ACROMEGALIA

Acromegalia: Importância do diagnóstico precoce Publicado na revista Mundo Médico de Março 2007   A ACROMEGALIA É UMA DOENÇA RARA, com uma incidência anual de três a quatro casos por milhão e uma prevalência de 40 a 90 casos por milhão de habitantes. Atinge ambos os sexos, entre os 30 e os 50 anos de idade.   Clinicamente caracteriza-se por um crescimento do esqueleto e dos tecidos moles e por alterações metabólicas.   A acromegalia resulta de uma secreção de somatotrofina (GH). Em mais de 98% dos casos a hipersecreção crónica de GH é produzida por um adenoma somatotrófico benigno da hipófise.   A maioria destes adenomas apresenta um diâmetro superior a 1 cm (macroadenoma).   A GH estimula a produção hepática de IGF1 (insulin-like growth factor-1). A GH produz directamente alguns dos efeitos somáticos e metabólicos da doença; outros são mediados pela IGF1.     Importância do diagnóstico precoce   Devido à indolente, insidiosa e progressiva evolução da acromegalia, o seu diagnóstico é difícil. A suspeita do diagnóstico realiza-se a maioria das vezes pelas alterações somáticas que, por serem lentas a estabelecer-se, atrasam muito o diagnóstico, em média sete a 10 anos.   Cada caso evolui de uma maneira ligeiramente diferente dos outros. A evolução dos sinais somáticos é tão lenta que o doente e a família não se apercebem das modificações no tempo.   Os diagnósticos são tardios, o que faz com que no momento do diagnóstico as lesões sejam graves e irreversíveis.   A morbilidade e mortalidade produzidas pela síndroma metabólica e pelo efeito de massa do adenoma hipofisário diminuem a esperança de vida, sendo a mortalidade três a quatro vezes superior à do indivíduo normal.   Está provado que muitas das alterações metabólicas e do aumento dos tecidos moles podem, em parte, ser revertidas por uma terapêutica precoce; e o doente tratado e livre de doença passará a ter uma esperança de vida sobreponível à de um indivíduo normal. Por estas razões, o diagnóstico precoce é essencial.     Causas da mortalidade na acromegalia   A análise da mortalidade por acromegalia mostra que 60% dos doentes morrem por doença cardiovascular, 25% por doença respiratória e 15% por doença neoplásica.   Recentemente, verificou-se que, independentemente da causa de morte, o mais importante índice preditivo de sobrevivência é o valor da última determinação de GH; seguem-se como factores preditivos de mortalidade a pressão arterial e a existência de doença cardíaca. A normalização dos níveis de IGF1 parece também ser um factor determinante na diminuição da mortalidade.   Assim, o controlo dos níveis elevados de GH e IGF1, da hipertensão e da doença cardíaca é o essencial para se normalizarem os índices de mortalidade.     Dados da acromegalia em Portugal   O Grupo de Estudos dos Tumores da Hipófise (GETH), da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, está a realizar um levantamento dos doentes com acromegalia diagnosticados e seguidos em Portugal. Este estudo preliminar mostrou que 70% dos acromegálicos são do sexo feminino e que a idade, na altura do diagnóstico, variou dos 42 aos 52 anos. Vinte e cinco por cento dos doentes tinham microadenomas (menores de 1 cm) e 75% macroadenomas.   Quadro clínico (Quadro 1) O quadro clínico inicial da acromegalia inclui aumento das mãos e dos pés, confirmados pelo aumento do número dos anéis e dos sapatos e pela transformação grosseira da face.   As alterações da face, muito características da acromegalia, são: prognatismo, afastamento dos dentes, espessamento dos lábios e da língua, sulcos nasolabiais mais largos e fundos, aumento do nariz, aumento dos pavilhões auriculares e aumento das bossas frontais e arcadas supraciliares. Deve-se comparar o aspecto do doente com fotografias antigas.   Como anteriormente referenciado, o quadro clínico deriva da síndroma metabólica e do efeito de massa do adenoma hipofisário.   O excesso do GH produz visceromegalia generalizada, sendo o bócio e o aumento das glândulas salivares os únicos objectiváveis.   Há hipertensão arterial em 24% dos casos e cardiomegalia em 15% e mais raramente «cardiomiopatia acromegálica» por efeito directo da GH no miocárdio.   A intolerância à glucose é evidente em 50% e a hiperinsulinemia em 70%. Só uma minoria dos casos evolui para diabetes.   A síndroma de apneia do sono é frequente e cerca de 90% dos doentes referem roncopatia.    Manifestações do excesso de GH Alterações noutras funções endócrinas Aumento das extremidades 100 Hiperinsulinemia 70 Proliferação dos tecidos moles 100 Alterações menstruais 60 Hiperhidrose 88 Intolerância à glicose 50 Fadiga 87 Diminuição da líbido/impotência 46 Aumento de peso 73 Hipotiroidismo 13 Parestesias 70 Galactorreia 13 Artralgias 69 Ginecomastia 8 Fotofobia 46 Hipoadrenalismo 4 Papilomas 45 Hipertricose 33 Bócio 32 Acantose Nigricans 29 Manifestações Locais Hipertensão Arterial 24 Aumento da sela turca 90 Cardiomegalia 16 Cefaleias 65 Litíase Renal 11 Diminuição da visão 20 Adaptado de Tyrrel JB, Wilson CB: Pituitary Syndromes. In: Surgical Endocrinology: Clinical Syndromes, Friesen SR (ed.) Lippincott 1978.   Quadro 1. Manifestações clínicas da acromegália (%)     Diagnóstico   Após suspeita do diagnóstico de acromegalia, pelo quadro clínico, o médico deve tentar confirmá-lo através de um doseamento de IGF1 e de GH.   O melhor parâmetro diagnóstico da acromegalia é o doseamento da IGF1 (valor elevado para a idade e sexo na acromegalia). O diagnóstico confirma-se pela não supressão da GH (valores superiores a 1 ng/dl) na prova de tolerância à glucose (75 g).     Seguimento   Após confirmação do diagnóstico, o doente deve ser enviado para tratamento a um Centro de Endocrinologia.     Conclusão   O diagnóstico da acromegalia é difícil, devido ao lento e insidioso desenvolvimento no tempo do quadro clínico somático. O diagnóstico, na grande maioria dos casos, só se realiza sete a 10 anos após o início dos sintomas e sinais. Só a terapêutica precoce consegue reverter parte do quadro clínico e contribuir para uma diminuição da mortalidade.   O clínico tem de conhecer bem o quadro da acromegalia para poder suspeitar da doença e realizar o diagnóstico o mais precoce possível.   É importante que o médico de medicina familiar esteja alertado para esta doença rara, mas devastadora, pois ele é o primeiro a estar em contacto com os doentes.   Para saber mais sobre o tema clique na imagem ao lado Pelo Prof. Dr. A Galvão Teles * * Nedo – Núcleo de Endocrinologia, Diabetes e Obesidade, Lisboa.    Centro de Endocrinologia e Alimentação, Hospital da CUF, Infante Santo. Lisboa     Leitura recomendada Aron DC, Findling J W, Tyrrell J B. Hypothalamus and Pituitary Gland. In Greenspan’s. Basic and Clinical Endocrinology. Ed. David Gardner, Dolores Shoback. Eighth Edition. McGrowHill. Pg 101-156.2007. Melmed, Shlomo. Acromegaly. New Engl J Med. 2006;355:2558-73.