SÍNDROME DE MILLER FISHER, NEURITE ÓPTICA

SÍNDROME DE MILLER FISHER E NEURITE ÓPTICA

ALZIRA A. SIQUEIRA CARVALHO*, MARIA DE LOURDES S. GALVÃO**,
MARIA SHEILA G. ROCHA *, ANA CLAUDIA PICCOLO*, SOLYON C. MAIA*
RESUMO - Descreve-se um caso de síndrome de Miller Fisher associada a neuropatia óptica desmielinizante
bilateral, confirmada pelo exame de potencial evocado visual, sugerindo possível comprometimento do sistema
nervoso central nessa síndrome.
PALAVRAS-CHAVES: síndrome de Miller-Fisher, neurite óptica, potencial evocado visual.
Miller Fisher syndrome and optic neuritis: case report
ABSTRACT - We report a case of Miller Fisher syndrome and bilateral demyelinating optic neuropathy suggesting
the possible involvement of central nervous system in this syndrome. The optic neuritis was confirmed by visual
evoked potential.
KEY WORDS: Miller Fisher syndrome , optic neuritis, visual evoked potential.
A síndrome de Miller Fisher é uma desordem rara, esporádica, caracterizada por oftalmoparesia,
ataxia e arreflexia, tendo sido descrita pela primeira vez por Fisher em 19561,2. O acometimento do
segundo nervo craniano foi descrito em poucos casos, sugerindo envolvimento associado do sistema
nervoso central (SNC) na patogênese desta síndrome3,4
.
Descrevemos um caso de síndrome de Miller Fisher com provável acometimento do SNC ,
caracterizado pela presença de neurite óptica bilateral, comprovada através do exame de potencial
evocado visual, padrão reverso (PEV-PR).
CASO
Paciente masculino de 24 anos de idade que deu entrada em nosso serviço em julho de 1999 com história
de desequilíbrio e turvação visual há uma semana. Negava febre, alterações gastrointestinais ou fraqueza muscular.
Ao exame, o paciente encontrava-se consciente e orientado, normotenso e sem alterações clínicas significativas.
Apresentava marcha atáxica que piorava com o fechar dos olhos. O exame da força muscular não evidenciou
déficit motor. Os reflexos osteotendinosos estavam abolidos globalmente. O reflexo cutâneo plantar apresentava
resposta em flexão bilateralmente. A sensibilidade superficial estava preservada e a profunda revelava discreta
diminuição da sensibilidade vibratória nos quatro membros. As manobras índex-nariz e calcanhar-joelho estavam
normais. O exame dos nervos cranianos evidenciou paresia do VI nervo craniano bilateralmente e a fundoscopia
revelou discreta palidez de papila bilateralmente com acentuação da escavação fisiológica . Os demais nervos
cranianos estavam normais.
Considerando o quadro clínico de ataxia, arreflexia e oftalmoparesia, a hipótese de síndrome de Miller
Fisher foi considerada e corroborada pelo estudo do líquido cefalorraquidiano que mostrou dissociação proteínocitológica. Os exames laboratoriais de rotina estavam normais. As sorologias para o vírus Epstein-Barr, vírus da
imunodeficiência humana e citomegalovírus foram negativas. A pesquisa de anticorpos anti-GQ1b não pode ser
*Serviço de Neurologia Clínica do Hospital Santa Marcelina (HSM) - São Paulo; **Residente de
Neurologia – HSM. Aceite: 22-agosto-2000.
Dra. Alzira Alves de Siqueira Carvalho - Rua Jacques Félix, 326 / 15 - 04509-001 São Paulo SP - Brasil.1116 Arq Neuropsiquiatr 2000;58(4)
realizada. A eletroneuromiografia (ENMG) realizada uma semana após o início dos sintomas não evidenciou
anormalidades. O PEV-PR evidenciou comprometimento bilateral do nervo óptico (Fig 1) e foi sugestivo de
neurite óptica. A tomografia de crânio, ressonância magnética cerebral e o eletrencefalograma não evidenciaram
anormalidades.
O paciente evoluiu com melhora progressiva do quadro clínico em 2 semanas, não tendo sido instituído
tratamento com imunoglobulina endovenosa, plasmaferese ou corticoesteróides, em vista da melhora clínica
precoce. Após 3 meses de evolução, o paciente estava clinicamente recuperado, não mais referindo qualquer
sintoma.
DISCUSSÃO
O quadro clínico de oftalmoparesia, ataxia e arreflexia associado a hiperproteinorraquia,
possibilita o diagnóstico de síndrome de Miller Fisher1-4. No caso relatado, além do quadro clássico,
observou-se o comprometimento do nervo óptico bilateralmente, comprovado pelo estudo do PEV-PR.
O comprometimento dos nervos cranianos é frequente nas polirradiculoneurites agudas,
particularmente do VII, IX, X, VI e III em ordem decrescente de frequência2
. O nervo óptico é
raramente comprometido3,4. A abolição dos reflexos osteotendinosos sugere o acometimento nervoso
periférico, achado quase constante dessa entidade. Os principais achados descritos na ENMG são o
aumento das latências distais e anormalidade dos potenciais de ação dos nervos sensitivos5
. Em
alguns dos casos descritos, nenhuma anormalidade foi encontrada, o que poderia ser explicado pelo
fato de estudos de condução nervosa sensitiva e motora avaliarem os segmentos distais dos nervos
periféricos, sendo portanto pouco sensíveis às alterações dos seus segmentos mais proximais5
 .
Outra questão polêmica refere-se à etiologia da ataxia, se de origem sensitiva ou cerebelar.
No nosso paciente a natureza da ataxia parecia ser sensitiva, frente ao quadro clínico descrito. Na
literatura pesquisada persistem as controvérsias a esse respeito, pois os estudos imuno-histoquímicos
revelam que os anticorpos anti-GQ1b, envolvidos nesta entidade, coram tanto neurônios sensitivos
no gânglio da raiz dorsal quanto uma população de neurônios cerebelares6,7. A rigor, é possível que
os dois mecanismos estejam associados.
Em relação ao acometimento dos nervos cranianos, cabe lembrar que as fibras dos nervos
oculomotores são ricas em antígenos GQ1b, o que possivelmente justifica o acometimento destas
fibras nessa síndrome6,7
.
Fig 1. Potencial evocado visual padrão reverso evidencia aumento bilateral das latências
absolutas com 29 minutos de ARCO, P100 com latência de 148 ms à esquerda e 153 ms
à direita (Normal: <109 1117="" 2000="" ms="" neuropsiquiatr="" p="" rq="">Quanto ao acometimento do II nervo craniano, algumas considerações são pertinentes. A
neuropatia óptica desmielinizante associada à síndrome de Miller Fisher foi raramente descrita,
sendo de grande importância a investigação clínica visando ao diagnóstico diferencial com outros
processos patológicos do SNC, como os processos infecciosos, granulomatosos, doenças
desmielinizantes e as vasculites3,8
.
Relatos anteriores descrevendo a associação de neurite óptica com a síndrome de Miller Fisher,
embora não comprovada laboratorialmente, fazem menção ao possível acometimento do SNC na
síndrome9,10. Em 1987, Toshniwal relatou o primeiro caso de síndrome de Miller Fisher com neurite
óptica documentada através de PEV3
. Em 1998, Ouhabi et al.4
 chamam atenção para a participação do
SNC na patogenia da síndrome de Miller Fisher, diante do achado de neurite óptica bilateral e presença
de lesões ponto-mesencefálicas detectadas pela ressonância magnética. Em vista das características
anatômicas do II nervo craniano que tem seu axônio envolvido por células oligodendrogliais, podemos
considerar que seu comprometimento pode implicar em envolvimento do SNC3
.
Considerando que a síndrome de Miller Fisher se caracteriza pelo desenvolvimento de
autoimunidade contra proteínas antigênicas da mielina do nervo periférico2,6,7, poderíamos conjecturar
que a neurite óptica poderia ser decorrente de acometimento autoimune contra proteínas antigênicas
em comum com a bainha de mielina do nervo periférico. A raridade do acometimento do nervo
óptico, na maioria dos casos de Miller Fisher descritos, talvez possa ser justificada pela variação na
concentração de proteínas antigênicas presentes na bainha de mielina, provavelmente em menor
quantidade neste nervo, visto que apresenta características anatômicas distintas do nervo periférico.
Também acreditamos que a expressividade clínica deve variar com relação a predisposição genética
própria de cada indivíduo, justificando o quadro clínico distinto de um indivíduo para outro.
Provavelmente, estudos imuno-histoquímicos e de biologia molecular, específicos para o nervo óptico,
elucidariam a questão.
Quanto ao tratamento, os dados da literatura são escassos e controversos, não existindo até o
momento nenhum consenso a respeito da melhor opção terapêutica para a síndrome de Miller Fisher.
Há relato do uso de corticoesteróides para o tratamento da neurite óptica no curso da doença com
resultados favoráveis11, bem como há relatos de casos que, à semelhança do nosso, não receberam
tratamento específico e evoluíram satisfatoriamente e sem sequelas neurológicas3
. Portanto, a presença
de neurite óptica não parece determinar uma evolução desfavorável, considerando que o nosso paciente
também evoluiu sem complicações ou sequelas. Frente a esses dados, sugerimos que o tratamento
de cada caso seja avaliado individualmente.
REFERÊNCIAS
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