que já se tornou comum na correria do dia-a-dia, pode provocar ansiedade e deteriorar a qualidade de vida. Isso pode acabar causando a síndrome. Os portadores desse problema lutam para conquistar algo, mas quando conseguem, logo perdem o prazer. Amam o desafio, mas não sabem desfrutar o pódio. Detestam a rotina, estão sempre em busca de novos estímulos para ter um pouco de satisfação. Contudo, não têm uma emoção contemplativa e estável, pois ela é continuamente torpedeada pela avalanche de pensamentos que produzem. Uma edição como a do jornal New York Times contém mais informações do que uma pessoa comum poderia incorporar. Precisaríamos de mil anos para receber o que se produz em um mês no mundo. Muitos escritores, jornalistas, profissionais liberais possuem a Spa. Raramente um executivo não a tem. Sintomas: Irritabilidade, insatisfação existencial, dificuldade de concentração, déficit de memória, fadiga excessiva, sono alterado, dificuldade de extrair prazer nos estímulos da rotina diária, sentimento de insuficiência. Causas: Excesso de estímulos do mundo moderno. A cada 10 anos, dobra o número de informações no mundo. A grande quantidade de informações, associada a preocupações sociais, busca compulsiva de necessidades que nem sempre são prioritárias e intensa atividade profissional. O que acontece: Uma característica básica da síndrome Spa é o cansaço físico exagerado e inexplicável. Por pensar excessivamente, os portadores dessa síndrome roubam energia do córtex cerebral, que é a camada mais evoluída do cérebro. A energia do córtex deveria ser utilizada nos órgãos do corpo, como musculatura. Assim, sentem uma fadiga impressionante. Como tratar: Para evitar ou tratar a Spa é preciso um novo estilo de vida. Torna-se necessário treinar a emoção para desacelerar os pensamentos e se tornar uma pessoa estável, feliz e tranqüila. Autor: psiquiatra Augusto Cury