ESPONDILITE ANQUILOSANTE

Espondilite anquilosante A espondilite anquilosante é um tipo de inflamação dos tecidos conectivos, que por por vez é responsável por uma inflamação das articulações da coluna e grandes articulações, como os quadris, ombros e outras regiões. A doença não possui cura, mas com tratamento precoce pode ser bem tolerada. É uma doença inflamatória, de etiologia desconhecida, caracterizando-se pelo acometimento da coluna vertebral e sacroilíacas. Ascendentes, podendo atingir todos os segmentos vertebrais, causando limitação dos movimentos e invalidez. Ocorre lesão das articulações sinoviais e os ligamentos adjacentes às vértebras, especialmente nos pontos de inserção. // Epidemiologia A doença possui incidência maior em homens (4H:1M). É caracteristicamente doença de jovem, tendo o seu início na adolescência, podendo surgir até os 30 anos de idade. O HLA-B27 esta presente em até 80% dos casos. Patogênese O fato de ser uma doença inflamatória, por vezes febril, induz à suposição de uma causa infecciosa. Argumentos favoráveis a suspeita: Presença de Klebsiella pneumoniae em fezes de pacientes com EA Sorologia positiva para Klebsiella, Salmonella e Shiguella em soro de paciente com EA Presença de sacroileíte e espondilite pós-infecções intestinais Seqüência de aminoácidos de enterobactéias idênticas a seqüência do HLA-BR27 Descoberta de ratos transgênicos B27 que não tem artrite, quando vivem em meio estéril. Possui relação com HLA-B27 e a prevalência destacada em jovens do sexo masculino, leva a inclusão dos hormônios sexuais como participantes da etiopatogênese. Aumento de interleucinas (IL-6, IL-beta), fator de necrose tumoral (TNF-alfa), fator transformador de crescimento beta (TGF-beta) e fator produtor de angiogênese da célula endotelial (EPAF). Sinais e sintomas Os principais sinais e sintomas são: dor lombar, predominatemente noturna; artrite periférica; talalgia; dorsalgia; cervicalgia; costalgia; uveíte; insuficiência aórtica, BAV ou bloqueio de ramo; pneumopatia apical; nefropatia. Uveíte anterior em 25%, em qualquer época, geralmente unilateral e de início agudo. Comprometimento cardiovascular é raro (aortite ascendente, insuficiência valvular aórtica, defeitos de condução, cardiomegalia e pericardite) e pode ser assintomático. Pneumopatias também são raras e de aparecimento tardio (fibrose apical, bilateral, podendo tornar-se cística) pode ocorrer infecção por Aspergillus. Acometimento neurológico ocorre por fraturas ou instabilidade vertebral, compressão ou inflamação. Luxação ou sub-luxação atlanto-axial, atlanto-occiptal e subluxação cranial do odontóide. Diagnóstico Não existe nenhum exame direto para diagnosticar a espondilite anquilosante. Um exame clínico e exames de raio-X da coluna, que mostrem mudanças espinhais características e sacroileite, são as principais ferramentas de diagnóstico. Dor lombar persistindo por >3 meses, que melhora com exercício e não melhora com repouso, rigidez lombar de repouso e diminuição da expansibilidade torácica também são observados no exame clínico. Tratamento O tratamento se baseia em medicação, cirurgia e fisioterapia. apesar de que é bastante importante um bom acompanhamento medico já que em alguns dos casos o que prejudica ainda mais a doença é o aspecto psicologico do paciente uma vez que pode trazer vários agravamentos pela própia conformidade em não a aceitar, já que a postura e as suas limitaçoes não sao visiveis e vai debilitando lentamente Cirurgia Pode ser realizados procedimentos cirúrgicos, particularmente para reposição das articulações dos joelhos e quadril. Reabilitação Orientação doméstica quanto a postura, para se evitar vícios, exercícios respiratórios e localizados para membros, e de extensão para a coluna. Prognóstico A espondilite alquilosante é uma doença altamente incapacitante. Quadro de evolução varia muito de acordo com a evolução e diagnóstico precoce. Apenas 25% evoluem para anquilose total da coluna, qualidade de vida e a sexualidade podem ser comprometidas. Pode ocorrer morte súbita devido a lesões em C1 – C2. Pode tambem levar os pacientes a depressões e a um grande mau estar no dia a dia se nao tiver um bom acompanhamento medico.

Tradução do Manual para Pacientes com Espondilite Anquilosante da Associação Nacional de Espondilite Anquilosante da Inglaterra, após permissão obtida pelo Dr. Eduardo de Souza Meirelles Espondilite anquilosante é uma doença reumática que afeta os tecidos conectivos e caracteriza-se pela inflamação das juntas da coluna e grandes articulações como as dos quadris, ombros e outras regiões. A inflamação que afeta a coluna, geralmente inicia-se na região inferior das costas e após um período de inflamação, que causa dores e rigidez das costas, abranda-se gradualmente. Como seqüelas, pode deixar alguma dor e rigidez na coluna que podem causar deformidades (costa curvada), caso o paciente não mantenha uma boa postura. O que causa a Espondilite Anquilosante? A causa da doença é desconhecida. Os especialistas sabem que a doença é cerca de 300 vezes mais freqüente em pessoas que herdam um determinado grupo sangüíneo dos glóbulos brancos, quando comparadas com aquelas que não possuem esse marcador genético, denominado HLA B27. Cerca de 90% dos pacientes com espondilite anquilosante são HLA B27 positivos. A teoria mais aceita é a de que a espondilite anquilosante possa ser desencadeada por uma infecção intestinal naquelas pessoas geneticamente predispostas a desenvolvê-las, ou seja, portadoras do HLA B27. A doença não é transmitida por contágio ou por transfusão sangüínea. Quais são os sintomas da Espondilite Anquilosante? Dores na coluna que surgem de modo lento ou insidioso durante algumas semanas associadas à rigidez matinal da coluna que diminui de intensidade durante o dia. A dor persiste por mais de três meses e melhora com exercício e piora com repouso. No início, a espondilite anquilosante costuma causar dor nas nádegas, possivelmente se espelhando pela parte de trás das coxas e pela parte inferior da coluna. Um lado é geralmente mais doloroso do que o outro. Essa dor tem origem nas articulações sacro-ilíacas. Alguns pacientes se sentem globalmente doentes – sentem-se fatigados, perdem apetite e peso e podem ter anemia. A inflamação das articulações entre as costelas e a coluna vertebral podem causar dor no peito, que piora com a respiração profunda, sentida ao redor das costelas, podendo ocorrer diminuição da expansibilidade do tórax durante a respiração profunda. Os indivíduos que apresentam limitação significativa da expansibilidade do tórax, não devem de forma alguma fumar, pois seus pulmões que já não expandem normalmente estariam ainda mais susceptíveis a infecções. Como a doença progride? A espondilite anquilosante toma diferentes rumos em pessoas diferentes, sendo que dois casos nunca são exatamente iguais. Com o passar do tempo, após a fase ativa da doença em que as juntas estão inflamadas, a doença se torna bem menos ativa ou mesmo totalmente inativa. Os sintomas podem surgir e desaparecer durante longos períodos mas, no final, ela cede. Os ossos das vértebras da coluna crescem, formando pontes entre as vértebras, às vezes envolvendo completamente as juntas, impedindo assim que ela se mova, causando a rigidez denominada anquilose. A coluna lombar geralmente se torna rígida, bem como a região posterior superior do pescoço. É por esta razão que é muito importante que se mantenha uma boa postura. Alguma pessoas podem ter apenas uma série de leves dores e desconfortos, durante vários meses, sem entretanto incomodá-las demais. Isso parece ser mais comum nas mulheres com espondilite anquilosante. Nesse estágio, a doença pode tanto desaparecer, como pode prosseguir causando rigidez na coluna dorsal ou mesmo no pescoço. Quais são os órgãos e tecidos afetados pela doença? Articulações da coluna vertebral: inflamação das articulações da coluna que causa dores e ridigez matinal. A doença começa nas juntas entre o sacro e a pélvis, denominadas juntas sacro-ilíacas; Outras articulações: inflamação das articulações do quadril, joelhos e tornozelos são as partes mais freqüentemente afetadas. O efeito nessas juntas é similar àquele na coluna. Pode haver um período de dor na junta, talvez até com a ocorrência de algum inchaço, porém o tratamento alivia os sintomas. Ossos: Algumas vezes, ocrrem dores em regiões que não fazem parte da coluna, como o osso do calcanhar, tornando-se desconfortável ficar em pé em chão duro, e o osso "para sentar" (ísqueos), tornando as cadeiras mais duras muito desagradáveis. Olhos: irite – inflamação da região colorida do olho (íris) ocorre em 1 a cada 7 pacientes. Os pacientes apresentam olhos avermelhados doloridos, o que deve ser reportado ao médico o mais rápido possível pois pode ocorrer um dano permanente. Se não houver um médico à disposição, deve-se ir diretamente para um hospital que possua um pronto-socorro ou um departamento de oftalmologia. Coração, pulmão e sistema nervoso central: são complicações raras, afetando menos de 1 entre 100 pacientes. A inflamação pode afetar as válvulas do coração, afetar a articulação da vértebra que pode comprimir um nervo ou a medula óssea causando dormências, fraqueza muscular ou dores. Pele: psoríase, uma condição inflamatória comum da pele, caracterizada por episódios freqüentes de vermelhidão, coceira e presença de escamas prateadas, secas e espessas, pode estar associada à espondilite anquilosante em alguns pacientes, Intestino: a colite, ou inflamação do intestino, e a psoríase podem estar associada à espondilite anquilosante em alguns pacientes, bem como a psoríase, um tipo de doença de pele. Qual a incidência da espondilite anquilosante? A espondilite anquilosante tende a ocorrer em famílias e afeta três vezes mais o homem do que as mulheres e surge normalmente entre os 20 e 40 anos. Cerca de 20% dos indivíduos com HLA B27 terão espondilite anquilosante, embora a maioria nunca será diagnosticada com a doença, pois a mesma se apresentará de forma branda. Como o HLA B27 está presente em 7 a 10% da população, pouco mais de 1 em 100 indivíduos apresentará a doença. Quais são as chances de filhos de pacientes com espondilite anquilosante também apresentarem a doença? As chances dos filhos de pacientes com espondilite anquilosante apresentarem a doença são muito reduzidas, não mais de 15 em 100, comparadas a 85 em 100 de gerar crianças saudáveis normais. Mesmo entre os 15% que sofram da doença, provavelmente apenas um apresentará uma condição severa o suficiente para interferir em sua vida normal. Pais com espondilite anquilosante às vezes perguntam se seus filhos devem fazer exames para verificar se possuem o HLA B27. No momento, a resposta é que isso não deve ser feito, pois não há como saber qual criança com esse grupo sangüíneo apresentará a doença. Se algum dia for possível prevenir a doença, então será importante descobrir qual criança possui o grupo HLA B27 para que possam ser protegidas da doença. Como diagnosticar a doença? O diagnóstico da doença é baseado no conjunto de sintomas e no raio X da coluna e das juntas afetadas. O médico faz um histórico e examina as costas (procurando por espasmos musculares, com atenção para a postura e mobilidade) e examinará as outras partes do corpo, procurando pelas evidências da espondilite anquilosante. O diagnóstico da espondilite anquilosante é confirmado por raio-X. As variações características estão nas juntas sacroilíacas, mas podem levar alguns meses para se desenvolver, podendo não ser notadas na primeira consulta. Ele, provavelmente, o avaliará com relação à anemia e fazer o teste da taxa de sedimentação dos eritrócitos, que informa quão ativa a doença está. Como distinguir a espondilite anquilosante de outros problemas de coluna? Dores na coluna são uma das queixas mais comuns nos consultórios médicos. Embora a grande maioria dos pacientes com dor na coluna não tenha espondilite anquilosante, o médico deve reconhecer as diferentes causas para dor na coluna em cada paciente. As causa mais freqüente de dor na coluna são distensões ou entorses, que podem ocorrer em qualquer idade. Uma hérnia de disco é outro exemplo de causa de dor na coluna. Em pacientes idosos, problemas degenerativos como a osteoartrose, comumente afetam a coluna. Quando você procura um médico por dor na coluna, ele deve reconhecer se você tem artrite inflamatória e que se trata da espondilite anquilosante, ou uma das freqüentes causas mecânicas. O tratamento é diferente. O diagnóstico é feito ao ouvir seus sintomas e examiná-lo. Ele pode solicitar alguns exames de sangue e radiografias da sua bacia e coluna. É possível fazer um diagnóstico precoce? Muitos pacientes têm comentado que sua espondilite anquilosante só foi diagnosticada vários meses ou anos após o início dos seus primeiros sintomas. Não há nenhum teste diagnóstico que o médico possa solicitar no início da dor na coluna, porém os sintomas do paciente, que são diferentes das dores de coluna comuns, devem alertar o médico para o diagnóstico da espondilite anquilosante. A presença ou positividade do grupo sangüíneo HLA B27 certamente não faria o diagnóstico, embora possa ajudar em determinados pacientes, visto que cerca de 90% dos pacientes com espondilite anquilosante são HLA B27 positivos. Embora seja no momento, em exame caro e de difícil acesso, pode ser útil em determinadas situações de dúvidas, ao alertar o médico para a possibilidade do seu paciente ser portador de espondilite anquilosante. Como é o tratamento? Não há cura para a espondilite anquilosante e, embora a doença tenda a ser menos ativa conforme a idade avança, o paciente deve estar consciente de que o tratamento deve durar para sempre. O tratamento objetiva o alívio dos sintomas e a melhora da mobilidade da coluna onde a mesma tenha desaparecido, permitindo ao paciente ter uma vida social e profissional normal. O tratamento engloba o uso de medicamentos, fisioterapia, correção postural e exercícios, que deve ser adaptado a cada paciente Como é o tratamento medicamentoso? Utilizam-se analgésicos para aliviar a dor e anti-inflamatórios. Existem várias substâncias capazes de reduzir ou eliminar a dor, que permitem ao paciente uma boa noite de sono e seguir um programa de exercícios. Alguns dos medicamentos mais novos são criados para serem efetivos durante a noite e durante a primeira parte do dia. A maioria dos pacientes não necessita de remédios, uma vez que façam parte de um programa regular de exercícios. Os remédios são necessários esporadicamente, apenas quando os sintomas reaparecem apesar da terapia de exercícios. Para outros pacientes, pode ser necessário um tratamento contínuo com doses reduzidas (manutenção) de medicamentos. Existem outras alternativas para aliviar a dor? O paciente pode utilizar o calor que, em todas as suas variadas formas, ajudará no alívio da dor e rigidez. Um banho quente após o descanso, uma bolsa de água quente ou um cobertor elétrico podem ser suficientes. Não é necessário utilizar lâmpadas especiais. A acupuntura pode ser utilizada no tratamento? Não há provas de que a acupuntura, ou qualquer outro tratamento paramédico, sejam efetivos no tratamento da doença. Não se engane submetendo-se a tratamentos dispendiosos que não tenham sido comprovados cientificamente. Para pacientes com pescoço rígido, a manipulação pode ser perigosa. O paciente pode passar por um tratamento com radioterapia? O tratamento por radioterapia já foi comum em casos de espondilite anquilosante, sendo, sem dúvida, eficaz, especialmente no controle da dor. Ele é raramente utilizado hoje em dia, devido à indiscutível correlação entre seu uso e o crescente risco de câncer e leucemia (mesmo sendo este risco pequeno). Atualmente, a maioria dos reumatologistas utilizam essa forma de terapia apenas em circunstâncias excepcionais. Como a cirurgia pode auxiliar no tratamento? Tem apenas uma pequena parte no tratamento. É utilizada para restaurar os movimentos de juntas danificadas do quadril (artroplastia) e, raramente, para posicionar corretamente as costas ou o pescoço daqueles que se tornaram tão afetados pela doença a ponto de não conseguirem olhar para frente, tendo dificuldades até para atravessar uma rua. Qual é a importância dos exercícios? O propósito dos exercícios é conscientizá-lo de sua postura, especialmente com relação às suas costas, e encorajar o movimento livre de algumas juntas, particularmente ombros e quadril. É importante fortalecer os músculos, pois o movimento reduzido, mesmo por um curto período de tempo, os enfraquece, podendo levar muito tempo para reconstruí-los. Que tipos de exercícios o paciente pode fazer? Até que o paciente obtenha uma série de exercícios elaborados para atender a suas necessidades individuais, ele deve iniciar, imediatamente, exercícios diários. É possível que não consiga fazer alguns deles, mas deve praticar aqueles que puder. 1 - Fique em pé com os calcanhares e as nádegas contra uma parede, mantendo seu queixo em uma mesma posição (boca fechada). Posicione sua cabeça contra a parede e a mantenha-se nesta posição por 5 segundos e, então, relaxe. Repita 10 vezes. 2 - Sente-se em uma cadeira firme. Coloque sua mão direita transversalmente ao tórax e segure o lado da cadeira. Estique seu braço esquerdo para frente e gire para a esquerda, mantendo o braço em posição horizontal, cobrindo o maior ângulo possível, sempre olhando por cima do ombro esquerdo. Permaneça nesta posição por algum tempo e force mais uma vez o movimento. Mantenha-se na nova posição e retorne, olhando para frente. Repita três vezes com cada braço. 3a - Sente-se com os ombros relaxados e queixo posicionado (boca fechada), olhando para frente. Deite a cabeça de lado, de modo a encostar a orelha direita em seu ombro direito. Mantenha esta posição, com os músculos do ombro relaxados e dobre-se um pouco mais, voltando então à posição inicial (conforme você fizer o exercício, o perfil de seu nariz deve permanecer no mesmo ponto, garantindo que sua cabeça não faça algum outro tipo de movimento). Repita duas vezes para cada lado. 3b- Agora, incline sua cabeça para trás, olhando para o teto e a parede, e faça com que ela volte à posição inicial. Repita. Agora, faça seu queixo tocar seu pescoço e retornar à posição inicial, mantendo a boca fechada. Repita. 4 - Deitado de costas, joelhos dobrados, com os pés apoiados no chão. (a) coloque suas mãos sobre suas costelas. Inspire fundo, pelo nariz, e expire, pela boca, empurrando suas costelas contra suas mãos quando você inspira. Repita 10 vezes (lembre-se que é importante expirar completamente, bem como inspirar profundamente). (b) Coloque suas mãos na parte antero-superior de seu tórax. Inspire profundamente, pelo nariz, e expire o mais rápido que puder, pela boca. Empurre as costelas contra as mãos conforme você inspira. Repita 10 vezes. 5 - Ainda deitado de costas, com os joelhos dobrados, levante seu quadril de forma a retirar as nádegas do chão, formando uma linha reta entre o ombro e os joelhos. Mantenha-se nesta posição por cerca de 5 segundos e, então, relaxe. Repita 5 vezes. 6 - Deitado de bruços, com a cabeça virada para um dos lados, braços esticados ao longo do corpo (se necessário, é permitido colocar um travesseiro sob o tórax - não sob a cintura - para conseguir maior conforto). (a) Levante uma perna acima do chão, mantendo o joelho esticado. Repita 5 vezes com cada perna, fazendo com que as coxas saiam do chão. (b) Levante sua cabeça e ombros acima do solo o mais alto que puder. Repita 10 vezes. 7 - Com as mãos e joelhos no chão, estique um braço e a perna oposta, erguendo-os paralelamente ao solo, mantendo-os nesta posição por cerca de 10 segundos. Repita com o outro braço e perna. Repita 5 vezes para cada lado. Quais são os objetivos da fisioterapia? Provavelmente, em algum momento, o paciente receberá tratamento de algum fisioterapêuta. Ele deve aprender uma rotina de exercícios que poderá praticar todos os dias. Os exercícios são indicados com base nas necessidades individuais de cada um. O paciente deve ir a um departamento de fisioterapia durante uma ou duas sessões para aprender os exercícios. Contudo, o fisioterapêuta não fará seu tratamento sem receita ou carta de um médico, que dever ser consultado em primeiro lugar. Como o paciente deve agir durante o tratamento? Como parte do tratamento da espondilite anquilosante, é importante que ele cuide de sua saúde e postura. Isso inclui evitar o excesso de peso e de cansaço por longos períodos de trabalho ou por excesso de compromissos. O lema para o tratamento, o qual cada paciente deveria aprender como um catecismo, é: É FUNÇÃO DO MÉDICO ALIVIAR A DOR E É FUNÇÃO DO PACIENTE PRATICAR EXERCÍCIOS E MANTER BOA POSTURA. Os princípios de tratamento são: 1 - Tomar cuidado com a saúde geral e prestar atenção à dieta; 2- Insistir nos exercícios que visem a manutenção da postura e mobilidade das juntas afetadas pela doença. A postura, portanto, é extremamente importante quando estiver no trabalho, se divertindo ou dormindo; 3 - Consultar o médico se necessitar de alívio para a dor; 4- Não temer os medicamentos para controlar a dor. Uma vez controlada, é possível aplicar um programa regular de exercícios, os quais controlarão, por si só, a dor, fazendo com que os remédios se tornem menos necessários; 5 - Cooperar com o médico, fazendo avaliações periódicas de sua saúde geral. Quais são os cuidados que o paciente deve ter com a coluna? 1 - Deitar-se de bruços em uma superfície firme por cerca de 20 minutos a cada manhã ou começo de noite. 2 - Repetir os exercícios de respiração profunda em intervalos freqüentes durante o dia. 3 - Tomar cuidado com sua postura - corrigindo-a constantemente, não somente durante os exercícios mas também enquanto sentado, em pé ou andando. 4 - Fazer alguns dos exercícios todos os dias.