DOENÇA DE BUERGER

Características da doença

A doença de Buerger afecta os vasos sanguíneos das mãos, braços, pernas e pés, provocando o seu inchaço (vasculitis) e impedindo a circulação do sangue (isquemia, um problema circulatório). Afecta sobretudo os homens asiáticos (japoneses, coreanos, chineses, do sudeste asiático, indianos, turcos, do leste da Europa, etc.) de idades entre os 30 e 40 anos. As mulheres constituem 5% dos casos. Fumar está intimamente relacionado com o aparecimento e o desenvolvimento desta doença. Esta enfermidade também poderá surgir em pessoas que nunca fumaram, mas que, na maioria, poderão ter sido fumadores passivos (respirando o fumo exalado por outros). Se o paciente deixar de fumar imediatamente após o diagnóstico positivo da doença de Buerger, a recuperação é muito rápida. Portanto, em pacientes com esta doença é absolutamente necessário deixar de fumar antes de iniciar o tratamento. Quando os vasos sanguíneos se obstruem de tal forma que surgem sintomas de isquemia e a medicação tem pouco ou nenhum efeito, não há outro remédio senão efectuar um transplante de vasos para se obter uma recuperação completa. No entanto, se o paciente continuar a fumar, nenhum tratamento dará resultado. Aqueles que não puderem deixar de fumar não responderão ao tratamento e poderão, eventualmente, sofrer amputações das extremidades inferiores e dos dedos. Em alguns casos pontuais, poderão até morrer, devido à coagulação na carótida e nas artérias cervicais. No Japão, o Ministério da Saúde, Trabalho e Segurança Social classificou a doença de Buerger como uma doença grave, de tal modo que os gastos de tratamento para os pacientes com ela diagnosticados estão cobertos pelo governo japonês.

Como se diagnostica?

Geralmente, pode-se suspeitar de um caso de doença de Buerger se um homem asiático, com idade entre 30 e 40 anos, que fume 20 ou mais cigarros por dia, apresentar os seguintes sintomas: sentir dor e frio nos dedos dos pés e das mãos; aparecimento de úlceras e gangrena, ou quando há uma claudicação intermitente na barriga da perna e nas plantas dos pés. Nestes casos, o paciente deve submeter-se a testes para vários tipos de problemas vasculares, incluindo, por fim, uma arteriografia. Durante a mesma, podemos reconhecer algumas das características da doença de Buerger (Fig. 36, 37). Começa a acumular-se uma pigmentação negra ao longo dos vasos sanguíneos, que é também característica de uma doença chamada flebite migratória, que afecta as veias dos braços e das pernas. Não é possível diagnosticar a doença de Buerger se o paciente é diabético ou tem tensão arterial alta, ou se se suspeita de que possa estar a desenvolver uma arteriosclerose ao mesmo tempo. Se, após o paciente ser submetido a um reconhecimento por um especialista médico, este concluir que a doença é efectivamente a de Buerger, enviará as análises pertinentes ao Comité Prefeitural local para a doença de Buerger, para que fique registada e reconhecida como tal. Ao receber o reconhecimento oficial, será emitida a acreditação necessária para que se isente o paciente de quaisquer custos relacionados com o tratamento da doença. Essa isenção deve ser renovada anualmente.

Fig. 36Fig. 37

Qual é o tratamento?

Sabemos que fumar é a causa de muitas doenças, tais como a arteriosclerose e o cancro do pulmão, mas não existe outra doença que reflita de forma mais directa e contudente as consequências do tabaco que a doença de Buerger. Visto que a progressão dos sintomas da doença e o fumar estão intimamente relacionados, a presença deste hábito mede-se de forma objectiva antes do início do tratamento. Há uma forma muito simples de se saber se o paciente fuma ou não. Colhe-se uma amostra de sangue da veia e mede-se a concentração de monóxido de carbono na hemoglobina. Se esta for superior a 1%, o paciente é considerado um fumador, e o tratamento é interrompido. Um cigarro pode contrair os vasos sanguíneos durante cerca de 20 minutos. A trombose provocada pelo tabaco estende-se, piorando o problema circulatório. Os pacientes com doença de Buerger afirmam que fumam para aliviar a dor, o que é completamente falso: fumar só piora a dor. Por outro lado, se o paciente for capaz de abster-se de fumar, o tratamento então terá êxito. As úlceras nos dedos dos pés provocam uma dor de tal modo intensa que por vezes impede o paciente de dormir à noite.

Se o paciente se abstiver estritamente de fumar e tomar os vasodilatadores receitados, a dor desaparecerá após um período de uma a quatro semanas, e as úlceras também se curarão de forma natural. Se, após vários meses, estando as úlceras completmente curadas, o paciente começar novamente a fumar, as úlceras reaparecerão. Aqueles que repetirem esse padrão de deixar e voltar a fumar, deverão submeter-se a tratamento para as úlceras uma e outra vez , até que começam a perder dedos dos pés (Fig. 38-a, b). e, no fim, podem chegar a perdê-los na totalidade. (Fig. 39).Acontece o mesmo com os dedos das mãos, com a diferença de que vão ficando cada vez mais curtos (Fig. 40). Desde que o paciente se abstenha de fumar, o problema circulatório não piorará. No entanto, a recuperação não é completa, porque as artérias que estiverem obstruídas não voltarão a abrir-se. Esta oclusão das artérias provoca uma sensação de frio nas mãos e nos dedos e nas pernas e, entre outras coisas, continuará um sintoma chamado claudicação intermitente. Com a claudicação intermitente, depois de se andar uma distância curta, o paciente é acossado com uma sensação de dor na barriga da perna e nas plantas dos pés, tão intensa de forma que é forçado a parar para descansar antes de poder seguir. Andar depressa e subir escadas converte-se num esforço muito duro, o que poderá constituir um grande obstáculo para o dia-a-dia e a vida profissional, sobretudo para os homens em idade de trabalhar. Alguns vasodilatadores poderão ser eficazes nesses casos (abaixo de 30%), mas a maioria não o são, e será imprescindível realizar uma operação de bypass para curar a claudicação intermitente. Aliás, a operação de bypass é absolutamente necessária em casos em que o paciente se abstém de fumar mas a dor não desaparace e não o deixa dormir, ou quando o grau de ulceração é tal que o tratamento poderia ser muito demorado.

Fig. 38-aFig. 38-bFig. 39Fig. 40

Quais são os efeitos de uma operação de bypass?

No caso da doença de Buerger, mediante a operação de bypass tenta-se curar sobretudo os problemas circulatórios nas pernas. Durante esta operação, parte de uma veia superficial (a veia safena magna: para mais informação recomenda-se cnsultar o capítulo sobre o tratamento da arteriosclerose oclusiva) é extraída e transplantada para as artérias afectadas nos membros inferiores. Algumas das dificuldades experimentadas nas operações de bypass para curar a doença de Buerger incluem espasmos ou contracções nas artérias ligadas com o vaso transplantado, o que estreita enormemente os vasos (Fig. 41); uma trombose recorrente que leva a uma ?coexistência? do implante com as artérias que se encontram inflamadas; ou inflamação das veias das pernas (ou das extremidades superiores) que vão ser utilizadas no transplante. Nestes casos, várias veias do pescoço e do torso são unidas e depois implantadas, o que constitui uma operação bastante complicada. A operação de bypass também se pode realizar nas artérias dos calcanhares (Fig. 42) e das plantas dos pés (Fig. 43-a, b, c, d). Se a operação for bem sucedida, a dor cessará completamente e as ulcerações curar-se-ão. Eis alguns motivos para uma posterior obstrução do vaso transplantado: 1) em casos em que a operação não se efectuou adequadamente, 2) em casos em que foi implantada uma veia de má qualidade, 3) em pacientes que voltem a fumar após a operação. No caso 1), este é um factor muito importante para um resultado insatisfatório após a operação, que sairá à luz ao verificar-se o relatório do cirurgião. É uma possibilidade que não deve ser descartada até o cirurgião ter o relatório. No caso 2), a qualidade da veia de implante deve ser verificada antes da operação. Quanto ao ponto 3), é o mais difícil de confirmar e, no entanto, é a razão mais comum para o bypass ficar bloqueado na doença de Buerger (Fig. 45). Para que esta operação tenha êxito, e para conceder uma vida o mais longa possível ao vaso implantado, o paciente deve deixar de fumar definitivamente. Após a operação, o paciente deverá ser examinado de três em três meses para observar a sua evolução e, em cada uma dessas visitas, se analisará o nível do monóxido de carbono para se confirmar se o paciente deixou realmente de fumar. Uma vez superados estes obstáculos, pode-se garantir a eficácia ou desobstrução de um enxerto por bypass por um prazo de 20 anos. Passados 20 anos, quando o paciente atinge a idade em que as artérias começam a endurecer, o implante poderá começara endurecer também, pelo que será necessário realizar a operação de novo.

Fig. 41Fig. 42Fig. 43-aFig. 43-bFig. 43-cFig. 43-dFig. 45

Bibliografia relacionada

1. Sasajima T, Kubo Y, Inaba K, et al: Role of Infrainguinal bypass in Buerger's disease: An eighteen-year experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:186-92.
2. Sasajima T, Kubo Y, Izumi Y, Inaba M, Goh K: Plantar or dorsalis pedis artery bypass on Buerger's disease. Ann Vasc Surg 1994; 8:248-57..