REAÇÃO DE JARISCH-HERXHEIMER

Esta reação sistêmica, também conhecida como a reação do Herxheimer, foi classicamente descrita no tratamento da sífilis . Acredita-se ser causada pela liberação de endotoxina substâncias semelhantes quando um grande número de Treponema pallidum são mortos por antibióticos. Tem sido documentado em carrapatos riquetsioses , como a doença de Lyme ea febre recorrente , onde o organismo infectante é também uma espiroqueta. Um estudo sugeriu que era mais comum em pacientes com doença de Lyme tratado com cefuroxima . ¹ O mecanismo pode não ser simples, pois não é uma característica da sífilis neonatal ou não-venérea sífilis na infância. A reação pode ser esperada em 50% de sífilis primária, 90% de sífilis secundária, e em 25% de infecção latente cedo, mas é muito rara na sífilis tardia. Tem sido sugerido que é mais grave em pacientes com HIV. ²

Apresentação

• A reação começa entre 1 e 12 horas após a primeira injeção de antibióticos e dura por algumas horas ou até um dia.
• Não é visto com tratamento subseqüente.
• Não há mal-estar, ligeira a moderada pirexia, devido a uma descarga de vasodilatação, taquicardia e leucocitose.
• Quaisquer lesões de pele existentes tornam-se mais proeminente.
• Hiperventilação e taquicardia são acompanhadas por hipertensão, e em seguida por uma queda na pressão arterial devido à vasodilatação e diminuição da resistência periférica.
• Em alguns pacientes com sífilis precoce, uma erupção secundário pode tornar-se visível que estava ausente antes do tratamento.
• Normalmente, a reação resolve durante um período de 6 a 12 horas.

Diagnóstico diferencial

É importante reconhecer a reação para o que é e não atribuí-la a uma sensibilidade ao antibiótico.Raramente, a sífilis pode ser suspeitado pelo aparecimento da reação febril do Jarisch-Herxheimer, talvez com uma erupção cutânea fugaz, ao tratar outra infecção como a gonorréia . É importante reconhecer isso e para fazer o diagnóstico e dar um curso adequado para a sífilis.

Investigações

Normalmente, nenhuma investigação é necessária, mas se uma reação inesperada ao tratamento com antibióticos ocorre, em seguida, testes sorológicos para sífilis são obrigatórios.

Doenças associadas

Embora tradicionalmente associados com sífilis, a reação é bem documentado com outras riquetsioses, como a doença de Lyme ea febre recorrente. Por muitos anos houve uma sugestão de que micoplasmaspodem estar envolvidos na etiologia da artrite reumatóide e outras auto-imunes , incluindo doençassarcoidose . Assim, pode ser possível para tratar a infecção para tratar a doença. Minociclina parece ser a droga de escolha e há relatos de que a produção melhora, mas só depois de uma reação de Jarisch-Herxheimer. ³ Se isso é mostrado ser o caso , poderia ter implicações enormes para a gestão de tais doenças. ⁴

Gestão

É costume dar corticosteróides na sífilis sintomática tardia, começando um dia antes da primeira injeção de penicilina e rejeito-lo um dia depois da primeira injeção. Uma dose de cerca de 30 mg de prednisolona é típico. Isto não impede que a reação de Jarisch-Herxheimer, mas é dito para melhorar isso. As reações análogas em febre recorrente ter sido modificado por meptazinol ou pré-tratamento com infusões de policlonal anti-TNF alfa Fab com concomitante redução na concentração plasmática de interleucina 6 e 8. ⁵

Na gravidez, a incidência da reação no tratamento da sífilis, é de cerca de 40%. ⁶ monitorização fetaldeve ser realizado conforme as proporções semelhantes dos pacientes desenvolvem contracções uterinas regulares e recorrentes desacelerações variáveis. A revisão da literatura ⁷ encontraram evidências conflitantes que a reação é causada pela liberação de endotoxina-como o material da espiroqueta, bem como elevação de citocinas no organismo. O tipo de droga ea taxa de apuramento das espiroquetas têm pouco efeito sobre a incidência da reação. Opções de pré-tratamento Muitas têm sido exploradas com eficácia limitada, com a exceção de anticorpos anti-tumoral do fator de necrose.

Complicações

Na sífilis precoce a reação é apenas um incômodo menor. Na sífilis tardia pode em muito raras ocasiões ser mais graves. Assim, em neurosífilis pode levar à epilepsia ou uma progressão rápida e irreversível, e na paralisia geral , pode causar exacerbação no valor de psicose temporária. Morte súbita tem sido relatada na sífilis cardiovascular. Na laringe goma , edema local podem necessitar de traqueostomia .Nos estágios mais avançados da gravidez de monitorização fetal é aconselhada.

Prognóstico

A recuperação é normalmente rápida e o curso do tratamento é concluído.

Aspectos históricos

Adolf Jarisch foi um dermatologista austríaco que nasceu em 1850 e morreu em 1902. Jarisch publicou sua descrição da reação de Jarisch-Herxheimer, em 1895, sete anos antes de Herxheimer publicou sua própria descrição. Como isso foi muitos anos antes da descoberta da penicilina, a descrição original relacionados com o tratamento com mercúrio . Herxheimer Karl era um dermatologista alemão que nasceu em 1861 e morreu em 1944. Herxheimer publicou sua descrição da reação de Jarisch-Herxheimer em 1902. Ele já havia renunciado seus cargos por causa de sua idade, quando os nazistas tomaram o poder em 1933, mas, apesar de ser judeu, ele teimosamente se recusou a deixar seu país natal. Ele foi preso no Outono de 1941 e em 27 de agosto de 1942, aos 81 anos, morreu em um campo de concentração.

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Referências de documentos

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Introdução A infecção luética do osso temporal é considerada incurável embora com tratamento bem conduzido e persistente consegue-se a estabilização do processo patológico e muitas vezes melhora auditiva (1). Este resultado é bastante animador nos casos de estágio terciário e precário na forma congênita. Na Inglaterra a população recenseada em 1961 apresentou a incidência de sífilis congênita em 1 por 700 ou seja de 0.14%. Nestes pacientes 1 em cada três, segundo Karmody e Schuknecht (2). Desenvolvem manifestações otológicas. A lués desde 1940 vem incidindo de maneira crescente em todo o mundo: em 1971 nos EE.UU. Havia 11.5 casos para cada 100.000 habitantes, 2.5 na Inglaterra e 2.6 no Canadá. A reação de Jarisch-Herxheimer ocorre no início do tratamento da sífilis, consiste em tremores de frio, febre elevada, indisposição, dor de garganta, mialgia, cefaléia, taquicardia e exacerbação da reação inflamatória nos locais da infecção pelos espiroquetas (3). A reação em portadores de focos luéticos do osso temporal é devastadora e de prognóstico reservado para a audição degenerada pelo processo reativo. Esta comunicação ilustra dois casos significativos de piora auditiva dramática pelo processo descrito por Jarisch-Herxheimer em pacientes com disacusia luética. Caso n.° 1 D.C.L., 62 anos de idade, masc. branco, advogado e professor secundário em atividade, casado. Relata que sofria de leve disacusia mas que permitia a comunicação sem uso de próteses e considerava-se portador de boa saúde. Na idade de 18 a 25 anos sofreu várias gonococias pós-contato genital, tratou-se com salvarsan e outros medicamentos, inclusive dilatações uretrais e cauterizações (sic). Procurou-nos em Junho de 1971 dizendo que durante uma virose respiratória ocorrida trinta dias antes, foi a uma farmácia onde lhe aplicaram uma injeção de Penicilina (Dibiotyl). Três horas após começou a sentir-se indisposto, com sudoração profusa, cefaléia, zumbidos intensos, desequilibrio, sentia muito frio e após o início dos calafrios notou que estava completamente ensurdecido. Um médico na urgência do tratamento aplicou-lhe corticoides e analgésicos e diagnosticou uma anfilaxia aguda. No dia seguinte estava recuperado mas a audição não melhorou. Ao exame apresentava membranas timpânicas normais e ausência de audição por via aérea com uso de diapasão. Não tinha problemas de nariz, orofaringe e laringe, nem adenites regionais. No audiograma (Fig. n.° 1) apresentava somente restos audir tivos, sem SRT (Speech Rereption Threshold) e discriminação (PB) ausente. Os exames eram normais a não ser o VDRL (Venereal Desease Research Laboratory) e o FTA-ABS (Fluorescent Treponemal-antibody absorption test) que eram positivos. Era normotenso. Não conseguiu se adaptar com nenhuma prótese. Foi tratado com doses maciças de corticoiides e penicilina benzatina. Foi revisto seis meses após comunicando-se apenas por leitura labial e o audiograma permanecia igual. Providenciava a aposentadoria, sofria de profunda depressão e abusava do álcool. Foi examinado novamente em 1975 sem melhora do quadro auditivo. Caso n.° 2 B. O., 44 anos, branco, casado, tipógrafo, com boa saúde geral procurou um ambulatório por sentir zumbidos nos ouvidos. Atribuía o problema ao ruído de seu ambiente de trabalho, mas escutava e se comunicava sem dificuldade. Nada foi encontrado de anormal pelo neurologista que o atendeu a não ser um VDRL e FTAABS positivo. Como tinha passado gonocócico foi-lhe receitado 15 milhões de Penicilina Benzatina em dias alternados. Quatro horas após tomar a primeira dose do medicamento começou a sentir-se mal, com opressão no peito, dificuldade respiratória, suores profusos e foi recolhido pelos familiares a um Serviço de Urgência. Quando chegou verificou que estava ensurdecido não conseguindo entender a conversação com os médicos que o atendiam. Medicado por anafilaxia aguda permaneceu dois dias com rache cutâneo pruriginoso, mialgias, cefaléia que regrediram no 3.° dia. Como a audição não havia melhorado procurou-nos no 4.° dia e após exame otorrinolaringológico que estava normal, foi realizado um audiograma, (fig. n.° 2) que foi comparado com outro realizado alguns anos antes por controle de audição em ambientes ruidosos pelo SESI (Fig. n.° 3). Verificamos que só restavam restos auditivos cinestésicos em graves. Ausência de discriminação. Foi controlado mensalmente e não melhorou a audição. Foi tratado após com doses maciças de corticoides. Permanece em observação. Discussão Os dois casos apresentados configuram clínica e laboratorialmente a existência de uma reação tipo Jarisch-Herxheimer, inclusive no segundo conseguimos comparar a audição antes e após o tratamento com penicilina. Podemos excluir o choque anafilático como causa das alterações que os pacientes sofreram pela observação clínica uma vez que não sofreram os graves problemas cardio-respiratórios típicos da anafilaxia. Por outro lado a anafilaxia nunca produz surdez. Complicações agudas e exacerbações das lesões neurológicas por neuro-sífilis já foram descritas após o início do tratamento (3, 4). Ocorrem de seis a oito horas após a primeira aplicação do medicamento e podem surgir tanto com a penicilina como com outros antibióticos apropriados. Acontece em 50% dos pacientes com sífilis primária, em 75% na forma secundária e em 30% com neurolués (3,4). Foram também demonstradas em outras espiroquetoses (5). A infecção luética do osso temporal é grave, principalmente na forma congênita quando geralmente surge após a quinta década da vida, no momento em que nem o paciente e nem o médico suspeitam que uma perda de audição poder ser de causa luética. A lesão coclear pode aparecer mesmo após tratamento intensivo antisifilítico e com exames serológicos e liquíricos negativos (6). As pesquisas demonstram que o tratamento da lués do osso temporal tem melhores resultados com os corticoides (7) mas atualmente utilizamos estes medicamentos associados a penicilina em doses totais acima de 50 milhões de unidades. Existe uma série de teorias para explicar a piora dos sintomas e a degeneração coclear logo após o início do tratamento. Herxheimer achava que era uma endotoxina liberada pelo espiroqueta que causava a reação, e Christiansen em 1962 isolou um lipossacarídeo dos treponemas reforçando esta opinião (8). Recentemente Gelfand e col. utilizando o "limulus essays" demonstraram que a reação é uma endotoxemia confirmando as idéias iniciais expressas por Herxheimer. Fica excluida portanto nos casos uma reação tipo anafilático, com complexo antígeno-anticorpo na fisiopatologia da síndrome de Jarisch-Herxheimer. Este aspecto é importante na terapêutica pois a administração de corticoides não é muito efetiva nas endotoxenias deste tipo. Sumário Descrevemos dois casos de reação de Jarisch-Herxheimer em pacientes com lués do osso temporal, demonstrando a gravidade do problema e a devastação que a reação provoca na audição destes pacientes. Discutimos a fisiopatologia da reação baseados em pesquisas recentes que demonstram ser uma endotoxemia e não uma reação imunitária tipo antígeno anticorpo. Summary s We describe two cases of Jarisch-Herxheimer reaction in patients with syphilis of the temporal bone, demonstrating the seriousness of the problem and the devastation that the reaction causes in the hearing of these patients. We discussed the physiopathology of the reaction based on recent research that demonstrated to .be an endotoxemia and not an imunizing reaction, of the antigen antibody type. BIBLIOGRAFIA 1. MORRISON, A. W., Management of Sensorineural Deafness, pg. 109-144, Chapter 4. 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Med. 295: 211-213, 1976. ENDEREÇO DO AUTOR: Lopo Gonçalves, 511 90.000 Porto Alegre - Brasil

A reação de Herxheimer assemelha bacteriana sepse e pode ocorrer após o início antibacterianos , como a penicilina ou tetraciclina , ou o tratamento de febre transmitida por carrapatos reincidente. Uma associação foi encontrada entre a liberação do calor estável proteínas de espiroquetas e da reação. O mesmo pode ser verdade paracandida die-off, quando as toxinas do vazamento de candida morrendo no corpo. Normalmente, a morte dessasbactérias ea liberação associada de endotoxinas ocorre mais rapidamente do que o corpo pode eliminar as toxinas.Ela se manifesta dor), e exacerbação de lesões de pele . A intensidade da reação indica a gravidade da inflamação .Reação geralmente ocorre dentro de duas horas de droga administração , mas geralmente é auto-limitada. Profilaxia e tratamento com um anti-inflamatório agente pode parar a progressão da reação. Oral aspirina a cada quatro horas durante 1-2 dias, ou 60 mg de prednisona por via oral ou por via intravenosa tem sido utilizada como tratamento adjuvante.

A reação Herxheimer é classicamente associada com a penicilina tratamento da sífilis . Duração da sífilis é normalmente apenas algumas horas. A reação também é visto em outras doenças causadas por espiroquetas, como a borreliose ( doença de Lyme e carrapatos febre recorrente ) e leptospirose , e de febre Q .^[ 1 ] Reações similares também foram relatados para ocorrer em bartonelose (incluindo da arranhadura do gato doença ), ^{[ 2 ] [ 3 ]} brucelose , ^[ 4 ] a febre tifóide , ^[ 5 ]e triquinose . ^[ 6 ]

[Fisiopatologia

A reação Herxheimer mostrou um aumento na inflamatória citocinas durante o período de exacerbação, incluindo alfa fator de necrose tumoral , interleucina-6 e IL-8 . ^{[ 7 ] [ 8 ]}

[ História

Ambos Jarisch Adolf , ^[ 9 ] um austríaco dermatologista , e Karl Herxheimer , ^[ 10 ] um dermatologista alemão, são creditados com a descoberta da reação de Jarisch-Herxheimer. Ambos Jarisch Herxheimer e observaram reações em pacientes com sífilis tratados com mercúrio . A reação foi visto pela primeira vez após o tratamento em estágios iniciais e depois de sífilis tratados com Salvarsan , mercúrio, ou antibióticos . Ele é visto em 50% dos pacientes com sífilis primária e cerca de 90% dos pacientes com sífilis secundária. ^[ 1 ]

[ Referências

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