ALTERAÇÕEs FISIOLÓGICAs DAs GLÂNDULAs SALIVAREs

Alterações na composição da saliva podem ocorrer em várias doenças , afetando o tecido glandular ou outros tecidos do organismo. Na mucoviscidose, por exemplo, ocorre um aumento da concentração de s ódio, cálcio, fosfato, uréia e ácido úrico. Uma diminuição de s ódio pode ocorrer na hipertens ão primária. Alterações protéicas são freqüentes da diabetes mellitus e na s índrome de Sjogren. Há, também, outras alterações fisiológicas causadas por drogas .
Sialoadenose - É uma doença não inflamatória do parênquima salivar, que se manifesta por alterações metabólicas e desordens na excreção funcional, manifestando-se por aumento doloroso, principalmente da parótida. Pode estar associada a desordens hormonais (diabetes mellitus ), metabólica (desnutrição protéica, desnutrição do alcoólatra e deficiências vitamínicas , como o beribéri e a pelagra) e neurogênicas (disfunção do sistema nervoso autônomo).
Sialolitíase - É uma das causas mais comuns de disfunção glandular. A glândula submandibular é a mais susceptível para a formação de cálculos , devido ao arranjo anatômico de seu ducto (ducto de Wharton), que é longo, tem curso irregular e apresenta uma papila muito menor que a luz. Além disso há o problema das características físico-químicas de sua secreção, que contém alta concentração de mucina, pH alcalino, alta porcentagem de matriz orgânica e de cálcio e fosfato, baixo nível de dióxido de carbono e alto conteúdo de fosfatase enzimática.
A queixa principal é a dor e o aumento da glândula durante ou após a alimentação, além de quadros infecciosos de repetição. Os cálculos podem ser identificados pela palpação bidigital, pelo Raio-X simples , ultra-som e pela sialografia, que também nos dá informação sobre toda a via de drenagem, determinando o melhor tipo de tratamento e o seu prognóstico. Cálculos localizados até 2cm da papila podem ser removidos pela via intra-oral, fazendo-se uma papilotomia ou abertura do ducto. Quando mais distais , ou quando existe alteração importante da via de drenagem, devemos optar pela exérese da glândula.
Xerostomia - É causada pela diminuição da quantidade de saliva na cavidade oral e é apenas um sintoma, causado pelo balanço negativo na produção. Pode ser provocada por diminuição de estímulo periférico ou aferente, pode desordens centrais , por desordens na inervação glandular, desordens na produção glandular, ou por aus ência de material para a produção ou por aus ência de ácinos , podendo também ser causada por restrição no transporte ou por aumento do consumo de saliva. É muito comum em pacientes com tumores da região da cabeça e pescoço tratados com radioterapia, sendo que uma irradiação de 1.000 cGy reduz a salivação a 50% do normal, e 6.000 - 7.000 cGy a reduzem 20%.
s índrome de Sjogren (sialoadenite mioepitelial ou auto-imune) - Acredita-se atualmente que esta s índrome seja resultado da destruição de glândulas exócrinas , por reação mediada por linfócitos , levando a uma diminuição ou aus ência de secreção glandular e ao secamento das mucosas , no caso a mucosa oral. A doença foi descrita em 1933 por Sjogren, sendo idêntica à doença descrita por Gougerot em 1925 e, do ponto de vista histopatologico, à s índrome descrita por von Mikulicz, em 1988.
Habitualmente apresenta a tríade cerato-conjuntivite seca, xerostomia e artrite reumatóide ou outra doença do tecido conectivo, como lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, polimiosite e periarterite nodosa. As glândulas salivares ficam aumentadas devido a inflamação crônica, sendo típico o aumento bilateral das parótidas . É mais comum em mulheres entre 50 e 60 anos . Pode ocorrer infecção secundária, simulando uma parotidite crônica recorrente.
O diagnóstico pode ser confirmado por uma biópsia glandular, do lábio inferior, da submandibular e até da parótida. Encontramos um aumento de s ódio, cloro, IgA, IgG, lactoferrina e albumina e uma diminuição de fosfato. Há aumento da IgA do tipo 11s e não do 7s , como na parotidite. Paciente com esta s índrome tem risco maior de desenvolverem tumores malignos , principalmente linfomas não-Hodgkin. Não há um tratamento específico para a s índrome de Sjogren. Trata-se com corticosteróides e drogas imunossupressoras , melhorando dessa forma a doença associada. O uso de saliva sintética melhora apenas o sintoma de boca seca, sendo muito recomendado.
Mucocele - É um abaulamento esférico, circunscrito à mucosa, principalmente do lábio inferior e do soalho da boca, podendo ser de extravasamento ou de retenção, causada normalmente por microtraumas , deve ser removida cirurgicamente.
Rânula - Aparece como um abaulamento do soalho da boca, lateralmente ao freio lingual, devido a um distúrbios disgenético do sistema ductal de uma glândula e posterior trauma ou processo inflamatório. Pode ser uni ou multiocular. Pode regredir espontaneamente, mas em muitos casos é necess ário realizarmos uma marsupialização da mucosa que a recobre, levando a uma drenagem de seu conteúdo mucóide.

ALTERAÇÕEs INFECCIOSAs
Sialoadenite aguda viral - Ocorre normalmente através de disseminação hematogenica do vírus , podendo também se dar por via ascendente no ducto parotídeo. O tipo mais freqüente é a parotidite ocasionada pelo paramyxovirus , mais comum em crianças , também chamada de paroditite epidêmica ou caxumba. Tem um período de incubação de até 18 dias e se manifesta com um aumento de um ou ambas glândulas parótidas e, raramente, das glândulas submandibulares , com dor exacerbada na alimentação ou outro estímulo. À compress ão da glândula observamos a saída de saliva clara. Sintomas gerais tipo febre, artralgia, mialgia e cefaléia iniciam-se entre três e sete dias . Laboratorialmente, podemos encontrar uma leucopenia inicial e uma elevação da amilasemia.
A diminuição do tamanho da glândula leva algumas semanas . Como toda doença viral, o tratamento é sintomático, sendo que podemos utilizar antiinflamatório não hormonal, analgésicos e antitérmicos , além de uma boa hidratação, visto que a descamação do ducto parotídeo pode levar a um processo obstrutivo do mesmo e recomendar repouso ao paciente. Algumas afecções mais graves podem cursar com meningoencefalite, orquite, pancreatite e nefrite. A parotidite epidêmica pode causar surdez total unilateral e, em casos raros , surdez total bilateral.
Pode haver parotidites agudas virais causadas por outros vírus como o parainfluenza, vírus de Coxsackie, echovirus , vírus de Epstein-Barr e vírus sincicial respiratório; daí as mães referirem que é um segundo epis ódio de "caxumba". O citomegalovirus , além de poder provocar infecção aguda, pode ficar latente e s ó se manifestar na vigência de gravidez, imunodeficiência, tumores malignos , durante o uso de drogas imunossupressoras , pós -transplantes e mesmo após algumas cirurgias de grande porte.
Sialoadenite aguda supurativa ou bacteriana - É causada por migração retrograda de bactérias da cavidade oral para o parênquima glandular. Pode ocorrer em qualquer glândula salivar maior, mas é mais freqüente na parótida, possivelmente por apresentar uma atividade bacteriostática menor, sendo os germes mais comuns o Streptococcus do grupo A e o Staphylococcus aureus . Quando há estase de saliva, ocorre a migração ascendente de bactérias , com contaminação do parênquima, sendo que uma queda do estado imunológico e a má higiene oral contribuem para isso. A estase de saliva pode ser provocada por drogas (anticolinérgicos e diuréticos ), caqueixa, desidratação, pós -operatório com jejum prolongado, radioterapia, quimioterapia, les ão linfoepitelial benigna, s índrome de Sjogren ou o estresse, que com a contaminação do parênquima levam a uma sialoadenite purulenta, que pode evoluir bem com o tratamento clínico ou se tornar crônica.
Sialoadenite recorrente crônica, que pode levar a uma obstrução dos ductos , formação de cálculos ou sialectasia, que levam a uma redução da secreção salivar, fechando o círculo vicioso. Os sintomas locais incluem um rápido aumento da glândula, acompanhado de dor e endurecimento de seu parênquima. Sintomas gerais incluem febre, calafrios , mialgia e, laboratorialmente, observamos uma leucocitose com neutrofilia. A palpação bimanual da glândula irá mostrar a saída da saliva purulenta, que deve ser coletada e encaminhada para cultura e antibiograma, antes de iniciarmos o uso de antibiótico empiricamente. O germe mais freqüentemente isolado em pacientes debilitados é o Staphylococcus aureus resistente a penicilina, mas são também comuns os casos devidos a Streptococcus pneumoniae eHemophilus influenza. O tratamento deve ser efetuado com penicilinas destituídas de anel B-lactâmico ou associadas a inibidores de B-lactamase (ácido-clavulânico), ou com cefalosporinas . Prescrevem-se também antiinflamatórios não hormonais , analgésicos , calor local, hiper-hidratação do paciente e massagens na glândula, no intuito de se favorecer a drenagem da secreção.
Caso não haja melhora após o terceiro dia de tratamento, devemos utilizar o ultra-som ou a tomografia computadorizada, para identificarmos um poss ível abscesso intraglandular. A sialografia s ó deve ser realizada em fase tardia, após resolução da infecção, e nos poderá mostrar se há algum fator que possa desencadear novos surtos .
Sialoadenite crônica (parotidite recorrente) - É caracterizada por epis ódios repetitivos de dor e inflamação, levando a um quadro de degeneração e fibrose do parênquima glandular. Geralmente surge após um quadro severo de sialoadenite aguda. Uma obstrução dos ductos de drenagem, dilatação ou uma diminuição na excreção salivar estão entre os fatores predisponentes . Os intervalos assintomáticos podem ser de semanas ou meses .
Os epis ódios de inflamação, cumulativamente, levam a uma alteração irrevers ível da via de drenagem, com ectasia ou estenose, que acarretam uma diminuição do fluxo de saliva, permitindo a proliferação bacteriana. A inflamação periductal e do parênquima levam a uma piora na evolução da doença. A parotidite recorrente da criança é semelhante à do adulto, mas tem melhor prognóstico, daí a importância de tentarmos o tratamento conservador o quanto poss ível.
Devemos fazer uso de antibióticos , pensando nos estreptococos do grupo viridans , na fase aguda, particularmente nos estágios iniciais da doença. Em casos mais severos , principalmente em adultos , podemos fazer uso da radioterapia, na dose de 600 cGy, mas com resultados discutíveis e temporais . Dentre os tratamentos cirúrgicos preconizados , temos a ligadura do ducto parotídeo ou sua oclus ão com solução de aminoácidos , e a seguir complementarmos com radioterapia, na dose de 500 a 1.200 cGy. Uma outra alternativa cirúrgica é a neurectomia transtimpânica, na qual o nervo timpânico e a corda do tímpano são seccionados , reduzindo a produção de saliva. A parotidectomia pode ser indicada, mas é extremamente difícil nos casos de infecção, por estarem os ramos do nervo facial bastante aderido ao parênquima glandular.
Outros processos infecciosos das glândulas salivares - Várias doenças podem acometer as glândulas salivares , entre elas a tuberculose, a actinomicose, a s ífilis , a toxoplasmose e a doença da arranhadura do gato.
Tuberculose glandular - Ocorre por acometimento de linfonodos intraglandulares ou infiltração do parênquima, mais comumente na glândula parótida. A infecção pode ser primária ou secundária a um foco pulmonar, principalmente pelo Mycobacterium tuberculosis , podendo ocorrer raramente M. kansasii, M. scrofulaceum e M. avium-intracellulare. Os linfonodos adjacentes à parótida ou à submandibular normalmente fistulizam para a pele. A pesquisa do bacilo pode ser feita nessa secreção. O PPD e a radiografia de tórax podem ser necess ários para a confirmação diagnóstica. O tratamento se faz com o esquema tríplice.
Actinomicose - É causada pelo Actinomyces israelii e habitualmente tem como antecedente um trauma de mucosa ou uma manipulação dentária, que permite a entrada do organismo, provocando uma reação inflamatória lenta e progressiva. Pode ocorrer ainda pela via ascendente ou por infecção de região cervical. A presença de múltiplas fistulas na região cervical é característica, resultante da necrose de linfonodos . A dor e o aumento endurecimento da glândula sugerem neoplasia. O antibiótico de escolha deve ser a penicilina, podendo-se utilizar também a clindamicina, a doxiciclina e a eritromicina, em torno de seis semanas por via parenteral e em torno de seis meses por via oral, com cura em cerca de 90% dos casos .

Doença da arranhadura do gato - Normalmente acomete os linfonodos periglandulares , quer seja na parótida, quer seja na submandibular. O acometimento é precedido pela inoculação do agente Gram-negativo por trauma da pele (arranhadura). Há casos com formação de abscessos que se aglutinam e casos que evoluem com encefalite, artrite, osteomielite e hepatite. O diagnóstico é realizado pela história clínica de exposição à arranhadura de gato e pelo teste cutâneo de Hanger-Rose. A biópsia identifica o bacilo intracelular.
s ífilis - Bastante rara na glândula salivar, provoca um aumento doloroso bilateral. O diagnóstico é realizado pela sorologia.