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Angioedema Hereditário Sobre Angioedema Hereditário Definição: Trata-se de uma anomalia hereditária do sistema imune que dá origem rapidamente a um início de inchaço tecidual. Veja também angioedema. Causas, incidência e fatores de risco: O angioedema hereditário é uma característica herdada. Esta afeta as proteínas que contribuem para a destruição de bactérias infecciosas e agem em outras doenças. Os portadores do angioedema hereditário costumam desenvolver rapidamente inchaço nas mãos, pés, membros, face, trato intestinal ou vias respiratórias (laringe ou traquéia). Ao contrário do que acontece na urticária provocada por uma reação alérgica, normalmente não há prurido no angioedema hereditário. O inchaço do intestino pode causar cólica intestinal. O fechamento das vias respiratórias devido ao inchaço pode ser fatal. Os ataques de inchaço podem se tornar mais graves no final da infância e na adolescência. O angioedema hereditário (AEH) é uma doença genética rara, autossômica dominante. Por ser uma característica dominante, os pais têm 50% de probabilidade de passar para seus filhos os genes defeituosos que causam o AEH. Os portadores de AEH apresentam episódios recorrentes e espontâneos de inchaços, conhecidos pelo termo angioedema (angio=vem de vaso sanguíneo e edema= inchaço) que ocorrem nos tecidos cutâneos das extremidades, face, genitais, bem como as membranas mucosas do trato intestinal, laringe e outros órgãos internos. O inchaço da face, genitais e extremidades é geralmente doloroso, desfigurante e debilitante. Já as crises abdominais se apresentam com dor intensa, naúsea, vômito e diarréia, muitas vezes envolvendo ascite (acúmulo de líquido no interior do abdômen) e hipovolemia (perda excessiva de fluidos do plasma). Os ataques laríngeos podem levar à obstrução das vias áreas e pode ser potencialmente fatais, levando à morte por asfixia. A estimativa de predominância do AEH é de 1 em 10 mil a 1 em 50 mil indivíduos mundialmente, sem diferenças relatadas entre gêneros ou grupos étnicos. Visto que o AEH é uma doença rara (responde por aproximadamente 2% dos casos clínicos de angioedema) e devido a sua apresentação clínica não específica, é geralmente mal diagnosticado e consequentemente, subdiagnosticado. Um terço dos pacientes com AEH não diagnosticados, que sofrem de ataques abdominais, se submetem desnecessariamente a procedimentos cirúrgicos porque seus sintomas podem simular condições emergenciais, que exigem intervenção cirúrgica. O AEH é causado pela deficiência na atividade do inibidor de C1 esterase (C1 INH), uma glicoproteína que controla a ativação intravascular do sistema do complemento, o principal mediador humoral do processo inflamatório junto aos anticorpos. O AEH é a deficiência genética mais comum deste sistema imunológico. Um pouco da história O angioedema hereditário foi descrito pela primeira vez pelo medico alemão, Dr. Heinrich Quincke. A descrição foi feita em 1882 através de uma imagem. Assim, a doença foi nomeada como edema de Quincke. Em 1888, o médico canadense, William Osler observou que alguns casos apresentavam uma base hereditária. Com isso, ele inventou a termologia edema angioneurótico. (1) Sinais e Sintomas Segundo um estudo (1) os sintomas aparecem, em média, aos 11 anos de idade. Este mesmo estudo (1) observou que as mulheres apresentam um curso mais intenso da doença em comparação com os homens. Nos períodos menstruais e na gestação a doença pode ficar exarcebada. Os pesquisadores, observaram ainda que, os pacientes que apresentam os sintomas mais precocemente, são afetados de maneira mais grave pelo AEH durante a vida. Embora não haja uma estatística exata, as crises são recorrentes, principalmente o inchaço cutâneo e os episódios de dores abdominais. Estima-se que as crises podem durar de 1 a 3 dias, em média. Normalmente, são desencadeadas por traumas, stress, mudança de temperatura. Nas mulheres as crises podem ser desencadeadas ainda pela menstruação ou pela gestação. O inchaço pode ocorrer em várias partes do corpo como ovários, uretra, músculos, juntas, língua, laringe, rins,esôfago, variando de paciente para paciente. (1) Diagnóstico O diagnóstico correto do AEH é essencial para o tratamento eficaz e para reduzir o risco de morte pelo edema laríngeo. Isso pode envolver uma combinação de procedimentos como: - histórico médico detalhado; - testes laboratoriais ( concentraçções de C4 e C1- INH, ensaios da atividade do C1-INH); - exame físico; - procedimentos de imagem. O passo inicial na execução de um diagnóstico diferencial do AEH envolve a distinção entre o angioedema alérgico e o hereditário. Os ataques de AEH não respodem ao tratamento com histamina. O AEH deve ser também diferenciado de outras formas de angioedema não alérgico, que podem se apresentar com sintomas similares, mas possuem etiologias diferentes. Como exemplo, é possível citar o angioedema induzido por medicamentos, adquiridos por comorbidades como doenças crônicas, idiopático e pseudoalérgico. Por fim, o diagnóstico do AEH é confirmado por testes laboratoriais que indicam uma concentração diminuída do C1 – INH e/ou uma atividade reduzida do C1-INH. Uma medida de concentração do antígeno C4 é também importante, pois este parâmetro é reduzido nos tipos I e II do AEH. Tratamento Não há cura para o AEH atualmente. Ao contrário do angioedema alérgico, os ataques do AEH não respondem ao tratamento com medicamentos anti-histamínicos, corticosteróides ou epinefrina. As atuais opções de tratamento para AEH visam propiciar rápido alívio durante os ataques ou a prevenção dos sintomas em pacientes que têm alta frequência de ataques (mais de um por mês) ou que se submetem a procedimentos odontológicos ou cirúrgicos que podem desencadear um ataque. As terapias são divididas em 3 classes 1- Tratamento de ataques agudos (com forma recombinante do C1 INH) 2- Profilaxia a longo prazo 3- Profilaxia a curto prazo (1) Bork, K, et al.The American Journal of Medicine (2006), 119, 267-274 O Angioedema Hereditário é uma decorrente da deficiência de inibidor de C1 esterase (C1 INH), com herança autossômica dominante, determinada no Cromossomo 11. O C1 INH é uma serina protease com atividade reguladora sobre o sistema complemento e o sistema de contato (calicreína), além de atuar no sistema de coagulação-fibrinólise. Ocorre com uma frequência estimada entre 1:10000 e 1:50000. Classifica-se em Angioedema Hereditário tipo I com deficiência quantitativa da síntese de C1 INH e em tipo II com deficiência funcional desta proteína. Os primeiros sintomas podem surgir em qualquer idade. Destacam-se como manifestações clínicas, o edema de pele e mucosas, trato gastrointestinal e trato respiratório. A asfixia por edema de laringe ocorre em 25-40% dos pacientes não tratados. A dor abdominal recorrente pode ocorrer, levando o paciente a laparotomia por suspeita de abdomen agudo. O angioedema, quase sempre, vem desacompanhado de urticária. As crises duram de 1 a 3 dias, em média, sendo auto-limitadas. Os fatores desencadeantes das crises são: trauma, "stress" e menstruação. Na gestação, muitos dos sintomas exacerbam-se e as crises podem se tornar mais frequentes. O diagnóstico diferencial do angioedema deve ser feito com o Angioedema Adquirido, decorrente de doenças linfoproliferativas ou pela formação de anticorpos anti- inibidor de C1 esterase. Ainda, deve-se afastar o angioedema desencadeado por drogas, dentre as quais, os Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ACE), antagonistas do receptor de angiotensina II, agentes fibrinolíticos, estrógeno e drogas anti-inflamatórias não esteróides. O tratamento das crises é feito com a administração de inibidor de C1 esterase ou plasma fresco. O paciente não responde ao uso de drogas beta adrenérgicas, anti-histamínicos e corticosteróides. A prevenção das crises pode ser feita com andrógenos como o danazol e inibidores da plasmina como o ácido épsilon-aminocapróico e ácido tranexâmico. Mais recentemente, novos recursos terapêuticos tem sido utilizados: a oxandrolona como hormônios androgênicos; o Dyax (DX-88) (inibidor da calicreína (fase II) e o inibidor de C1 INH recombinante. É importante ressaltar que: O Angioedema Hereditário tem sido subdiagnosticado e, estima-se que, pelo menos, de 4000 a 17000 indivíduos são afetados em nosso país; O diagnóstico deve ser pensado quando ocorrerem as manifestações clínicas descritas acima e deve-se solicitar a dosagem e avaliação funcional de C1 INH (disponível no LIM56 - FMUSP); A falta de tratamento destes pacientes pode levar a asfixia e óbito; Trata-se de uma doença com terapêutica profilática estabelecida e que permitiria evitar um pior prognóstico; O acesso a terapêutica deveria ser disponibilizado a todos os pacientes como medicamento de alto custo. Autora: Anete Sevciovic Grumach Anete Sevciovic Grumach, MD, PhD Laboratory of Medical Investigation in Allergy and Clinical Immunology Medical School, University of São Paulo, SP, Brazil Av Dr Eneas de Carvalho Aguiar, 500 Building II 3rd floor São Paulo 05403.000 F: 0055.11.30667499 grumach@usp.br www.imunopediatria.org.br IMPORTANTE Procure o seu médico para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. As informações disponíveis no site da Dra. Shirley de Campos possuem apenas caráter educativo.