Rabdomiólise

Rabdomiólise

Definição:

Distúrbio que envolve lesão ao rim causada pelos efeitos tóxicos do conteúdo das células musculares.

Causas, incidência e fatores de risco:

A mioglobina é um pigmento contendo ferro encontrado no músculo esquelético.Em caso de dano a esse músculo, a substância é liberada na corrente sangüínea e filtrada para fora desse fluxo pelos rins, podendo obstruir as estruturas renais e causar danos como uma necrose tubular aguda ou umainsuficiência renal. A mioglobina se decompõe em elementos potencialmente tóxicos, que também podem provocar essa insuficiência. O músculo esqueléticonecrótico (tecido morto) pode causar desvios maciços a partir da corrente sangüínea para dentro do músculo, reduzindo o volume de líquido relativo do corpo e conduzindo a um quadro de choque e de fluxo reduzido de sangue para os rins.

O distúrbio afeta cerca de 1 em cada 10.000 pessoas de qualquer idade, sexo e raça e pode ser provocado por qualquer condição que resulte em danos ao músculo esquelético, especialmente os traumas.

Os fatores de risco incluem:

• esforço intenso, como participar de maratonas, ou calistenia (prática sistemática de vários exercícios para preservar a saúde)
• isquemia ou necrose dos músculos (em conseqüência de oclusão arterial,trombose venosa profunda ou outras condições)
• convulsões
• uso ou overdose de drogas, especialmente cocaína, anfetaminas, heroínaou PCP
• traumatismo
• calafrios
• intolerância ao calor e/ou insolação
• alcoolismo (com tremores musculares subseqüentes).

EOSINOFILIA

A eosinofilia é uma quantidade anormalmente alta de eosinófilos no sangue. A eosinofilia não é uma doença, mas pode ser uma resposta a uma doença. Uma quantidade elevada de eosinófilos no sangue habitualmente indica uma resposta apropriada perante a presença de células anormais, parasitas ou substâncias que causam uma reacção alérgica (alergenos). Uma vez formados os eosinófilos na medula óssea, entram na circulação sanguínea, mas permanecem ali apenas algumas horas antes de emigrarem para os tecidos do organismo. Quando uma substância estranha entra no corpo, é detectada pelo linfócitos e pelos neutrófilos, que libertam substâncias que atraem os eosinófilos para essa área. A seguir os eosinófilos libertam substâncias tóxicas que atacam os parasitas e destroem as células humanas anormais. Síndroma hipereosinofílica idiopática A síndroma hipereosinofílica idiopática é uma perturbação em que a quantidade de eosinófilos aumenta para mais de 1500 células por microlitro de sangue durante um período superior a 6 meses sem uma causa evidente. A síndroma hipereosinofílica idiopática pode aparecer em qualquer idade, mas é mais frequente nos homens com mais de 50 anos. Uma quantidade elevada de eosinófilos pode lesar o coração, os pulmões, o fígado, a pele e o sistema nervoso. Por exemplo, o coração inflama-se numa doença chamada endocardite de Löffler, que origina a formação de coágulos de sangue, insuficiência cardíaca ou mau funcionamento das válvulas do coração. Os sintomas desta síndroma dependem dos órgãos lesados. Pode haver perda de peso, febre, suores nocturnos, fadiga geral, tosse, dor no peito, inflamação, dor de estômago, erupções cutâneas, mal-estar geral, fraqueza, confusão e coma. A síndroma diagnostica-se quando se detecta o aumento persistente dos eosinófilos nas pessoas que apresentam estes sintomas. Antes de começar o tratamento, deve assegurar-se que a eosinofilia não é causada por uma infecção parasitária ou uma reacção alérgica. Sem tratamento, geralmente mais de 80 % dos doentes com esta síndroma morrem ao fim de alguns anos; com tratamento, mais de 80 % sobrevivem. A lesão cardíaca é a principal causa de morte. Algumas pessoas não precisam de tratamento e só exigem controle durante 3 a 6 meses, mas a maioria necessita de tratamento com prednisona ou hidroxiureia. Se este tratamento não for eficaz, podem usar-se outros medicamentos, combinados com um procedimento que elimina os eosinófilos do sangue (leucaferese). Síndroma de eosinofilia-mialgia A síndroma de eosinofilia-mialgia é uma perturbação pela qual a eosinofilia se combina com dor muscular, fadiga, inflamação, dor articular, tosse, falta de ar, erupções e anomalias neurológicas. Embora pouco frequente, esta síndroma apareceu nos princípios dos anos 90 em pessoas que tomavam grande quantidade de triptofano, um artigo popular nas lojas de produtos naturais e por vezes recomendado pelos médicos para facilitar o sono. Uma impureza no produto, mais que o triptofano em si, é a causa provável da síndroma. Esta síndroma pode durar entre semanas e meses depois da interrupção do triptofano e pode causar lesões neurológicas permanentes e, raramente, a morte. Não se conhece qualquer cura; em geral recomenda-se a reeducação física (fisioterapia).

Síndrome de Rotor

Síndrome de Rotor

Autossômica recessiva na qual apresenta uma hiperbilirrubinemia conjugada de natureza crônica.

nDifere da síndrome de Dubin–Johnson por apresentar alteração na captação hepática e/ou na ligação intracelular de ânions orgânicos no fígado.

nAssintomática e com excelente prognóstico.

Síndrome de Dubin–Johnson

Síndrome de Dubin–Johnson

Autossômica recessiva que causa secreção canalicular deficiente de conjugados de bilirrubina devido a ausência da proteína transportadora de glicuronídios de bilirrubina.

nCaracteriza–se por hiperbilirrubinemia moderada, não hemolítica. Além da icterícia, a maioria não apresenta outros sintomas. Nenhum tratamento é indicado para essa síndrome, uma vez que é considerada benigna.

Síndrome de Kernicterus

Síndrome de Kernicterus

Hiperbilirrubinemia não conjugada que origina disfunção neurológica e pode levar a morte.

nCausa perda auditiva, problemas de visão e retardo mental.

Síndrome de Gilbert

Síndrome de Gilbert

Mutação no gene da UGT (TA).

nManifesta -se por uma redução do clearance hepático de bilirrubina, causado por uma deficiente captação e/ou conjugação.

nTende aumentar por estresse emocional e físico, fadiga, consumo de álcool ou doença intercorrente e a diminuir por ingestão calórica.

n Apesar de uma patogenia complicada e pouco esclarecida a doença é facilmente controlada e benigna, razão pela qual não se recomenda qualquer terapêutica.

Síndrome de Crigler–Nijjar

Síndrome de Crigler–Nijjar Evolui para lesão neurológica (kernicterus), ausência da atividade da enzima que promove a conjugação da bilirrubina (B–UGT).

nManutenção da albumina plasmática, prevenção de situações hemolítica, de jejum prolongado, de infecções intercorrentes e de esforço físico excessivo.

nComo medida de intervenção imediata utiliza -se exsangueneotransfusão e plasmaférese.

nIndução do Cit P450, envolvidos na degradação oxidativa da bilirrubina, por certos agentes farmacológicos.

Tipo I: Autossômica recessiva, ausência total de bilirrubina-UGT(fatal).

Tipo II: Autossômica dominante, redução menos pronunciada nos níveis hepáticos de bilirrubina-UGT(não-fatal

SINDROME SMITH LEMLI OPITZ

Síndrome de Smith-Lemli-Opitz INTRODUÇÃO A síndrome de Smith-Lemli-Opitz (SLO, OMIM 270400) é uma doença genética da biossíntese do colesterol de transmissão autossómica recessiva caracterizada por um padrão de dismorfias faciais minor (ptose, narinas antevertidas, micrognatia, fenda palatina, úvula bífida), alterações dos membros (sindactilia do segundo e terceiro dedos dos pés, polidactilia pós-axial) e malfomações congénitas múltiplas incluindo pseudohermafrodismo no sexo masculino, hipolobulação pulmonar, agenesia renal, malformações cardíacas e cerebrais bem como atraso crescimento, hipotonia neonatal e atraso mental (1). Estima-se que a sua incidência possa variar entre 1:22 000 (2) e 1:60 000 (3) consoante as populações. Na origem da doença está um défice da enzima 7- dehidrocholesterol reductase (EC 1.3.1.21) codificada pelo gene DHCR7, localizado no cromossoma 11q13, responsável pela conversão de 7-dehidrocolesterol em colesterol (4,5). Este bloqueio tem consequências graves para o desenvolvimento intra-uterino fetal, dadas as múltiplas funções biológicas desempenhadas por este lípido neutro. No passado foram descritas duas formas de síndrome de Smith-Lemli-Opitz com base no fenótipo clínico observado: o tipo II correspondente a uma apresentação grave e incompatível com a vida e o tipo I que inclui os fenótipos menos graves da patologia. Contudo, as bases bioquímicas e moleculares são as mesmas e os fenótipos traduzem simplesmente diferentes níveis de actividade enzimática residual (6). Os autores apresentam um caso de diagnóstico prénatal (DPN) de síndrome de Smith-Lemli-Opitz às 19 semanas de gravidez, numa família sem história positiva, com base na detecção de níveis diminuídos de colesterol no líquido amniótico (LA) e presença dos seus precursores 7-dehidrocolesterol e de 8-dehidrocolesterol bem como a sua confirmação molecular. Os autores revêem também o estado actual do conhecimento no que se refere diagnóstico pré-natal de síndrome de Smith-Lemli-Opitz. A síndrome de Smith-Lemli-Opitz (SLO) é uma síndrome polimalformativa de natureza metabólica e transmissão autossómica recessiva, caracterizada por um padrão de dismorfias faciais minor, anomalias congénitas de vários órgãos, atraso de crescimento e atraso mental. É causada por um defeito da enzima 7-dehidrocolesterol reductase, responsável pelo último passo da via metabólica da síntese do colesterol. A síndrome de Smith-Lemli-Opitz caracteriza-se por níveis diminuídos de colesterol e concentrações altas do seu precursor 7-dehidrocolesterol. Os autores relatam o caso de uma gravidez com rastreio pré-natal integrado positivo para trissomia 21 e níveis séricos de estriol não conjugado particularmente baixos. O cariótipo fetal revelou uma constituição cromossómica 46,XY. Ecograficamente havia a registar uma translucência da nuca aumentada às 11 semanas de gestação e, às 18 semanas ambiguidade genital, encurtamento dos fémures, cardiopatia lábio leporino e atraso de crescimento intra-uterino. A suspeita bioquímica e ecográfica de síndrome de Smith-Lemli-Opitz foi confirmada pela demonstração de níveis baixos de colesterol e níveis altos de 7-dehidrocolesterol e 8-dehidrocolesterol no líquido amniótico. Após interrupção médica da gravidez às 20 semanas, foi realizada a análise mutacional do gene DHCR7 em DNA extraído de tecidos fetais, a qual demonstrou homozigotia para a mutação comum IVS81G>C associada a fenótipos graves. Os autores fazem também uma revisão da literatura respeitante ao diagnóstico pré-natal de síndrome de Smith-Lemli-Opitz. Palavras-chave: Síndrome Smith-Lemli-Opitz, estriol, 7-dehidrocolesterol, colesterol, DHCR7, diagnóstico pré-natal, translucência da nuca, ambiguidade sexual, IVS81G>C ARQUIVOS DE MEDICINA Vol. 19, Nº 1-2 24 CASO CLÍNICO E MÉTODOS Casal jovem saudável não consanguíneo com história familiar e clínica irrelevante (gesta -1, para- 0). A primeira ecografia efectuada às 11 semanas de gestação revelou uma translucência da nuca (TN) aumentada (4mm). O rastreio pré-natal integrado para síndrome de Down (7), revelou um risco aumentado de síndrome de Down 1 em 18, a termo, trissomia 18 de 1 em 220 e um risco de síndrome de Smith-Lemli-Opitz de 1 em 20, baseado nos valores da translucência da nuca e dos níveis dos seguintes marcadores: às 11 semanas e 5 dias PAPP-A de 0.58 múltiplos da mediana (MoM) e, às 14 semanas e 5 dias, α-fetoproteína de 1.03 MoM, estriol não conjugado (uE3) de 0.29 MoM, fracção β da gonadotrofina coriónica humana livre (β-hCG) de 0.42 MoM e inibina-A de 1.21 MoM. Foi usado o programa Alpha (Logical Medical Systems, Ltd) para os cálculos de risco. Amniocentese foi efectuada às 14 semanas e 5 dias, e a análise citogenética dos amniócitos cultivados revelou um cariótipo normal 46,XY. A ecografia morfológica, às 18 semanas, revelou um atraso de crescimento intrauterino, lábio leporino bilateral, ambiguidade sexual, encurtamento dos fémures e cardiopatia. A ecocardiografia fetal confirmou a existência de comunicação inter-auricular/aurícula única. A análise conjunta dos estudos efectuados e dos resultados encontrados sugeriu como hipótese de diagnóstico mais provável a síndrome de Smith-Lemli- Opitz. Procedeu-se então à análise cromatográfica dos esteróis no sobrenadante do líquido amniótico (que tinha sido colhido para cariótipo e conservado congelado a -20ºC). A metodologia utilizada corresponde à adaptação de protocolos descritos na literatura (8). Este estudo revelou a existência de níveis diminuídos colesterol (6 mmol /L; controlos normais: 9 - 23 mmol/L) bem como a Fig. 1 - Análise dos esteróis do líquido amniótico por cromatografia de fase gasosa com espectrometria de massa em modo de ião selectivo.A – Líquido amniótico normal; B – Líquido amniótico positivo para Síndrome Smith-Lemli-Opitz. Esteróis identificados: 1) padrão interno – epicoprostanol; 2) colesterol; 3) 8-dehidrocolesterol; 4) 7-dehidrocolesterol. Cardoso ML et al Diagnóstico Pré-Natal de Síndrome Smith-Lemli-Opitz 25 presença de 7-dehidrocolesterol (7,5 mmol /L; controlos normais: <>C. Seguidamente foi feito aconselhamento genético ao casal, tendo-lhes sido explicado o risco de recorrência de 25%. Cerca de ano e meio depois, o casal recorreu à consulta por nova gravidez de 17 semanas, tendo sido oferecido diagnóstico pré-natal específico para síndrome de Smith-Lemli-Opitz que revelou um feto não afectado. DISCUSSÃO O colesterol é o principal esterol dos tecidos humanos. Este lípido neutro tem duas origens: é fornecido pela alimentação e é sintetizado in vivo através de uma via metabólica complexa. A maior parte do colesterol necessário ao desenvolvimento fetal é produzido pelo próprio feto (9,10). Assim, um défice na biossíntese do colesterol constitui um erro hereditário do metabolismo com expressão pré-natal, manifestando-se habitualmente através de malformações várias que reflectem a importância das funções que o colesterol desempenha no organismo (11). O diagnóstico pré-natal assenta na conjugação de metodologias que permitam pôr em evidência a dupla faceta desta patologia: (i) a síndrome polimalformativa e (ii) as alterações metabólicas. Ecografia Na suspeição de um caso de síndrome de Smith- Lemli-Opitz a ecografia constitui como um exame importante, permitindo detectar alterações no desenvolvimento fetal. De acordo com um trabalho recente de análise retrospectiva de 30 casos (12), as manifestações antenatais desta patologia incluem: (i) no primeiro trimestre, aumento da translucência da nuca em cerca de 26% dos casos, (ii) no segundo trimestre (entre as 20 e 22 semanas) edema da nuca (26%), malformações renais (26%), polidactilia (10%), ambiguidade sexual (6%), malformações cerebrais (10%), malformações cardíacas (10%) e ACIU (20%), (iii) na ecografia de terceiro trimestre (30 - 34 semanas) ACIU em 46% dos casos, pelo que este constitui a manifestação ante-natal mais frequente de síndrome de síndrome de Smith-Lemli- Opitz identificada. Só em 6% dos casos referidos foi possível detectar um conjunto de cinco anomalias, configurando uma apresentação típica, que orientou fortemente o diagnóstico e em 16% dos casos todas as ecografias efectuadas foram consideradas normais (12). Estes dados demonstram que o diagnóstico ecográfico é por si só insuficiente e que por vezes as malformações presentes são subtis, não sendo detectadas no período pré-natal. No caso que relatamos a associação de translucência da nuca aumentada (no rastreio do primeiro trimestre) com um conjunto de anomalias que incluíam ACIU, ambiguidade sexual, lábio leporino, encurtamento dos membros e comunicação intra-auricular constituiam indicação para realização de amniocentese para diagnóstico de uma eventual anomalia cromossómica. Estriol não conjugado O facto de a mãe ter efectuado o rastreio bioquímico, foi também um aspecto determinante para a efectivação deste diagnóstico: um valor baixo de estriol livre (0,29 MoM) combinado com as alterações ecográficas é altamente sugestivo de uma alteração na esteroidogénese. Esta associação explica-se pelo facto de os défices na síntese do colesterol originarem hipocolesterolemia fetal com diminuição na quantidade de colesterol disponível para a síntese de estriol (que se apresentará baixo), para a construção de membranas celulares essencial num período de divisão celular intensa e para interagir com as proteínas sonic hedgehog moduladoras da embriogénese que se sabe serem activadas pelo colesterol (dando por conseguinte origem a ACIU e malformações). Pelas mesmas razões um estriol normal poderá ser encontrado nas formas ligeiras da síndrome (13). De acordo com alguns autores a combinação de rastreios bioquímicos pré-natais que incluam o doseamento de estriol livre no sangue materno com uma vigilância ecográfica cuidada virão no futuro ajudar no diagnóstico de mais casos desta síndrome (12,14). A maior dificuldade encontra-se na definição de critérios globalmente aceites na selecção dos casos suspeitos e que deverão ser testados para 7-dehidrocolesterol. Com base na sua experiência há vários autores (14-16) que sugerem que se testem para síndrome de Smith-Lemli- Opitz as gestações em que se verifiquem simultaneamente as três condições seguintes: 1. Marcadores séricos maternos sugestivos de risco aumentado para trissomia 18 ou 21 (com registo de estriol baixo). 2. Cariótipo normal. 3. Alterações ecográficas. De acordo com este critério, o nosso caso teria sido seleccionado para estudos complementares, permitindo o diagnóstico. Isoladamente, os níveis baixos de estriol livre não constituem um bom indicador na selecção de casos para diagnóstico pré-natal de síndrome de Smith-Lemli-Opitz (3,13,17) pois existem outras causas mais frequentes às quais se pode imputar essa situação, nomeadamente: morte fetal, anencefalia, hipoplasia congénita das supraARQUIVOS DE MEDICINA Vol. 19, Nº 1-2 26 renais e défice em sulfatase dos esteróides entre outras (3,17). Ensaios bioquímicos específicos Até à descoberta do defeito metabólico responsável pela síndrome de Smith-Lemli-Opitz, o diagnóstico prénatal disponibilizado às famílias (com uma criança afectada previamente diagnosticada) era efectuado por ecografia. A partir do momento em que as bases bioquímicas da síndrome de Smith-Lemli-Opitz foram esclarecidas, esta situação alterou-se (4) e foram efectuados estudos retrospectivos, para estabelecer metodologias laboratoriais destinadas ao diagnóstico pré-natal prospectivo de casos de risco (8,16). As mais utilizadas consistem no doseamento dos esteróis presentes no líquido amniótico (8,16,18,19), podendo também efectuar-se a determinação da actividade enzimática da 7-dehidrocolesterol reductase em vilosidades coriónicas ou amniócitos cultivados (20), embora seja uma abordagem mais onerosa e demorada. É possível que no futuro teste de eleição seja de natureza não invasiva através da identificação de esteróis “anómalos” (derivados do 7-dehidrocolesterol) na urina materna (21). No caso que descrevemos, o diagnóstico pré-natal de síndrome de Smith-Lemli-Opitz foi feito mediante a determinação dos níveis de 7-dehidrocolesterol e 8-dehidrocolesterol no líquido amniótico por cromatografia gasosa com espectrometria de massa em módulo de ião selectivo por ser uma metodologia altamente sensível. Verificou-se que o colesterol (principal esterol dos mamíferos) estava baixo 6μmol /L e que o seu precursor 7-dehidrocolesterol apresentava uma concentração elevada (sendo superior à do próprio colesterol - 7,5μmol /L). Estes dados favorecem a hipótese de estarmos perante um défice enzimático severo, a qual é reforçada pela positividade do teste efectuado sobre líquido amniótico colhido às 14 semanas de gestação quando a indicação mais comum é da sua execução após as 18 semanas, para diminuição do risco de falsos negativos por baixa concentração dos compostos marcadores. Estudos moleculares Com a clonagem e localização cromossómica do gene DHCR7 em 11q12-13 (22-24) tornou-se possível conhecer o espectro mutacional responsável pela síndrome de Smith-Lemli-Opitz em diferentes populações e foram ensaiadas algumas tentativas de correlação genótipo-fenótipo (25,26). Além disso tornou-se possível o diagnóstico pré-natal molecular de síndrome de Smith- Lemli-Opitz com base na identificação de mutações no gene DHCR7 (27-30). No nosso caso a análise mutacional só foi efectuada após o diagnóstico bioquímico de síndrome de Smith- Lemli-Opitz e revelou um feto homozigótico para a mutação IVS8-1G>C, a mais frequente nos caucasianos. Esta é uma mutação nula, conduzindo à inexistência de enzima activa pelo que o fenótipo que lhe está associado é extremamente grave e incompatível com a vida. Este é o sétimo caso com homozigotia para esta mutação referido na literatura (23,25,28) no entanto é provável que dada a elevada mortalidade peri-natal associada a homozigotia para mutações nulas, esta situação esteja subvalorizada. Vários autores defendem que na autópsia de fetos com malformações múltiplas seja incluído para além do estudo genético a análise dos esteróis se a síndrome de Smith-Lemli-Opitz é minimamente suspeito (6). A investigação molecular pode também ser efectuada em amostras de DNA extraído de produtos de abortamento ou placentas de fetos com malformações em que a fetopatologia equacione a hipótese de síndrome de Smith- Lemli-Opitz e não existam produtos adequados para análise bioquímica (31). CONCLUSÃO Este foi o primeiro diagnóstico pré-natal positivo para síndrome de Smith-Lemli-Opitz, completamente caracterizado (em termos, bioquímicos e moleculares) em Portugal numa família sem história prévia de abortamentos ou de fetos com malformações. Este caso ilustra bem a ideia de que o diagnóstico prénatal de síndrome de Smith-Lemli-Opitz deve ser considerado, em termos prospectivos, nas gestações em que houver registo de anomalias ecográficas e que cursem com um estriol baixo no rastreio bioquímico materno do segundo trimestre. Dado que por vezes as malformações só são detectadas tardiamente, e nalguns casos a amniocentese pode ter sido realizada algumas semanas antes, é necessário que se introduza de modo mais sistemático a prática de separar, congelar e conservar cerca de 3 ml de sobrenadante do líquido amniótico, para eventuais ensaios bioquímicos que venham a ser necessários, tal como ocorreu no presente caso. Deve ser sublinhado que, face ao estado actual do conhecimento, só conseguimos diagnosticar prospectivamente casos de síndrome de Smith-Lemli- Opitz com fenótipo moderado a grave. O diagnóstico prénatal de formas ligeiras continua a só ser possível quando existe um caso índex caracterizado. Nestas variantes menos graves os níveis de colesterol estão muitas vezes no limiar da normalidade, pelo que os níveis de estriol serão normais e as malformações minor presentes podem não ser detectadas na ecografia fetal convencional. Cardoso ML et al Diagnóstico Pré-Natal de Síndrome Smith-Lemli-Opitz 27 Correspondência: Dr.ª Maria Luís Cardoso Unidade de Biologia Clínica Instituto de Genática Mádica Jacinto Magalhães Praça Pedro Nunes, 88 4099-028 Porto e-mail: mluiscardoso@gm.min-saude.pt REFERÊNCIAS 1 - Smith DW, Lemli L, Opitz JA. A newly recognized syndrome of multiple congenital anomlies. J Pediatr 1964;64:210-7 2 - Wayne JS, Nakamura LM, Eng B, Hunnisett L, Chitayat D, Costa T, Nowaczyk MJM. Smith-Lemli-Opitz syndrome: carrier frequency and spectrum of DHCR7 mutations in Canada. J Med Genet 2002;39;e31 3 - Schoen E, Norem C, O’ Keefe J, Krieger R, Walton D, To TT. Maternal Serum Unconjugated Estriol as a Predictor for Smith-Lemli-Opitz Syndrome and Other Fetal Conditions. Obstet & Gynecol 2003;102:167-72 4 - Tint GS, Irons M, Elias ER, Batta AK, Frieden R, Chen T, Salen G. Defective Cholesterol Biosynthesis Associated with the Smith-Lemli-Opitz syndrome. 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HISTIOCITOSE

Histiocitose Informações general Sintomas Tratamento Prevenção Figuras Nomes alternativos: granuloma eosinofílico, doença de Hand-Schuller-Christian, histiocitose X, histiocitose das células de Langerhans, doença de Letterer-Siwe, reticuloendoteliose não lipídica, histiocitose X pulmonar, granulomatose pulmonar das células de Langerhans Definição: Nome genérico que inclui qualquer uma das 3 possibilidades relacionadas às síndromes caracterizadas por um aumento no número de histiócitos no sangue, e que possuem uma causa desconhecida. Causas, incidência e fatores de risco: A histiocitose pulmonar é caracterizada pela inflamação dos bronquíolos e dos pequenos vasos sangüíneos dos pulmões. Esse tipo de inflamação leva a uma rigidez (fibrose) e à destruição das paredes dos alvéolos. A causa é desconhecida. As pessoas na faixa dos 30 a 40 anos de idade são afetadas com mais freqüência. O consumo de cigarros é um fator de risco para a histiocitose pulmonar. Essa doença apresenta com muita freqüência um quadro de pneumotórax espontâneo. A incidência da histiocitose é de cerca de 1 em cada 10.000 pessoas. A histiocitose também pode se manifestar na infância. Em crianças, a histiocitose compromete tipicamente os ossos (80%) e pode se manifestar em uma ou em várias partes do corpo, sendo que o crânio é muito freqüentemente envolvido. Os tumores apresentam um aspecto de tecido puncionado quando vistos através do raio X do osso; além disso, os tumores nos ossos que suportam mais peso, como a coluna ou as pernas, podem sofrer uma fratura de maneira espontânea. O comprometimento sistêmico pode causar erupções, problemas pulmonares, alargamento do baço e do fígado, anemia e morte. Crianças com idade superior a cinco anos têm freqüentemente apenas envolvimento ósseo. No entanto, aquelas que sobrevivem por longos períodos geralmente continuam a ter problemas. Crianças menores, principalmente os bebês, apresentam maiores possibilidades de apresentar um comprometimento sistêmico com resultados fatais HISTIOCITOSE X (SÍNDROME DE HAND-SCHULLER-CHRISTIAN) – RELATO DE CASO* José Olimar Carneiro Filho1, Marta Santos Leite2, José Moacyr Andrade Neto3 Os autores relatam o caso de uma criança do sexo feminino, quatro anos de idade, que apresentava cefaléia, irritabilidade, otorréia e exoftalmia unilateral. No estudo tomográfico e na radiologia convencional encontraram- se grandes áreas líticas no crânio e na sua base. O restante do esqueleto não evidenciou anormalidades. O diagnóstico de histiocitose X (síndrome de Hand-Schuller-Christian) foi confirmado pelo mielograma. Este estudo mostra achados radiológicos e citológicos, além de apresentar uma revisão da literatura sobre o caso. Unitermos: Histiocitose. Histiocitose X. Hand-Schuller-Christian. Crânio. Histiocytosis X (Hand-Schuller-Christian disease) – a case report. The authors report a case of a 4-year-old girl with headache, irritability, otorrhea, and unilateral exophthalmus. Computed tomography and plain films showed large lytic areas in the vault and base of the skull. No other bones were involved. The diagnosis of histiocytosis X (Hand-Schuller-Christian disease) was confirmed by bone marrow biopsy. This paper presents the cytological and radiological findings of this patient as well as a review of the literature. Key words: Histiocytosis. Histiocytosis X. Hand-Schuller-Christian. Skull. Resumo Abstract * Trabalho realizado no Centro de Diagnóstico por Imagem do Instituto Dr. José Frota (IJF) e na Clínica Radiológica Beroaldo Jurema, Fortaleza, CE. 1. Médico Radiologista do Hospital Geral de Fortaleza, do IJF e da Clínica Beroaldo Jurema, Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia. 2. Médica Radiologista do Hospital Geral de Fortaleza e da Clínica Beroaldo Jurema. 3. Médico Residente de Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley, João Pessoa, PB. Endereço para correspondência: Dr. José Olimar Carneiro Filho. Rua Pereira de Miranda, 1110, apto. 301. Fortaleza, CE, 60160-040. E-mail: olimar_carneiro@hotmail.com Recebido para publicação em 18/5/2001. Aceito, após revisão, em 10/9/2001. INTRODUÇÃO A histiocitose X é um distúrbio do sistema reticuloendotelial, caracterizado pela proliferação de macrófagos de aspecto normal, com ou sem reação inflamatória associada de eosinófilos, neutrófilos e células mononucleares envolvendo o tegumento, o osso e as vísceras. Sua etiologia é desconhecida. As três síndromes clínicas conhecidas – granuloma eosinófilo do osso, síndrome de Hand-Schuller-Christian e síndrome de Letterer-Siwe – compartilham uma patologia semelhante. A gravidade varia desde uma forma benigna, em pacientes com lesões ósseas solitárias ou multifocais, até deterioração progressiva e morte em lactentes com comprometimento visceral. A doença não costuma ter característica familiar. O tecido afetado apresenta hiperplasia retículo-endotelial com infiltração disseminada por células mononucleares bizarras e células plasmáticas(1–3). A síndrome de Hand-Schuller-Christian é observada com mais freqüência em crianças e jovens. A tríade clássica de defeitos osteolíticos nos ossos membranosos, exoftalmia e diabete insípido só ocorre numa pequena porcentagem de casos, embora a sua presença seja diagnóstica. A doença não costuma ser fatal, mas é crônica e, algumas vezes, progressiva. RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, quatro anos de idade, branca, natural e residente em Fortaleza, CE. Sua mãe relatou que a criança vinha apresentando gradativa deformidade facial e exoftalmia, ao longo de aproximadamente dois anos, associada a episódios de cefaléia e irritabilidade. Nas duas últimas semanas a paciente passou a apresentar otorréia unilateral, associada a otalgia e hipoacusia. O estudo radiológico convencional do crânio evidenciou extensas áreas líticas com bordas definidas na região parietal direita, fronto-têmporo-parietal esquerda com erosão da pirâmide petrosa e envolvimento occipital homolateral (Figura 1). O estudo radiológico do restante do esqueleto não evidenciou anormalidades. No estudo tomográfico do crânio observaram- se lesões osteolíticas com coeficientes de atenuação de partes moles, apresentando impregnação do contraste, comprometendo a calota craniana em regiões frontal, temporal e occipital à esquerda e fronto- parietal alta à direita (Figuras 2, 3 e 4 ). Notou-se também envolvimento da parede lateral e superior da órbita esquerda, determinando deslocamento do globo ocular e músculo reto-lateral medial e inferiormente (Figura 3). Associado, observou-se acentuado espessamento meníngeo adjacente às lesões osteolíticas (Figura 5). Houve destruição da pirâmide petrosa à esquerda e da ponta do rochedo à direita (Figura 6). Extensas lesões com características semelhantes comprometiam a base do crânio, com erosões ósseas no clívus, na sela turca e no forame magno com extensão ao canal vertebral (Figura 7). O parênquima cerebral apresentava valores de atenuação normais. A partir dos achados radiográficos e tomográficos, foi sugerido o diagnóstico de histiocitose X (síndrome de Hand-Schuller- Christian). O mielograma, realizado por punção da crista ilíaca, revelou resistência óssea normal, normocelularidade, série eritróide (5%) hipoplasiada, série mielóide Histiocitose X (síndrome de Hand-Schuller-Christian) – relato de caso 110 Radiol Bras 2002;35(2):109–112 (79%) hipoplasiada com todos os elementos representados, relação M:E = 15,8/1, série megacariocítica normoplasiada, linfócitos (16%), sendo estas alterações degenerativas dos histiócitos compatíveis com histiocitose (Figura 8). O estudo ecográfico do abdome para pesquisa de lesões granulomatosas em vísceras compactas (fígado, baço) ou outras alterações relativas à histiocitose X não revelou anormalidades. DISCUSSÃO Desconhece-se a real incidência da histiocitose X, mas é provavelmente superior a 1/100.000 por ano em crianças com menos de um ano de idade, ou de 0,2/100.000 nos indivíduos com menos de 15 anos. Os dados utilizados para a estimativa não incluíram as crianças com granuloma eosinófilo solitário ou disseminado, nem as com síndrome de Hand-Schuller-Christian(4). Não se sabe ao certo a causa da histiocitose X. Apesar de a histiocitose X ser considerada como distúrbio não hereditário, os indivíduos do sexo masculino são afetados duas vezes mais do que os do sexo feminino. Em geral, as manifestações clínicas aparecem na primeira década e apresentam incidência máxima no grupo etário entre dois e seis anos de idade. Como a histiocitose X pode afetar quase todos os órgãos, A B C Figura 1. Radiografias do crânio em póstero-anterior (A) e perfil (B) evidenciando extensas lesões líticas na região fronto-têmporo-parietal esquerda. Em C, incidência de Towne, observam-se lesões líticas na pirâmide petrosa e no osso occipital à esquerda, e erosão da ponta do rochedo contralateral. Figura 2. Corte tomográfico evidenciando lesões osteolíticas com impregnação do contraste, envolvendo regiões frontal e temporal à esquerda e occipital bilateral. Figura 3. Corte tomográfico mostrando comprometimento da parede lateral da órbita esquerda e de estruturas intra-orbitárias. Figura 4. Lesão osteolítica em situação frontoparietal alta à direita. Carneiro Filho JO et al. Radiol Bras 2002;35(2):109–112 111 os achados clínicos são extremamente variáveis. Numa série de 39 pacientes de 16 anos de idade ou menos, as manifestações radiológicas iniciais incluíram lesões ósseas (n = 38) predominando no crânio (n = 14), fêmur (n = 9), escápula (n = 6) e mandíbula (n = 4)(5–7). A otite média, que é muitas vezes bilateral, costuma resultar diretamente da invasão das mastóides e porções pétreas dos ossos temporais. A linfadenopatia pode predominar em certas ocasiões. A tríade clássica de exoftalmia, diabete insípido e lesões esqueléticas ocorre raramente sem outras manifestações clínicas, embora tenda a aparecer entre dois e quatro anos de idade. A exoftalmia, que pode ser unilateral ou bilateral, pode produzir distúrbios visuais e, com freqüência, está associada a lesões esqueléticas destrutivas da órbita. As lesões ósseas podem ou não produzir sintomas, dependendo do local de comprometimento do osso. Pode ocorrer colapso de uma ou mais vértebras. As lesões do crânio, que podem produzir áreas locais de intumescimento, constituem o local mais comum de comprometimento ósseo na histiocitose X. O comprometimento pulmonar é observado em cerca de 25% dos casos. Todavia, a angústia respiratória e o pneumotórax são manifestações raras, que estão mais freqüentemente associadas a outras manifestações sistêmicas da doença(8). As conseqüências a longo prazo da histiocitose X erradicada ou cicatrizada incluem insuficiência pulmonar e cor pulmonale, devido à fibrose pulmonar ou hipertensão porta causada pela fibrose hepática. O diabete insípido pode representar também uma seqüela tardia, mas, em geral, ocorre dentro de 18 meses após o início do comprometimento ósseo. Outras manifestações do sistema nervoso central associadas à histiocitose X incluem: crises convulsivas, pressão intracraniana aumentada, déficits neurológicos focais, retardamento mental, perda da audição, tremor intencional e atrofia ótica(9). O atraso de crescimento que tem sido observado em um terço dos pacientes(5) encontra-se muitas vezes associado a um atraso da idade óssea, demora no fechamento das epífises e hipogonadismo com ausência de desenvolvimento sexual, indicando comprometimento do hipotálamo ou da hipófise(10). O comprometimento do esqueleto pode manifestar-se sob a forma de áreas circunscritas solitárias ou múltiplas de destruição osteolítica no interior do osso. Estas áreas de destruição osteolítica podem aparecer rapidamente, e se houver múltiplas lesões elas podem estar em vários estágios de cicatrização. As cintilografias ósseas com Figura 5. Corte tomográfico mostrando espessamento meníngeo com impregnação do contraste, adjacente às lesões osteolíticas. Figura 6. Destruição da pirâmide petrosa à esquerda e da ponta do rochedo contralateral. Figura 7. Extensas lesões osteolíticas envolvendo estruturas da base craniana. Figura 8. Mielograma evidenciando alterações degenerativas dos histiócitos compatíveis com histiocitose. Histiocitose X (síndrome de Hand-Schuller-Christian) – relato de caso 112 Radiol Bras 2002;35(2):109–112 tecnécio podem ser positivas nas lesões com atividade osteoblástica. O crânio é o local mais freqüente de comprometimento ósseo. As lesões aparecem como áreas de destruição medular e cortical, bem como a nova formação de osso periosteal é comum. Quando a mandíbula está afetada, a destruição da lâmina dura do alvéolo e do osso alveolar de sustentação dá, com freqüência, a ilusão de que os dentes estão flutuando no ar. Se a base do crânio estiver afetada, a destruição costuma ocorrer nas porções mastóides e petrosas do osso temporal. Em geral, o comprometimento dos corpos vertebrais começa como uma área puramente osteolítica, que progride para o colapso do corpo afetado, com disco uniformemente delgado e denso (vértebra plana). O colapso pode ser assimétrico, com aspecto de cunha anterior, e costuma ser observado em algum estágio do processo. Um dos aspectos importantes para diferenciar estas lesões das infecções dos corpos vertebrais consiste na preservação da altura do espaço intervertebral(6). O índice de sobrevida geral das crianças com histiocitose X é de 70%(9,11). Vários fatores foram considerados importantes indicadores para o prognóstico: 1) idade do paciente no início da doença; 2) extensão da doença clínica, determinada pelo exame físico, avaliação laboratorial e radiológica; 3) local específico de comprometimento orgânico; 4) probabilidade de uma resposta satisfatória à terapia, baseada na retenção da função do órgão afetado, bem como no quadro patalógico específico do órgão comprometido na biópsia. REFERÊNCIAS 1. Falletta JM, Fernbach DJ, Singer DB, et al. A fatal x-linked recessive reticuloendothelial syndrome with hyperglobulinemia. X-linked recessive reticuloendotheliosis. J Pediatr 1973;83: 549–56. 2. MacMahon HE, Bedizel M, Ellis CA. Familial erythrophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatrics 1963;32:868–78. 3. Miller DR. Familial reticuloendotheliosis: concurrence of disease in five siblings. Pediatrics 1966;38:986–95. 4. Glass AG, Miller RW. U.S. mortality from Letterer- Siwe disease, 1960–1964. Pediatrics 1968;42: 364–7. 5. Alvioli LV, Lasersohn JT, Lopresti JM. Histiocytosis X (Schuller-Christian disease): a clinicopathological survey. Review of ten patients and the results of prednisone therapy. Medicine 1963;42:119–28. 6. Ennis JT, Whitehouse G, Ross FGM, Middlemiss JH. The radiology of the bone changes in histiocytosis. Clin Radiol 1973;24:212–20. 7. Oberman HA. Idiopathic histiocytosis: a clinicopathologic study of 40 cases and review of the literature on eosinophilic granuloma of bone, Hand-Schuller-Christian disease, and Letterer- Siwe. Pediatrics 1961;28:307–16. 8. Smith M, McCormack LJ, Van Ordstrand HS, Mercer RD. “Primary” pulmonary histiocytosis X. Chest 1974;65:176–80. 9. Lucaya J. Histiocytosis X. Am J Dis Child 1971; 121:289–95. 10. Avery ME, McAfee JC, Guild HG. The course and prognosis of reticuloendotheliosis: a study of 40 cases. Am J Med 1957;12:636–43. 11. Lahey ME. Histiocytosis X: an analysis of prognostic factors. J Pediatr 1975;87:184–92.

A síndrome de Treacher Collins

A síndrome de Treacher Collins (também conhecida como disostose mandibulofacial ou Síndrome Franceschetti-Zwahlen-Klein) é uma doença genética caracterizada por deformidades crânio-faciais. É uma malformação congênita que envolve o primeiro e segundo arcos branquiais. É uma doença rara, com uma incidência de 1:40000 a 1:70000 nascidos vivos.

[editar]Genética

A transmissão da doença é autossômica dominante de expessividade variável. Mutações no gene TCOF1 (mapeado no cromossomo 5q) são responsáveis pela síndrome. Há 26 éxons, e verifica-se mutações nos éxons 10,15,16,23 e 24 em 50% dos casos.

[editar]Manifestações clínicas

Inclinação antimongolóide das fissuras palpebrais associadas ou não a colobomas da pálpebra inferior; hipoplasia malar; micrognatia; palato fendido; macrostomia; microtia com possível surdez; malformação das orelhas.

[editar]Tratamento

Os pacientes necessitam de acompanhamento de cirurgiões crânio-faciais, oftalmologistas, fonoaudiólogos, cirurgiões dentistas e otorrinolaringologistas.

o primeiro a referenciar a Síndrome foi Thomson, em 1846, mas foi Edward Treacher Collinsquem descreveu seus componentes essenciais em 1900. Klein e Franceschetti realizaram intensivos estudos sobre a Síndrome em 1949. A síndrome de Treacher Collins (também conhecida como disostose mandibulofacial ou Síndrome Franceschetti-Zwahlen-Klein) é uma doença genética caracterizada por deformidades crânio-faciais. É uma malformação congênita que envolve o primeiro e segundo arcos branquiais. É uma doença rara, com uma incidência de 1:40000 a 1:70000 nascidos vivos. Inclinação antimongolóide das fissuras palpebrais associadas ou não a colobomas da pálpebra inferior; hipoplasia malar; micrognatia; palato fendido; macrostomia; microtia com possível surdez; malformação das orelhas. Atransmissão da doença é autossômica dominante de expessividade variável. Mutações no gene TCOF1 (mapeado no cromossomo 5q) são responsáveis pela síndrome. Há 26 éxons, e verifica-se mutações nos éxons 10,15,16,23 e 24 em 50% dos casos. Os pacientes necessitam de acompanhamento de cirurgiões crânio-faciais, oftalmologistas, fonoaudiólogos, cirurgiões dentistas e otorrinolaringologistas.

Síndrome de Treacher Collins ou Síndrome de

Franceschetti-Klein ou Disostose Mandíbulo-Facial

Treacher Collins Syndrome or Franceschetti-Klein

Syndrome or Mandibulofacial Dysostosis

Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcantara"

do Hospital das Clínicas da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo.

Unidade de Genética Clínica.

1. Professor Associado do Departamento de

Ortopedia e Traumatologia da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo.

Claudette H. Gonzalez1

Resumo

O autor discute as manifestações

clínicas, o diagnóstico e o tratamento

da síndrome de Treacher Collins.

Em 1900 um oftalmologista britânico,

o Dr. E. Treacher Collins 8,

descreveu um paciente com anormalidade

das pálpebras associadas à

hipoplasia dos ossos malares. Posteriormente,

Franceschetti & Klein3,

em ampla revisão da doença, passam

a denominá-la de disostose mandíbulo-

facial.

A literatura européia utiliza preferencialmente

o epônimo síndrome

de Franceschetti-Klein. Na literatura

científica anglo-saxã a condição é

conhecida como síndrome de Treacher

Collins, denominação que adotamos.

Manifestações clínicas2'4'5' (Figuras

l, 2 e 3)

A síndrome pode ser reconhecida

já ao nascimento, dada a aparência

facial característica do afetado.

Fissuras palpebrais antimongolóides,

ossos malares achatados, orelhas

deformadas e queixo pequeno

constituem uma figura clínica

que uma vez visualizada se torna

inesquecível.

Olhos. Ainda que a visão geralmente

seja normal, há anomalias

oculares importantes. As fissuras

palpebrais apresentam-se inclinadas

ínfero-lateralmente (obliqüidade antimongolóide).

Há coloboma no terço

externo da pálpebra inferior

em 75% dos casos e uma falha de

cilios na região mediai'ao coloboma

é encontrada em 50% dos pacientes.

Pode ocorrer também coloboma

de íris. Os orifícios dos condutos

lacrimáis inferiores podem

estar ausentes assim como as glândulas

de Meibomius.

Estudos radiológicos mostram

que as margens orbitais inferiores

podem ser anômalas. A cavidade

orbital, por sua vez, pode ter forma

ovalada, com o teto inclinado

ínfero-lateralmente.

Nariz. Parece grande, devido à

falta de desenvolvimento do osso

malar. As narinas, freqüentemente,

são estreitas e as cartilagens malares

hipoplásicas. O ângulo nasofrontal

costuma não ser nítido e a ponte

nasal é alta. A atresia de coana

já foi relatada na síndrome.

Orelhas. O pavilhão auricular é

freqüentemente deformado, com

excesso de pregueamento e pode

ter implantação baixa. Pode haver

microtia, isto é, grande diminuição

do tamanho da orelha. O conduto

auditivo externo apresenta-se estreitado

e em 30% dos afetados há agenesia

do mesmo ou defeitos da cadeia

de ossículos, acompanhadas

de surdez de condução. A surdez

total é rara. As anomalias dos ossículos

consistem em fixação do martelo,

fusão do martelo e do estribo

(que, além disso são malformados),

estribo monopodal, ausência

do estribo e da janela oval, ausência

completa do ouvido médio e

do espaço epitimpânico.

Apêndices auriculares e fístulas

em fundo cego podem ocorrer

em qualquer ponto entre o tragus

e a comissura oral.

Crânio. O calvário é essencialmente

normal, mas estudos radiológicos

nos afetados revelam cristas

supra-orbitárias pouco desenvolvidas

e com marcas de impressões

digitais, mesmo com suturas ósseas

normalmente relacionadas. O

corpo do osso malar pode estar totalmente

ausente. O mais freqüente,

porém, é o nosso malar ser grosseira

e simétricamente hipodesenvolvido.

As mastóides não são pneumatizadas

e costumam ser esclerosadas.

Os seios paranasais são, geralmente,

muito pequenos ou podem estar

ausentes.

Manifestações orais. A mandíbula

é hipoplásica na quase totalidade

dos casos. O ângulo da mandíbula

é mais obtuso que o normal e

os ramos da mesma podem ser hiperdesenvolvidos

ao estudo radiológico.

Os processos coronóide e condilóide

são achatados ou mesmo

aplásicos. A superfície inferior do

corpo da mandíbula é, geralmente,

muito cóncava.

A micrognatia é um achado freqüente

nos afetados. Outras manifestações

em -nível da cavidade

oral consistem em fenda palatina

em 30% dos casos, pálato ogival e

macrostomia uni ou bilateral. A

má oclusão dentária é freqüente

pela hipoplasia da mandíbula acrescida

de defeito no pálato (fendido,

alto ou arqueado). Os dentes podem

ser hipoplásicos e malposicionados.

Outras características facíais importantes

podem ser observadas

entre o pavilhão auricular e a comissura

oral. Sulcos faciais nessa

mesma região podem compor o aspecto

facial na síndrome além de

uma projeção apilosa que pode se

estender até a porção média da face.

Esta última característica é observada

em 25% dos.afetados.

Anormalidades ocasionais. Consistem

em: ausência da glândula parótida;

hipoplasia da faringe; coloboma

da pálpebra superior; microftalmia;

microstomia; cardiopatias

congênitas; malformações vertebrais

cervicais; criptorquidia. Atraso mental

e observado em 5 % dos afetados.

Etiología

A síndrome é de etiología genética,

de herança autossômica dominante

com grande penetrância(quase

100%) e expressividade muito variável.

Foram relatadas muitas famílias

com transmissão de afetados em diversas

gerações por vários autores

e em diferentes locais do mundo.

Mais de 50% dos casos surgem

como mutação nova, isto é, como

primeiro caso na família. Antes porém,

de diagnosticar um caso como

fruto de mutação nova, é necessário

examinar cuidadosamente os

membros de sua família buscando

especificamente os sinais mínimos

da síndrome. Na verdade, não é rãro

chegar-se ao diagnóstico de pai

(ou mãe) levemente afetado somente

após o nascirriento de uma criança

gravemente afetada.

O defeito básico na síndrome é

desconhecido. A maioria das estruturas

afetadas derivam do primeiro

arco, 'sulco ou bolsas branquiais.

A patogênese da síndrome foi discutida

do ponto de vista embriológico

por Poswillo7, Uma condição

autossômica recessiva análoga, observada

em coelhos, serviu como

modelo animal para investigações

dos mecanismos de desenvolvimento.

Diagnóstico

Na síndrome de Treacher Collins

o diagnóstico é clínico, baseado

nas características acima descritas.

Nos estudos radiológicos uma grande

variedade de achados pode ser

observada em nível do crânio, a saber:

desenvolvimento incompleto

de cristas supra-orbitárias, impressões

digitais aumentadas, hipoplasia

dos ossos malares com falta de fusão

dos arcos zigomáticos, mastóides

esclerosadas e com ausência

de pneumatização, esclerose do ouvido

médio (raramente do ouvido

interno) .com definição imperfeita

de suas ' estruturas, hipoplasia da

mandíbula, achatamento ou aplasia

da apófise coronóide e dos condilos

da mandíbula.

Diagnóstico diferencial

A síndrome de Treacher Collins

deve ser diferenciada da disostose

acrofacial ou síndrome de Nager

que afeta as extremidades superiores

além da face. Podem ser observados

agenesia ou hipoplasia dos

polegares, sinostose radiocubital,

agenesia ou hipoplasia do radio,

agenesia de um ou mais metacarpianos.

A síndrome de Nager é de herança

autossômica recessiva.

Outro diagnóstico diferencial importante

é a síndrome de Goldenhar

ou síndrome óculo-aurículovertebral.

Nesta, os afetados apresentam

microssomia hemifacial e

anomalias vertebrais. Há geralmente

coloboma de pálpebras superiores

e dermóides epipulbares como

anomalias oculares. Apêndices préauriculares

e atresia do canal auditivo

externo são também freqüentemente

observados nesta síndrome

cuja etiología mais aceita é de herança

multifatorial.

Tem ficado evidente que a disostose

mandíbulo-facial (sensu latú)

é, na verdade, um complexo sintomático

não específico que pode

ocorrer em diferentes condições,

sendo a mais comum, a síndrome

de Treacher Collins.

Diagnóstico pré-natal

O diagnóstico pré-natal por fetoscopia

foi realizado no segundo

trimestre em quatro gestações de

risco, na síndrome de Treacher Collins

(Nicolaides & Cois6). Foram observadas

anormalidades faciais em

dois dos fetos e o diagnóstico da

síndrome foi confirmado nos mesmos

após a interrupção gestacional.

Crane & Beaver1, em 1986, fizeram

o diagnóstico pré-natal da síndrome

através da ultra-sonografia.

Tratamento

Observa-se atraso mental em alguns

pacientes afetados pela síndrome.

Isto, porém, deve ser devido

a déficit auditivo importante. O reconhecimento

precoce da surdez

e sua correção com utilização de

prótese ou por cirurgia, quando

possível, é de grande importância

no desenvolvimento do afetado.

Alguns pacientes podem apresentar

problemas respiratórios precoces

por terem a passagem aérea estreitada.

Ocasionalmente, podem vir a

necessitar uma traqueostomia temporária.

O crescimento dos ossos da face,

na primeira infância e na préescola,

pode contribuir para certa

melhora cosmética nos afetados. A

cirurgia plástica pode melhorar

muito o aspecto da face e deve ser

considerada, assim como o tratamento

ortodôntico e o foniátrico.

A síndrome não é incomum e

crianças afetadas são encontradas

na maioria das escolas especiais para

surdos. O tempo médio de vida

do afetado não se altera, a menos

que coexistam malformações cardíacas

ou renais graves.

Summary

The autor discurs the clinical

manifestations, diagnoses and treatment

of the Treacher Collins Syndrome.

Referências

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diagnosis of mandibulofacial dysostosis. Am.J.Med.

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Mandibulofacial Dysostosis. In GORLIN, R. J.; PINDBORG,

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Aceito para publicação em

14 de março de 1991.

Endereço para correspondência

Instituto da Criança

Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647

São Paulo - SP

05403