Doenças Metabólicas Hereditarias

Doenças Metabólicas Hereditárias Dra. Mara Lúcia Ferreira Médica Neuropediatra responsável pelos ambulatórios de bebê de risco e erros inatos do metabolismo da Unidade de Neurologia Infantil do Hospital Pequeno Príncipe (UNIPP) As doenças metabólicas hereditárias são causadas por erro inato do metabolismo. No inicio do século XX, em 1908, publicado no Lancet, Archibold Garrod, usou o termo erro inato do metabolismo, para se referir a algumas situações clínicas. A primeira doença estudada foi a Alcaptonúria (aumento da excreção do ácido homogentísico), que leva a artrite, e a urina fica escura após algumas horas em contato com o ar. Posteriormente descreveu o albinismo, cistinúria e a pentosúria, que também deveria ser erro inato do metabolismo (EIM). O termo EIM se aplica a um grupo de doenças geneticamente determinadas, decorrente da deficiência em alguma via metabólica que está envolvida na síntese (anabolismo), transporte ou na degradação (catabolismo) de uma substância. De 1908 para cá tivemos avanços no número de erros inatos conhecidos, que hoje ultrapassam 400, e são estudados por um ramo da medicina, que se chama Bioquímica Genética. A incidência das doenças do EIM são individualmente raras, sua incidência cumulativa é de 1:5000 aos recém-nascidos vivos. Em triagem neonatal de um maior número de EIM utilizando-se a espectrometria de massa, observa-se incidência de 1:3803. No Brasil temos incidência de algumas patologias isoladas como a fenilcetonúria = 1:11818 a 1:15000, leucinose = 1:43000 e deficiência de biotinidase = 1:125000. Apesar da evolução das técnicas bioquímicas e genéticas, a incidência das doenças do EIM não tem aumentado, provavelmente porque o diagnóstico está sendo subestimado, devido a alguns fatores: como são consideradas raras, leva muitos médicos a uma pesquisa mais tardia, além disso, as amostras de urina e sangue devem ser pesquisados no momento da doença aguda, e por último muitas doenças produzem somente anormalidades intermitentes. Classificação Clinica: Categoria 1 = doenças que envolvem somente um sistema, ou afetam somente um órgão ou sistema anatômico; os sintomas são uniformes. Categoria 2 = a lesão bioquímica básica afeta uma via metabólica comum, e um grande número de células ou órgãos; apresenta diversidade de sintomas. Divide-se em 3 grupos: Grupo 1 - Defeito da síntese ou catabolismo de moléculas complexas. Grupo 2 - Defeito do metabolismo intermediário. Grupo 3 - Defeito na produção ou utilização de energia. Grupo 1 (defeito da síntese ou catabolismo de moléculas complexas): Características: sinais e sintomas permanentes e progressivos. Doenças: lisossomiais e perixissomais. Grupo 2 (defeito do metabolismo intermediário): Características: intoxicação aguda e crônica. Intervalo livre de sintomas, relação com ingesta alimentar. Doenças: aminoacidopatias, Acidúrias Orgânicas, Defeitos do ciclo da uréia e intolerância aos açucares. Grupo 3 (defeito na produção ou utilização de energia): Características: metabolismo intermediário do fígado, músculo ou cérebro. Doenças: depósito de glicogênio, defeitos de B-oxidação de ácidos graxos; doenças mitocondriais e hiperlactacidemias congênitas. Sintomas Agudos no período Neonatal: “Distúrbios Metabólicos Neonatais” Identificação da criança de risco: 1- Sinais clínicos inespecíficos: alteração do estado geral transtorno neurológico (hipotonia, sonolência, hiporeatividade,...) transtornos digestivos (recusa alimentar, vômitos, dor abdominal,...) transtornos respiratórios (taquipnéia, bradipnéia,...). 2- Sinais e elementos invocadores: antecedentes familiares de morte neonatal inexplicáveis, consangüinidade, abortos de repetição. intervalo neonatal livre de sintomas. deterioração progressiva sem causa aparente e que não respondam a terapia sintomática. 3- Sinais clínicos específicos: deterioração neurológica rápida e progressiva (alteração de consciência, tônus, movimentos anormais, alteração especial EEG). odor especial na urina. miopatias, cardiomiopatias. dismorfia crânio facial. 4- Apresentação essencial como doença hepática: hepatomegalia. icterícia. vômitos. letargia. alteração da função hepática. *A presença de uma infecção não descarta a coexistência de um EIM, já que o EIM desencadeia a sintomatologia. SINAIS CLÍNICOS E ETIOLOGIA DAS DOENÇAS METABÓLICAS: TIPO I: Distúrbio Neurológico tipo intoxicação com cetose: Doença mais freqüente: MSUD (leucinose). TIPO II: Distúrbio Neurológico tipo intoxicação com desidratação: Doenças mais freqüentes: MMA (acidemia metilmalônica), PA (acidemia propiônica), IVA (acidemia isovalérica), MCD (deficiência múltipla de carboxilase). Distúrbio Neurológico tipo deficiência energética com sinais hepáticos: Doenças mais freqüentes: GA II (acidúrias glutárica), CPT II (carnitina palmital transferase II), LCAD (deficiência de acilcoenzima A desidrogenasse de cadeia longa), HMG-coaliase (coenzima A 3 metil glutaril 3 hidroxi). TIPO III: Distúrbio Neurológico tipo deficiência energética com taquipnéia e hipotonia: Doenças mais freqüentes: Acidose Láctica Congênita (PC, PDH, Ciclo Krebs, Cadeia Respiratória), MCD (deficiência múltipla de carboxilase). TIPO IV a: Distúrbio neurológico tipo intoxicação com sinais hepáticos: Doenças mais freqüentes: Doenças do Ciclo da Uréia, HHH (homocitrulinúria, hiperamonemia e hiperornitinemia), Defeitos da oxidação de ácidos graxos (GA II, CPT II, LCAD, LCHAD). TIPO IV b: Distúrbio Neurológico tipo convulsões e mioclonias: Doenças mais freqüentes: NKH (hiperglicinemia não cetótica), SO-XO (sulfite oxidase e xantine oxidase). TIPO IV c: Doenças de acúmulo, fácies grosseira, hepatoesplenomegalia, ascite, hidropisia neonatal, macroglossia, mancha vermelha cereja, linfócitos vacuolados: Doenças mais freqüentes: GMI (gangliosidose), ISSD (sialidose tipo I), Doença de Gauche, Niemann-Pick tipo C, Mucopolissacaridose tipo VII, Galactosialidose, Sialúria. TIPO V: Hepatomegalia e Hipoglicemia: Doenças mais freqüentes: Glicogenose tipo I e III, Deficiência difosfatase frutose. Hepatomegalia, Icterícia e Insuficiência Hepática: Doenças mais freqüentes: Intolerância hereditária a frutose, Galactosemia, Tirosenemia tipo I, Hemocromatose neonatal, Doença de Wilson, Alfa-1- antitripsina, Doença de cadeia respiratória. EXAMES SOLICITADOS QUANDO SUSPEITA DE EIM: Sangue: Hemograma Gasometria Na K Cl “Anion Gap” - (Na) – (HCO3 + Cl) Glicemia Lactato Amônia TGO, TGP, gama-GT. Uréia, Creatinina. Ácido Úrico Colesterol, Triglicerídios. Urina: Parcial (pH, densidade, corpos cetônicos) Triagem para EIM (DNPH, Nitroprussiato de prata, Benedict, Cloreto férrico, Azul de toluidina, Reação de CTMA e Nitrosonaftol). Cromatografia de aminoácidos, açúcares e ácidos orgânicos. CASUÍSTICA DE ERROS INATOS DO METABOLISMO NO PERÍODO NEONATAL DO HOSPITAL INFANTIL PEQUENO PRÍNCIPE NO PERÍODO DE 1994 – 2001. Número de casos: 29 casos Sexo: Feminino: 17 casos Masculino: 12 casos Idade Média de início dos sintomas: 30 dias Patologias mais encontradas: Acidúrias Orgânicas: Acidúrias Metilmalônica – 2 casos Acidúrias Isovalérica – 1 caso Acidúrias Glicérica – 1 caso Aminoacidopatias: Fenilcetonúria –1 caso MSUD –1 caso Homocistinúria – 1 caso Tirosenemia –1 caso Hiperglicinemia não cetótica – 1 caso Doenças Lisossomiais: Gangliosidose – GM1 –3 casos Mucopolissacaridose tipo I – Hurler –1 caso Doença de Tay-Sacks – 1 caso Defeito na Oxidação de Ácidos Graxos: MCAD –1 caso LCAD –1 caso Acidemia Glutárica tipo II –2 casos Intolerância aos Açúcares: Galactosemia –2 casos Mucolipidose: Glicogenose-tipo II (Doença de Pompe) – 3 casos Deficiência de Biotinidase – 3 casos Reye-like – 3 casos Referências Bibliográficas: !. Scriver, C. R., Beaudet, L., Sly, W.S. and Valle, D. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, 1995. 2. Lyon , G., Adams , R.D., and Kolodny, E. H., Neurology of Hereditary Metabolic Diseases of Children, 1996. 3. Martins, AM; Dalmeida, V; Micheletti, C; Santos, LMG; Aoki, MM e Macedo, DM - Erros Inatos do Metabolismo: avaliação de um protocolo de investigação clínica e laboratorial. Rev. Saúde Pública, 2000. 4. Instituto Fleury-Erros Inatos do Metabolismo-Perguntas e Respostas -On-line Copyright © 2005- Word Wide Web URL: www.Institutofleury.org.br.