Esclerose Tuberosa

A Esclerose Tuberosa é uma doença hereditária autossómica dominante com uma incidência de 1/10.000 nascimentos. Foram identificados dois loci principais: um em 9q34 (TSC1) e outro em 16p13 (TSC2). Ambos os genes são supressores tumorais. O gene TSC2 codifica para a tuberina. Mais de metade dos casos são esporádicos (mutações espontâneas). A penetrância atinge os 95% com uma expressividade muito variável, mesmo dentro da mesma família. Na idade adulta, 95% dos doentes apresentam lesões muito sugestivas: angiofibromas faciais, tumores de Koenen, placas fibrosas na fronte e couro cabeludo, angiomiolipomas renais, nódulos subependimários ou tuberomas corticais múltiplos e hamartomas da retina. Os sintomas podem ser muito discretos na infância. A epilepsia, habitualmente generalizada, é frequente (60% dos casos) e de difícil controlo. O atraso mental está presente em mais de 50% dos casos. O diagnóstico rigoroso é essencial de forma a detectar e tratar as lesões sintomáticas (neurológicas, renais, cardíacas e por vezes pulmonares), dado que são as principais causas de morte nestes doentes. As lesões faciais inestéticas ou problemáticas (angiofibromas faciais ou tumores de Koenen) podem ser removidos cirurgicamente ou por laser. O aconselhamento genético é difícil devido à grande variabilidade do fenótipo. *Autor: P. Wolkenstein, M.D. (Abril 2004)*.





VIGABATRINA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA DEDIFÍCIL CONTROLE EM PACIENTES COM SÍNDROMEDE WEST E ESCLEROSE TUBEROSA
Newra Tellechea Rotta
1, Alexandre Rodrigues da Silva
2, Lygia Ohlweiler
3, Rudimar Riesgo
3RESUMO - Objetivo é relatar a eficácia da vigabatrina no controle das convulsões, bem como as alterações eletrencefalográficas em crianças com esclerose tuberosa e síndrome de West. Método: Estudo retrospectivo,
com dados clínicos, de neuroimagem e de eletrencefalograma. Resultados: Sete pacientes foram acompanhados e o tempo médio de seguimento foi 10 anos. Dos pacientes, quatro eram do sexo feminino e todos eram de
cor branca. A média de idade de início das convulsões foi 3,4 meses. Todos usaram associações de vários anticonvulsivantes; no mínimo duas drogas por esquema terapêutico, e cada paciente utilizou pelo menos
dois esquemas diferentes. O uso de vigabatrina como monoterapia ou em associação iniciou em média aos 7 anos de idade ou 4 anos após início dos sintomas. Cinco dos sete pacientes que iniciaram vigabatrina ficaram
sem crise. Conclusão: Vigabatrina mostrou-se eficaz no controle das crises, levando a um melhor prognóstico.PALAVRAS-CHAVE: vigabatrina, esclerose tuberosa, síndrome de West, epilepsia.
Vigabatrin in the treatment of epilepsy in patients with West syndrome and tuberous sclerosis
A B S T R A C T   -   P u r p o s e :  To   r e p o r t   t h e   e f f i c a c y   o f   v i g a b a t r i n   i n   s e i z u r e s   c o n t r o l ,   a s   w e l l   a s   t h e
electroencephalographic abnormalities in children with tuberous sclerosis and West syndrome. Method:
Retrospective study, with clinical, neuroimaging, and electroencephalographic data. Results: Seven patients
were followed, and the median time of follow-up was 10 years. Four of them were females and all were
white. The mean age of seizures onset was 3.4 months. All patients used antiepileptic drugs associations, at
least 2 drugs each therapeutic scheme, each one of the patients have used at least two different schemes.
Vigabatrin as monotherapy or adjuvant was started in a mean age of seven years or 4 years after the onset of
symptons. Five from seven patients on vigabatrin became seizure free. Conclusion: Vigabatrin was efficient in
seizures control, leading to a better prognosis.
KEY WORDS: vigabatrin, tuberous sclerosis, West syndrome, epilepsy.
Unidade de Neurologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre RS, Brasil: 
1
Livre Docente em Neurologia, Chefe
da Unidade de Neurologia Infantil; 
2
Residente de Neurologia Infantil; 
3
Neuropediatra, Doutor em Pediatria
Recebido 10 Fevereiro 2003, recebido na forma final 29 Maio 2003. Aceito 1 Julho 2003.
Dr. Alexandre Rodrigues da Silva - Rua Sofia Veloso 46/402 - 90050-140 Porto Alegre RS - Brasil. E-mail: alex164@ig.com.br
Espasmos infantis são o principal achado clínico
na síndrome de West, uma síndrome epilética relacionada com a idade que afeta 1 em cada 2000 a 4000
crianças
1
. O diagnóstico da síndrome de West é feito pela associação de episódios de espasmos em flexão, em extensão ou mistos, associados a EEG hipsarrítmico e, na maioria dos pacientes, retardo no
desenvolvimento neuropsicomotor. Sua etiologia pode variar desde causas infecciosas, tais como do grupo TORCH, passando por malformações cerebrais e
até causas idiopáticas. Esclerose tuberosa é um grupo de desordens autossômicas caracterizada por pela
presença de manchas hipocrômicas e tubérculos na
pele e por hamartomas e lesões neoplásicas que invariavelmente afetam o sistema nervoso central
2
. Pouco se sabe a respeito de suas bases fisiopatológicas
e o tratamento permanece problemático
3
. As principais alterações anatomopatológicas principais são
tubérculos corticais, nódulos gliais e subependimá-
rios e tumores de células gigantes
2,4
. Está frequentemente associada a síndrome de West, o que piora
tanto o prognóstico por suas consequências como
pela ocorrência da síndrome epiléptica
3,5
. Mesmo assim, possui características clínicas e eletrográficas distintas da síndrome de West que ocorre por outras
etiologias
4
.
O objetivo deste estudo é relatar a eficácia da
vigabatrina no controle das crises convulsivas e nas
alterações eletrencefalográficas em pacientes com
esclerose tuberosa e síndrome de West refratáriosArq Neuropsiquiatr 2003;61(4) 989
ao tratamento com outros anticonvulsivantes, seja
em mono ou politerapia.
MÉTODO
Foram selecionados 7 casos de esclerose tuberosa e
síndrome de West de um universo de 84 pacientes com
síndrome de West do ambulatório de Neurologia Infantil
do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foram incluídos
pacientes de 0 a 12 anos com diagnóstico de esclerose
tuberosa de acordo com os critérios diagnósticos estabelecidos pelo Comitê de Critérios da Associação Americana
de Esclerose Tuberosa e que apresentavam também quadro compatível com síndrome de West
2,4
.
Até o controle das crises, os pacientes foram acompanhados de três em três meses, e após, semestralmente,
tendo sido submetidos de forma periódica a exames clínicos, laboratoriais, eletrencefalográficos e de neuroimagem.
Avaliou-se a evolução clínica, a partir dos esquemas de
ant i convul s i vantes  ut i l i zados ,  bem  como o uso de
vigabatrina, tanto em monoterapia, como em terapia
adjuvante.
RESULTADOS
Sete pacientes com esclerose tuberosa e síndrome
de West tiveram seguimento ambulatorial regular e
usaram vigabatrina. A Tabela 1 mostra os dados demográficos desta amostra. A Tabela 2 mostra o resultado clínico do uso de vigabatrina. Desse grupo,
quatro pacientes eram do sexo feminino e todos
eram de cor branca. Os sintomas iniciais foram de
espasmos em flexão dos membros em 4 pacientes e
em extensão nos demais. A média de idade de início
dos sintomas foi 3,4 meses (variando de 2 a 8 meses), e o achado eletrencefalográfico inicial foi  hipsarritmia. Em todos os casos os exames de tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética de encéfalo foram compatíveis com esclerose
tuberosa. O tempo médio de acompanhamento
ambulatorial foi 10 anos (variando de 27 meses a
17 anos). Na avaliação neurológica, 5 pacientes apresentavam retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, sendo que um deles apresentou evolução
compatível com síndrome de Lennox-Gastaut no
decorrer do acompanhamento (paciente 5), um desenvolveu conduta dentro do espectro do autismo
(paciente 1) e outro apresentou sintomas psicóticos
(paciente 7).
A história familiar era positiva para epilepsia em
2 casos, mas em nenhum havia diagnóstico de esclerose tuberosa. Todos apresentavam variados graus
de comprometimento cutâneo, desde tubérculos na
face a manchas hipocrômicas no tronco ou a associação de ambas. Um paciente teve um astrocitoma
subependimário de células gigantes. Todos usaram
esquema com vários anticonvulsivantes; no mínimo
2 drogas por esquema terapêutico, sendo que cada
paciente utilizou pelo menos 2 esquemas diferentes, que incluíam ácido valpróico, carbamazepina,
oxacarbamazepina, fenobarbital, primidona, nitrazepan e corticóides. O uso de vigabatrina como
monoterapia ou adjuvante a outros anticonvulsivantes iniciou em média aos 7 anos (variação de 2 -
17 anos) ou 42 meses após início dos sintomas (varia-
ção de 20 – 82 meses). Os pacientes que iniciaram
vigabatrina tiveram pronta melhora das crises, tanto em quantidade como em intensidade e duração.
Cinco dos 7 pacientes que iniciaram vigabatrina ficaram sem crise. Um caso (paciente 4) no qual não
houve melhora completa das crises tinha tumor cerebral e foi o de início mais tardio do uso da vigabatrina
- 82 meses -, tendo sido tentados três esquemas de
anticonvulsivantes anteriormente. Após o início da
vigabatrina, as crises, que eram de frequência diária
(3-4/dia), começaram se tornar semanais, com menor duração cada uma.
Tabela 1. Dados demográficos.
Paciente Sexo Início História familiar Tempo de
dos sintomas seguimento
(meses) (meses)
1 F 8 5 primos com epilepsia 204
2 F 8 Irmão com hamartoma de hipófise 27
3 F 4 - 164
4 M 3 - 182
5 F 3 2 tios paternos com epilepsia 63
6 M  3  -  47
7 M 2 Primo com síndrome de Down 130990 Arq Neuropsiquiatr 2003;61(4)
Três pacientes evoluíram com EEG mostrando alterações focais temporais, um frontal bilateral, e dois
multifocais, além de um caso que evoluiu para EEG
compatível com síndrome de Lennox-Gastaut.
DISCUSSÃO
Vários estudos têm demonstrado a eficácia da vigabatrina como monoterapia ou como fármaco adjuvante no tratamento da esclerose tuberosa associada
a síndrome de West sendo bem tolerada e com poucos efeitos adversos
6-11
. No entanto, um estudo de
meta análise
2
 não encontrou evidência de que a vigabatrina tivesse algum tipo de vantagem sobre as outras opções terapêuticas. Em casos refratários ao uso
de vigabatrina e ACTH, opções como piridoxina, lamotrigina, topiramato, zonisamida, dieta cetogênica,
terapia com imunoglobulina, felbamato e hormônio
liberador de tireotrofina têm sido relatadas
1
.
No estudo de Husain
3
, uma série de 17 casos de
esclerose tuberosa e síndrome de West na qual foi
usada a vigabatrina, observou-se uma melhora estatisticamente significativa do padrão do EEG, com
melhor controle das crises. Os autores concluíram
que o EEG é o melhor indicador para o controle das
crises. Outro fator de impacto prognóstico é a localização e o tamanho dos tubérculos intracerebrais
4,8,12
,
sendo que os episódios convulsivos mais precoces
ocorrem quando os tubérculos estão localizados nas
regiões posteriores. Não conseguimos estabelecer
essa relação no nosso estudo. O estudo de Gonzalez
13
correlaciona os casos de síndrome de West associados à esclerose tuberosa com uma maior prevalência
de autismo, o que foi encontrado em um dos nossos pacientes. Concordamos que nesses casos de
Tabela  2. Tratamento anticonvulsivante.
Pacientes Esquema de Padrão EEG Pré- Início da Uso Estado pós- Tempo de
pré-vigabatrina vigabatrina vigabatrina prévio de vigabatrina Acompanhamento
corticóide pós-vigabatrina
1 VPA+CBZ+FNB Parox Temporal D 17 anos + sem crises 2 anos
2 CBZ+VPA Parox Frontal bilateral 34 meses - sem crises 1 ano
3 VPA+CBZ+primidona Parox Multifocal - + -
4 CBZ+VPA Parox Temporal E 9 anos + - crises 8 anos
5 FNB+VPA+nitrazepam Lennox-Gastaut 23 meses - sem crises 7 anos
6 FNB+VPA Parox Temporal D 47 meses - sem crises 7 anos
7 FNB + CBZ Parox Multifocal 7 anos - sem crises 4 anos
F, frontal; T, temporal; D, direito; E, esquerdo.
esclerose tuberosa associados a síndrome de West
deve-se sempre suspeitar dessa disfunção neurocomportamental, de maneira a proporcionar estimulação
especial. Em conclusão, a vigabatrina mostrou-se eficaz no controle das crises convulsivas, nos casos de
síndrome de West associada à esclerose tuberosa,
do que resultou melhor prognóstico. Deve-se buscar sempre uma avaliação pormenorizada através do
exame neurológico, de neuroimagem e eletrencefalográfico para melhor estabelecer o tratamento farmacológico e o prognóstico desses casos.
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ESCLEROSE TUBEROSA

Doença rara e pouco conhecida de difícil diagnóstico. Em muitos casos de Esclerose Tuberosa os portadores são tardiamente diagnosticados e a falta de informação dificulta o tratamento de seus sintomas. A Esclerose Tuberosa, também conhecida como Síndrome de Bourneville-Pringle ou Epilóia, é uma desordem genética e, portanto, uma doença não contagiosa, causada por anomalias nos genes TSC1 ou TSC2, dos cromossomos 9 e 16, respectivamente. Inicialmente a Esclerose Tuberosa foi descrita no sistema nervoso central por Bourneville, em 1880. É uma doença degenerativa, causadora de tumores benignos, que pode afetar diversos órgãos, especialmente cérebro, coração, olhos, rins, pele e pulmões. As manifestações clínicas da doença podem variar dependendo do grau de acometimento dos órgãos afetados. Podendo surgir lesões na pele, nos ossos, dentes, rins, pulmões, olhos, coração e sistema nervoso central. As lesões dermatológicas se apresentam sob a forma de nódulos de cor vermelha ou cereja geralmente na região facial. As lesões retinianas afetam as camadas superficiais da retina e as lesões cerebrais podem ser tumores e calcificações na região dos ventrículos cerebrais. É uma doença rara, de tendência evolutiva que pode afetar ambos os sexos de todas as raças e grupos étnicos.Ao primeiro sinal de depressão, os pais devem acolher a criança e encaminhá-la a um profissional o mais rápido possível. Na maioria das vezes, o apoio da família e a psicoterapia são suficientes. Somente a partir dos 6 anos de idade, é necessário, em alguns casos, intervir com medicamentos. A depressão infantil desencadeia várias outras doenças tais como: anorexia, bulimia, etc. Quadro Clínico A Esclerose Tuberosa é caracterizada por Deficiência Mental, epilepsia e erupção facial tipo adenoma sebáceo. Devido a tais características a doença também foi chamada de epilóia. epil = epilepsia oi = oligofrenia ==> Epiloia a = adenoma Os sintomas da Esclerose Tuberosa são o aparecimento de neoplasias benignas em um ou mais órgãos, sendo o sistema nervoso central e retina, pele, coração e rins os mais comuns de serem afetados. Tumores cerebrais no Sistema Nervoso Central também podem ocorrer em casos confirmados da doença, aparecendo até aos 20 anos de idade do paciente. Esclerose Tuberosa aparece no sistema nervoso central através de tumores benignos e nódulos. As variações de sintomas entre pacientes são muitas, mas, os mais comuns são as crises epiléticas, incluindo também o Retardo Mental ou a hidrocefalia secundária. A Deficiência Mental pode estar ausente em cerca de 30% dos casos, mas as convulsões, de difícil controle, aparecem em cerca de 80%, começando antes dos 5 anos de idade. Os exames que se pode fazer para constatação e acompanhamentos da Esclerose Tuberosos são os exames genéticos de Cariótipo, a Tomografia Craniana Computadorizada, Ressonância Magnética Nuclear e Craniografia. Tratamento: Ainda não há cura para essa síndrome, apenas tratamento para seus sintomas, mas há muito a ser feito para melhorar a qualidade de vida do portador. O tratamento é sintomático, isto é, procura-se sanar os sintomas que se manifestam, e normalmente é acompanhado da aplicação de anticonvulsivantes no intuito de se controlar as crises convulsivas presentes na maioria dos casos. Além das medicações convencionais, diversas formas de terapias já mostraram resultados positivos, como o shiatsu, o reiki e as freqüências de brilho que trazem benefícios que variam de quadro para quadro, mas podem ser sensíveis em alguns casos. Terapias como a Homeopatia, a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional têm sido um ganho enorme junto aos pacientes portadores da doença. Bibliografia: BALLONE G.J. - Esclerose Tuberosa - in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://sites.uol.com.br/gballone/infantil/dm2.html acessado em 13 de outubro de 2005. KATO, M.; WICHERT-ANA, L.; GARZON, E.; TERRA, V.C.; VELASCO, T.R.; FERNANDES, R.M.F.; IASIGI, N.; SANTOS, A.C.; MACHADO, H.R.; SAKAMOTO, A.C. - Esclerose Tuberosa: Sensibilidade do Spect Ictal na Avaliação do Foco Epileptogênico in XIX Brazilian Congress of Nuclear Medicine Serviço de Medicina Nuclear, Departamento do Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica & Centro de Cirurgia de Epilepsia & CIREP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, de Ribeirão Preto – USP; A Esclerose Tuberosa ou Síndrome de Bourneville-Pringle é uma doença genética, de caráter autossômico dominante, multissistêmica que se caracteriza pelo crescimento de tumores benignos hamartomatosos localizados em múltiplos órgãos como pele, Sistema Nervoso Central, coração, olhos, rins, pulmões e ossos [1] e que resulta de mutações nos genes supressores tumorais TSC1 e TSC2 [2]. A enfermidade foi descrita pela primeira vez no final do século XIX e tem como sinonímia o termo epilóia (epi:epilepsia; loi:baixa inteligência; a: adenoma sebáceo) [3, 4]. Acomete ambos os sexos e todas as raças na mesma proporção, numa incidência em torno de 1:6000 [5]. Figure 1 Figure 2 Figura 1. Adenomas sebáceos em face Figura 2. Lesões hipocrômicas em forma de folhas de trevo. Estamos relatando o caso de uma paciente, ERV, sexo feminino, 2 anos e 1 mês, internada em unidade de referência em Pediatria, apresentando manchas hipopigmentadas em regiões lateral direita de abdome, infrapatelar direita, inguinal esquerda e infraoccipital esquerda (Fig. 2). Foram evidenciados ainda minúsculos nódulos eritematosos em região malar bilateralmente e dorso de nariz (Fig. 1). Ao exame físico admissional apresentava bom estado geral, eupnéica, afebril, acianótica, anictérica, hipocorada. Aparelhos cardiovascular, respiratório e abdome sem alterações. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado para a idade. Como dados de antecedentes pessoais tratava-se de criança estrófica, sem história de internações anteriores. Como dados significativos de antecedentes familiares, sua mãe era portadora de Esclerose Tuberosa diagnosticada aos sete anos de idade. Figure 3 Figure 4 Figura 3. TC de Crânio com áreas hipodensas em substância branca subcortical do lobo frontal esquerdo Figura 4. RNM de Crânio com múltiplos focos de hipersinal e pequenos nódulos subependimários nos foromes de Monro A criança permaneceu internada para investigação, sendo submetida a exames: Ecocardiograma e Ultrassonografia de rins e vias urinárias sem anormalidades. Função hepática, renal e hemograma normais. Eletroencefalograma normal. Durante a investigação imaginológica a tomografia computadorizada de crânio (TC) evidenciou presença de áreas hipodensas acometendo a substância branca subcortical, no lobo frontal esquerdo na região ipsilateral e no lobo parietal superior direito sugestivos de tuberosidades relacionadas a Esclerose Tuberosa (Fig. 3). O resultado da ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio mostrou múltiplos focos mal definidos de hipersinal T2 FLAIR e T2 TSE, com realce irregular pelo meio de contraste, em ambos os hemisférios cerebrais subcorticais e nos núcleos da base à direita e ainda pequenos nódulos subependimários nos forames de Monro (Fig. 4). Esses achados podem ser vistos em Esclerose Tuberosa. Recebeu alta hospitalar sem medicações e orientada para acompanhamento ambulatorial multidisciplinar. Discussão A esclerose tuberosa expressa herança autossômica dominante com moderada variabilidade de sintomas. Encontram-se diferentes níveis de comprometimento numa mesma família, desde crises convulsivas refratárias e pronunciado retardo mental até inteligência normal. Estão envolvidos dois genes diferentes, um no braço longo do cromossoma 9, denominado complexo esclerose tuberosa I, e outro no braço curto do cromossoma 16, denominado complexo esclerose tuberosa 2. Não há significância fenotípica entre esses dois subtipos [6]. A produção descontrolada de tumores benignos, denominados hamartomas, em diversos órgãos é a principal característica da esclerose tuberosa [7]. No caso apresentado não foram detectadas manifestações em todos os sistemas comumente envolvidos. Houve predomínio de manifestações dermatológicas e achados em sistema nervoso central. O envolvimento cutâneo, semelhante ao que observamos neste relato, inclui máculas hipocrômicas. Mas há relato de lesões cutâneas em confete, angiofibroma facial, fibroma ungueal, placas de Shagreen e lesões na região frontal [8]. Máculas hipomelanóticas podem ser detectadas em pacientes de qualquer idade, incluindo neonatos, e são mais bem identificadas com o auxilio da lâmpada de Wood [9]. Outro ponto de destaque deste caso situa-se no envolvimento do sistema nervoso central caracterizado pela presença de áreas hipodensas acometendo a substância branca subcortical, no lobo frontal esquerdo na região ipsilateral e no lobo parietal superior direito sugestivos de tuberosidades. O envolvimento do sistema nervoso central na esclerose tuberosa inclui tubérculos corticais, nódulos subependimais ou astrocitomas de células gigantes subependimais, áreas de hipoplasia cortical e substância cinzenta heterotópica. As manifestações neurológicas mais proeminentes são retardo mental, ataques epilépticos e anormalidades do comportamento [7]. Tais manifestações, até então, não foram apresentadas pela paciente em questão. Os tubérculos da esclerose tuberosa são lesões focais que predominam na estrutura cinzenta e são caracteristicamente pálidos e de consistência mais firme do que a do cérebro. A ressonância nuclear magnética de crânio foi importante ferramenta na investigação complementar do caso. Relatos da literatura afirmam que tubérculos corticais são freqüentemente isodensos com tecido cerebral normal, e, portanto, a ressonância magnética apresenta maior sensibilidade do que a tomografia computadorizada, sobretudo em adultos jovens [6]. Apesar de crises convulsivas e retardo mental serem características clássicas da esclerose tuberosa, são manifestações relativamente inespecíficas, podendo ter numerosas causas. Nenhuma dessas alterações, portanto, pode ser considerada critério diagnóstico [6]. Os nódulos subependimais, geralmente localizados no terceiro ventrículo, são compostos por células grandes e irregulares, densamente agregadas. Quando esses nódulos crescem e atingem mais de 3cm de diâmetro, são denominados astrocitomas de células gigantes subependimais [10]. Conclusão A semiologia e a história familiar foram fundamentais para o diagnóstico do caso relatado. A detecção precoce da doença permitirá uma intervenção oportuna do ponto de vista multidisciplinar (neurológico, cardiológico, dermatológico, oftalmológico e nefrológico). Seu seguimento e controle rigoroso definirão o prognóstico. Finalmente, destaca-se a importância do aconselhamento genético por tratar-se de uma doença hereditária autossômica dominante. References 1. Robbins SL. Neoplasias. In: Patologia estrutural e funcional. 5 .ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. capítulo 3. p. 215. 2. Jones AC, Shyamsundar MM, Thomas MW et al. Compreensive mutation analysis of TSC1 and TSC2-and phenotypic correlations in 150 families with tuberous sclerosis. Am J Hum Genet 1999; 64: 1305-1315. PubMed. 3. Paller AS, Goldsmith LA. Tuberous sclerosis complex. 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Bel Kutner, falou, em entrevista para a revista Hola! desta semana, sobre a doença de seu filho

Davi, de 6 anos. “Meu filho é uma felicidade para mim. Sua evolução é uma vitória”, contou a atriz em relação à síndrome rara da qual seu herdeiro é portador.

Bel, mãe de Davi, portador de esclerose tuberosa – enfermidade que causa tumores benignos no cérebro e em órgãos como rins, coração e pulmão -, não se deixa abalar pelos problemas e afirma: “Sofrer? Só se for rápido”. Esbanjando bom humor, relembra momentos difíceis como a morte da mãe, Dina Sfat, em 1989; a descoberta de que o pai, o ator Paulo José, sofria de mal de Parkinsone a perda de amigos.

“Queria minha mãe e meus amigos vivos, só que não sou criança. Sou adulta e sei que na vida perdemos gente e temos problemas”. Sobre as dificuldades com a doença do filho diz: “Ouvi besteira de gente que ia à Internet, pegava informações e despejava. Aí me disse: ‘Ok, preciso de ajuda médica para não pirar’”.

A atriz prova que sabe se virar muito bem sozinha, afirma que hoje o mais importante para ela é o bem-estar de seu filho e não disfarça sua admiração pelo pai. “Meu pai é o ursinho Pooh, a pessoa mais positiva do mundo. Ele convive há 15 anos com a doença dele e é meu muso”.

Bel Kutner e ator e pai, Paulo José, que sofre da doença de Parkinson.

Bel e o filho Davi (quando tinha 4 anos), na Lagoa Rodrigo de Freitas, RJ.

Bel Kutner, Ana (irmã) e o pai Paulo José.

Isabel Fillardis e a luta por um mundo melhor (filho de Isabel tem Síndrome de West)
Romário fala de sua filha que tem síndrome de down

O que é a doença?

Trata-se de uma doença genética rara, multi-sistêmica que causa tumores benignos que crescem no cérebro e em outros órgãos vitais como os rins, coração, olhos, pulmões e pele.

Tratamento:

Ainda não há cura para essa síndrome, apenas tratamento para seus sintomas, mas há muito a ser feito para melhorar a qualidade de vida do portador. O tratamento é sintomático, isto é, procura-se sanar os sintomas que se manifestam, e normalmente é acompanhado da aplicação de anticonvulsivantes no intuito de se controlar as crises convulsivas presentes na maioria dos casos.

Além das medicações convencionais, diversas formas de terapias já mostraram resultados positivos, como o shiatsu, o reiki e as freqüências de brilho que trazem benefícios que variam de quadro para quadro, mas podem ser sensíveis em alguns casos. Terapias como a Homeopatia, a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional têm sido um ganho enorme junto aos pacientes portadores da doença.

Fontes: http://jmnews.com.br; http://www.portalodia.com/

Veja

• A vida difícil de quem tem doença rara no Brasil

Prevalência das doenças raras: Maio 2011 ultimo levantamento

Está a ser realizada uma revisão sistemática da literatura de forma a disponibilizar uma estimativa da prevalência das doenças raras na Europa. 
Será publicado regularmente um relatório atualizado que irá substituir a versão anterior. 
Esta atualização contém novos dados epidemiológicos e modificações aos dados existentes para os quais está disponível nova informação.


Estratégia de pesquisa
A estratégia de pesquisa é realizada através de várias fontes de informação:
- Websites: Orphanet, e-medicine, GeneClinics, EMA e OMIM;
- A Medline é consultada usando o algoritmo de pesquisa: 
« nome da doença » e Epidemiology[MeSH:NoExp]  OR Incidence[Title/abstract] OR Prevalence[Title/ abstract] OR Epidemiology[Title/abstract] ;
- Livros médicos, “literatura cinzenta” e relatórios de especialistas são também importantes fontes de  informação.
Informação recolhida
Os valores de prevalência disponibilizados são a média dos valores mais elevados e dos mais 
baixos recolhidos. Quando a prevalência não está documentada, é calculada através da incidência:
- para doenças congénitas com apresentação ao nascimento, a prevalência = incidência ao nascimento x (esperança média de vida do doente/esperança 
média de vida da população geral); - para outras doenças raras, prevalência = incidência 
x duração média da doença rara; Quando não estão disponíveis dados de prevalência 
ou incidência, é disponibilizado o número de casos 
descritos.  NB: A esperança média de vida da população francesa é (78 
anos) é usada como a esperança média de vida da população 
geral.Informação atualizada
Nova informação de fontes de informação disponíveis: 
EMA, novas publicações científicas, ”literatura 
cinzenta”, opiniões de especialistas.
Limitação do estudo A prevalência exata de cada doença rara é difícil de 
obter a partir das fontes de informação disponíveis. 
Existe um nível baixo de consistência entre os estudos, uma fraca documentação dos métodos 
usados, confusão entre incidência e prevalência, e/ou confusão entre a incidência ao nascimento e incidência ao longo da vida. A validade dos estudos publicados é tomada como certa e não é avaliada. É provável que exista uma sobrestimação para a maioria 
das doenças, já que os poucos levantamentos de prevalência publicados são normalmente realizados em regiões de maior prevalência e são normalmente baseados em dados hospitalares. Por isso, estas estimativas são uma indicação da prevalência presumida, mas podem não ser precisos.

Acesse agora 

http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/PT/Prevalencia_das_doencas_raras_por_ordem_alfabetica.pdf

CONVITE REUNIÃO COM O CONSELHO ESTADUAL PARA ASSUNTOS DA PESSOA COM DEFICIENCIA

PAUTA

Caravana de doenças raras para São Jose dos Campos

Apresentação do Presidente do Conselho Estadual para Assuntos da Pessoa com Deficiência Wanderley Marques de Assis

Apresentação das ONG e entidades voltadas aos pacientes com doenças raras

DATA – 07/11/2011 10 HORAS

LOCAL :

Secretaria de Estado dos Direitos da Pessoa com Deficiência 

 Av. Auro Soares de Moura Andrade, 564 - Portão 10 - Barra Funda - São Paulo – 

Saída a direita da catraca do metro  Barra Funda

Conheça nossas atividades no blog  http://estudandoraras.blogspot.com                     

Grato,

Coordenador Voluntariado GEDR

Favor  Confirmar presença pelo email 

estudandoraras@hotmail.com

Leucoencefalopatia multifocal progressiva

Leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML) é uma doença neurológica rara e devastadora em áreas de desmielinização no sistema nervoso central, classicamente associada com profundas imunossupressões. A LMP é causada pela reativação do vírus latente JC, pertencente ao gênero Polyomavirus (famíliaPolyomaviridae). Estes vírus têm este nome porque todos produzem tumores em cérebro de hamsters, levando a morte de células produtoras de mielina,oligodendrócitos, tipicamente com um rápido desfecho fatal. A LMP se manifesta principalmente em estados imunossuprimidos, como linfoma, neoplasias malignasem órgãos sólidos, e órgãos transplantados derivados de infectados com SIDA, tornando-se definida como doença na década de 1980.

A LMP vem se mostrando como uma doença catastrófica na esclerose múltipla com terapia biológica (natalizumab) e reportadas em doenças reumáticas, com e sem agentes terapêuticos biológicos. Com os atuais e futuros tratamentos que reprimem e manipulam o sistema imunológico, não há risco de graves infecções agudas e reativação de infecções latentes, como o vírus JC reativando e levando a PML. É fundamental, portanto, proceder com cautela quando a modificação das estratégias do sistema imunológico estão a ser avaliadas por medo de libertar doenças indesejáveis ou até mesmo fatais. Felizmente esta complicação continua a ser um evento 

Febre hemorrágica "Crimeia-Congo"

Prof. Dr. Luiz Jacintho da Silva
Professor Titular da Disciplina de Infectologia do Departamento de Clínica Médica da
Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Superintendente da Superintendência
de Controle de Endemias da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo.

Sintomas: febre súbita, dores abdominais, vómitos, diarreia, aparecimento de hematomas e hemorragias nas mucosas.

O reconhecimento de que o carrapato pode transmitir doenças para humanos data já do século XIX. No entanto, a importância atribuída a essas doenças e aos carrapatos, ao contrário do que ocorre em veterinária, foi sempre muito limitada. Não foi senão nas duas últimas décadas do século XX que a importância do carrapato como vetor de doenças infecciosas passou a ser vista por uma ótica mais realista. Não só se avaliou melhor a distribuição quase que cosmopolita dessas doenças, como também novas doenças transmitidas por carrapatos foram descritas.

No Brasil, a importância das doenças humanas transmitidas por carrapatos, e mesmo a existência de algumas delas, ainda está por ser adequadamente dimensionada.

AS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS
As doenças transmitidas por carrapatos conhecidas, hoje, formam um conjunto extenso. Ao contrário do conceito mais antigo, não são circunscritas a determinadas regiões, ainda que sejam caracteristicamente focais. Ao contrário, têm sido reconhecidas em praticamente qualquer lugar onde tenham sido pesquisadas.

As doenças humanas transmitidas por carrapatos são causadas por:

- Vírus – encefalite transmitida por carrapatos, febre hemorrágica do Congo-Criméia, febre hemorrágica de Omsk, febre transmitida por carrapatos do Colorado, encefalite de Powassan, encefalite Langat, encefalite louping ill.
- Bactérias – bacilos Gram-negativos (tularemia), erlíquias (erliquiose monocítica e erliquiose granulocítica), riquétsias (febres maculosas) e borrélias (doença de Lyme, febre recorrente transmitida por carrapatos).
- Protozoários – babesiose.

CARRAPATOS COMO VETORES E RESERVATÓRIOS DE DOENÇAS
Carrapatos são artrópodes aracnídeos, ectoparasitas de vertebrados terrestres, inclusive de anfíbios. Existem cerca de 850 espécies de carrapatos em todo o mundo. Dessas, em torno de 680 pertencem à família Ixodidae e 170 à família Agarsidae. Carrapatos são mais do que simples vetores de doenças. Agem como reservatórios, transmitindo a infecção para a sua progênie, por via transovariana. São os principais vetores de doenças animais e perdem apenas para os mosquitos como vetores de doenças humanas.

As doenças transmitidas por carrapatos são geralmente focais, uma vez que a sua mobilidade é restrita, salvo quando transportados por vertebrados, rurais ou silvestres, uma vez que sua capacidade de adaptação ao meio urbano é limitada. Pela maior resistência ao meio externo, grande longevidade e capacidade de transmissão transovariana, a manutenção da transmissão da doença se faz por períodos indefinidos, até porque o controle das populações de carrapatos é extremamente difícil. Essas doenças não ocorrem em surtos ou epidemias de rápida progressão, uma vez que são ectoparasitas eventuais de humanos e geralmente alimentam-se de sangue apenas uma vez a cada estádio.

RIQUETSIOSES TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS
As riquetsioses humanas constituem um grupo crescente de doenças, todas elas transmitidas por artrópodes. As riquetsioses podem ser divididas em dois grandes grupos: o das febres maculosas e o do tifo.

O primeiro grupo é hoje o mais importante, constituído por bactérias zoonóticas, encontradas em todos os continentes e com características clínicas semelhantes. São vasculites sistêmicas, de gravidade variável, geralmente com exantema, a imensa maioria transmitida por carrapatos. O arquétipo é a febre maculosa das Montanhas Rochosas, causada pela R. rickettsi, a primeira a ser bem estudada. Recentemente, com o desenvolvimento da biologia molecular, inúmeras espécies de Rickettsia foram descritas, com quadros clínicos e epidemiologia semelhantes.

AS ERLIQUIOSES HUMANAS
Ainda que infecções por bactérias do gênero Erlichia sejam conhecidas há muito em medicina veterinária, os primeiros casos humanos foram reconhecidos somente em 1987. As espécies associadas com doença em humanos são a E. chaffeensis e E. canis.

O gênero Erlichia pertence à tribo Erlichiea, família Rickettsiaceae, ordem Rickettsiales. São bactérias Gram-negativas, pequenas, esféricas (cocos), de vida intracelular obrigatória e transmitidas por carrapatos. As erlíquias invadem primordialmente leucócitos, tanto que as doenças humanas causadas por elas são divididas em dois grupos: erliquioses granulocíticas e erliquioses monocíticas.

No interior dos leucócitos, as erlíquias se multiplicam, formando estruturas características, em aglomerados, denominadas mórulas, visíveis ao microscópio óptico.

A maioria das infecções humanas descritas é dos EUA, possivelmente refletindo um menor limiar de percepção, inclusive por ser doença de notificação compulsória em alguns Estados norte-americanos. Casos humanos foram descritos no Japão e na Europa. No Brasil, casos humanos de infecção por erlíquias ainda não foram confirmados.

O quadro clínico não é suficientemente característico para permitir um diagnóstico clínico apenas. Ao contrário, suas manifestações são facilmente confundíveis com outras doenças infecciosas, a febre maculosa entre elas.

VIROSES TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS
As viroses transmitidas por carrapatos apresentam pelo menos três tipos distintos de manifestações clínicas: as encefalites, as febres hemorrágicas e as doenças dengue-símiles, conforme quadro 1.





No primeiro grupo estão as encefalites transmitidas por carrapatos, conhecidas na literatura de língua inglesa como TBE (Tick-Borne Encephalitides), um conjunto de encefalites encontradas numa extensa área, que vai das ilhas britânicas (encefalite de louping ill), passando pela Europa Continental (encefalites transmitidas por carrapatos da Europa Central), até o extremo Leste da Rússia (encefalite russa de primavera-verão). A gravidade dessas encefalites parece aumentar no sentido Oeste-Leste.

A encefalite de Powassan é uma doença pouco freqüente, encontrada no Noroeste dos EUA e áreas adjacentes do Canadá. Pouco mais de 20 casos já foram descritos. Ainda que rara, essa encefalite é particularmente grave.

As febres hemorrágicas transmitidas por carrapatos têm características clínicas semelhantes às febres hemorrágicas transmitidas por mosquitos ou as adquiridas por contato com roedores e suas excretas.

A encefalite do Congo-Criméia foi inicialmente descrita na Criméia – península ao sul da Ucrânia –, e posteriormente no Oriente Médio e na África Central e Austral. Recentemente, foi registrado um surto ocupacional entre funcionários de abatedouros de avestruz, na África do Sul.

De maior interesse, talvez, seja a Colorado tick-fever (febre por carrapatos do Colorado), descrita já em 1850, nas áreas montanhosas do Oeste dos EUA. Foi apenas na década de 1930 que essa doença foi separada da febre maculosa das Montanhas Rochosas, também transmitida por carrapatos, de características clínicas e epidemiológicas muito semelhantes. A história da febre por carrapatos do Colorado ilustra bem como é possível uma doença viral, transmitida por carrapatos, passar despercebida por longo tempo.

BABESIOSE

As babésias são protozoários muito semelhantes aos da malária, inclusive por invadirem hemácias. Existem cerca de 100 espécies conhecidas, mas apenas três foram identificadas causando doença humana. A babesiose, no entanto, é uma doença de interesse veterinário bem conhecida, particularmente de gado bovino.

Descrita em 1891 pelo parasitologista húngaro Babes, apenas em 1957 o primeiro caso humano foi descrito. Os casos humanos foram descritos nos EUA e na Europa. As espécies associadas com infecção humana são as B. microti, B. gibsoni e B. divergens (B. bovis).

O quadro clínico é usualmente discreto, mas pode ser grave em pacientes esplenectomizados. A letalidade, de um modo geral, é de 5%. A associação da infecção com HIV é fator agravante.

BORRELIOSES
Borrélias são espiroquetídeos, bactérias filamentosas e espiraladas, pertencentes à família Treponemataceae. Os gêneros Treponema, Borrelia, Leptospira e Spirillum incluem espécies patogênicas para humanos. As borrélias são mais alongadas e menos espiraladas do que outros espiroquetídeos. De interesse para o desenvolvimento de vacinas é o fato de que os genes determinantes da sua membrana externa estão em plasmídeos.

As doenças humanas causadas por borrélias são: a doença de Lyme e as febres recorrentes transmitidas por piolhos e por carrapatos. A doença de Lyme é causada pela Borrelia burgdorferi sensu lato, isolada em 1981 – sensu lato significa que há variações genéticas da espécie conforme a região considerada.

Por meio de métodos de biologia molecular (hibridização de DNA), oito genoespécies do gênero Borrelia foram identificadas, sendo que quatro são agentes causais da doença de Lyme. A B. burgdorferi sensu strictu é predominante na América do Norte. Na Europa, infecções mistas já foram descritas e há coexistência da B. burgdorferi sensu strictu, B. garinii e da B. afzelii.

Cepas recentemente descritas B. valaisiana, B. lusitaniae e B. japonica somente foram encontradas na Europa e no Japão. A B. garinii é reconhecida como a ancestral de todo o grupo e, muito provavelmente, a responsável pela maior incidência de manifestações neurológicas nos casos adquiridos na Europa. Uma nova espécie, a B. lonestari, não cultivável até o momento, foi identificada nos EUA e associada a uma síndrome semelhante à doença de Lyme.

DOENÇAS HUMANAS TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS NO BRASIL
No Brasil, ainda que o carrapato em medicina veterinária tenha recebido bastante atenção, já há várias décadas, seu papel na saúde pública humana tem sido desconsiderado. Até recentemente, a única doença humana conhecida transmitida por carrapato era a febre maculosa brasileira.

Afora ela, a descrição de doenças humanas transmitidas por carrapatos é esporádica e pontual. A babesiose e a erliquiose são sobejamente conhecidas dos veterinários, mas sobre casos humanos há apenas algumas descrições, de modo que a distribuição e incidência dessas infecções, assim como das borrelioses, é praticamente desconhecida no Brasil.

A doença de Lyme já foi descrita no Brasil, porém seu agente, a Borrelia burgdorferi, nunca foi isolado, seja de casos humanos, de carrapatos ou mamíferos reservatórios. As evidências disponíveis sobre sua existência se limitam a dados clínicos, sorológicos e epidemiológicos.

As viroses transmitidas por carrapatos, causadoras de encefalites, são relativamente comuns em extensas áreas do hemisfério norte, tanto na América, como na Europa e Ásia. No Brasil, elas nunca foram descritas.

FEBRE MACULOSA BRASILEIRA
Como outras doenças transmitidas por carrapatos, a transmissão da febre maculosa brasileira é focal. Descrita inicialmente na década de 1920, em São Paulo, o primeiro foco reconhecido foi numa área de expansão urbana, no que hoje são os bairros paulistanos de Sumaré e Perdizes. Mais tarde, focos na periferia da Capital e outros municípios da Grande São Paulo foram sendo descritos, como os do bairro de Santo Amaro e a cidade de Mogi das Cruzes. Porém, com a expansão urbana esses focos foram desaparecendo ou, pelo menos, tornando-se inativos.

Até época recente, havia poucos casos descritos fora do foco de Campinas e Botucatu, no interior do Estado e em Mogi das Cruzes. Atualmente, foram confirmados casos em Piracicaba, Oriente, Suzano e na região do ABC. A ocorrência desses casos sugere que a doença é subnotificada e que sua distribuição seria mais ampla.

Nos Estados de Minas Gerais, Espírito Santo e Rio de Janeiro há outros focos descritos. Em território mineiro, onde a doença vem sendo estudada há mais tempo, sua ocorrência é variável de ano para ano, sendo mais bem conhecidos os focos do Vale do Jequitinhonha e da região do Vale do Aço.

Sabe-se pouco acerca dos reservatórios, das espécies de carrapatos transmissoras ou da real extensão da área de transmissão. O Amblyomma cajennense é tido como o principal vetor da febre maculosa brasileira, isso desde os primeiros estudos, na década de 1930. Os poucos estudos existentes sobre a prevalência da infecção pela R. rickettsi em carrapatos no Brasil sugere que outras espécies são vetoras, mas o A. cajennense seria a mais importante na transmissão da infecção para humanos.

REFERÊNCIAS
1. Bakken JS, Dumler JS. Human granulocytic ehrlichiosis. Clin Infect Dis 2000;31:554-56.
2. Bryant KA, Marshall GS. Clinical manifestations of tick-borne infections in children. Clin Diag Lab Immunol 2000,7:523-527.
3. Burgdorfer W, Brinton PL. Mechanisms of transovarial infection of spotted fever rickettsiae in ticks. Ann New York Acad Sci 1975;266:61-72. Dumpis U, Crook D, Oksi J. Tick-borne encephalitis. Clin Inf Dis 1999;28:882-90.
4. Goddard J. Viruses transmitted by ticks. Infect Med 1997;14:859-861. Mancini DAP. A ocorrência de riquetsioses do grupo Rickettsia rickettsii. Rev Saúde Públ (São Paulo) 1983;17:493-499.
5. Paddock CD, Childs JE. Ehrlichia chaffeensis: a prototypical emerging pathogen. Clin Microbiol Rev 2003;16(1):37-64.
6. Piza JT, Meyer JR, Gomes LS. Typho Exanthematico de São Paulo. São Paulo: Sociedade Impressora Paulista; 1932.
7. Sexton DJ. Brazilian spotted fever in Espírito Santo, Brazil: description of a focus of infection in a new endemic region. Am J Trop Med Hyg 1993;49:222-226.
8. Telford III SR, Dawson JE, Halupka KC. Emergence of tick-borne diseases. Science & Medicine 1997;4(2):24-33.
9. Walker DH Dumler JS. Emergence of the ehrlichioses as human health problems. Emerging Infectious Diseases 1996;2:18-29.
10. Walker DH, Dumler JS. Emerging and Reemerging Rickettsial Diseases. N Engl J Med 1994;331:1651-1652.
11. World Health Organization. Global surveillance of rickettsial diseases. Bull WHO 1993;71:293-296.
12. Yoshinari NH, Barros PJL, Bonoldi VLN, Ishikawa M, Battesti DM, Barros P, Pirana S, Fonseca, AH, Schumaker TT. Perfil da borreliose de Lyme no Brasil. Rev Hosp 

Taxa de mortalidade: varia entre os dois e os 50 por cento.

Ocorrência: Crimeia, Rússia, Bósnia-Herzegovina, Albânia, Bulgária, Iraque, Paquistão, China, África tropical e do Sul.

Período de incubação: habitualmente de um a três dias, mas pode atingir os doze dias.

Transmissibilidade: altamente infecciosa. Uma vez infectadas, as carraças podem transmitir o vírus durante toda a sua vida.

AMAUROSE CONGÊNITA DE LEBER

A Amaurose Congênita de Leber (ACL) é a designação para um grupo de distrofias retinianas de acometimento precoce , de caráter hereditário, caracterizada por deficiência visual moderada a severa identificada nos primeiros meses de vida, nistagmo, respostas pupilares pobres e ERG extinto ou muito diminuído. A partir do locus alterado são descritas 5 formas da doença:
Na maior parte dos caso a transmissão é de modo autossômico recessivo, apesar de casos descritos com transmissão dominante 6, e a heterogeneidade dos achados descritos na literatura reforça a impressão de que não de trata de uma entidade única. São descritos vários achados associados à ACL, oculares, renais e neurológicos entre outros. 

Critérios diagnósticos

Alguns critérios são utilizados nos trabalhos publicados para caracterizar os pacientes com ACL:
· Cegueira ou dv severa nos 6 primeiros meses de vida , 4,6,10 ou no 1° ano de vida, ,
· ERG extinto ou muito reduzido (fotópico e escotópico)1,2,3,4, 10
· Fundus de aspecto normal ou com alterações pigmentares mínimas1 e/ou estreitamento arteriolar modesto2,3
· Ausência de outras desordens multissistêmicas ou retinianas 4, 10 

Características clínicas

oftalmológicas

Durante os primeiros meses de vida os pacientes desenvolvem nistagmo ou "roving eyes"3, 6,5,10, . Os reflexos fotomotores freqüentemente encontram-se diminuídos ou abolidos ,7,10 , sendo também comuns o sinal oculodigital, 5,7, 10 e o enoftalmo1, 3,10, secundário.
Na avaliação do paciente nos primeiros meses de vida a oftalmoscopia pode apresentar um aspecto normal, ou quase normal 1, 5, 6, 10. Com o tempo é comum o aparecimento de outras alterações como atenuação vascular1, 6,10, atrofia NO (principalmente após 1ano) 1,6,5; alterações pigmentares tipo espículas ósseas 6, acometimento macular tipo granular ou colobomatoso5, lesões numulares pigmentadas de polo posterior e periferia7. Lambert e cols.10 sugerem um subgrupo de pacientes com ACL, retardo mental, acuidade visual mais baixa e aparecimento mais precoce de alterações pigmentares tipo "espículas ósseas".
A acuidade visual, quando pode ser avaliada, varia de 20/200 a ausência de percepção luminosa5,7,9,10; raramente é melhor que 20/200 (6% 20/50 ou menor3, ). O ERG apresenta-se extinto ou com amplitude diminuída nos componentes fotópico e escotópico, associado ou não ao PEV extinto ou com amplitude diminuída. 1, 2,5,6 10.
Outros achados oculares são hipermetropia5,10 (em geral maior que 3D), estrabismo 6,7,10, ceratoglobo ,10, catarata 2,3,7,10 , ceratocone 7,10, blefarofimose 2 , microcórnea 6, buftalmo 3, oftalmoplegia externa 3 , fotofobia 1,5,7,10 não relacionada à alterações corneanas. 

neurológicas

Não existe na literatura consenso quanto ao binômio disfunções do SNC e ACL.
Tipicamente a criança com cegueira congênita apresenta hipotonia, atraso na aquisição dos marcos do desenvolvimento motor e dificuldades de orientação e mobilidade que podem resultar exclusivamente da privação sensorial em períodos críticos do desenvolvimento, sem outras disfunções associadas do SNC.
Nos portadores de ACL, entretanto, embora estes sejam achados esperados devido à deficiência visual, são também descritos defeitos estruturais do SNC. Alguns destes achados não apresentam relação clara com o retardo mental, o atraso neuromotor ou ainda com o quadro oftalmoscópico 5- dilatação ventricular moderada 1,3,6, alargamento de sulcos 1,6, malformações cerebrais menores diversas 1, 7 - mas outras alterações são contudo mais importantes - hipoplasia do vermis cerebelar ou do cerebelo 2,3,5,8, encefalocele, micropoligiria e imaturidade de neurônios corticais . Inversamente, também são descritos portadores de ACL, inicialmente com diagnóstico de retardo mental que mais tarde demonstraram inteligência normal 4, 9.
Uma das implicações do acometimento neurológico e psicomotor na ACL diz respeito às suas possibilidades educacionais.
Nickel e Hoyt 2 constataram que apesar das alterações neurológicas encontradas elas não necessariamente determinam retardo mental ou impossibilidade de aprendizado. Todos os 31 pacientes de seu estudo eram "educáveis"sendo 1 portador de retardo mental, mas outros autores encontraram variabilidade quanto ao retardo psicomotor.
Casteels e cols.5constataram que dos 14 pacientes classificados como portadores de ACL, 10 apresentavam performance escolar normal com o Braille e 11 tinham desenvolvimento adequado para a idade. Os demais (3) apresentaram retardo psicomotor severo e alterações cerebelares que entretanto conduzem a outros diagnósticos - Sd. Joubert, Sd. Lhermitte-Duclos e malformação de Dandy-Walker.
Noble e Carr 6 encontraram em 1/3 de seus casos algum grau de retardo psicomotor enquanto Schroeder e cols. 7 verificaram retardo mais severo que o esperado devido à deficiência visual; retardo mental estava presente em 23% do total de casos . Vaizey e cols.1 constataram retardo mental moderado a severo em 11 dos 21pacientes avaliados (n=30) e Lambert e cols10 encontraram esta alteração em 13%de seus pacientes.
Os resultados de Steinberg e cols.3 reforçam a hipótese de que os portadores de ACL são capazes de um funcionamento cognitivo normal, apesar de seu fraco desempenho em testes de QI, devendo por isso ser adequadamente estimulados e educados para o desenvolvimento de seu potencial.
O valor do EEG para a documentação de lesões de SNC é questionável já que pacientes com deficiência visual importante podem apresentar padrões anormais; exceções são sinais focais ou desordem convulsiva documentada2,3.
O tipo de acometimento da retina e do SNC leva a pensar em alterações precoces desencadeadas por mecanismo idêntico e durante um mesmo estágio do desenvolvimento, geneticamente determinadas.
Outros achados neurológicos descrito em associação à ACL são surdez (neurossensorial 7,10, não especificada 3,6), autismo10 , disfunção neuromuscular 6, 7, hemiparesia3 , microcefalia3 , convulsões 7,9 , hidrocefalia 1,3,5

Evolução da acuidade visual

Em estudos onde foi possível a avaliação seriada da acuidade visual pode-se observar melhora, piora e estabilidade 1,9,10, sem contudo um padrão definido de evolução.
Fulton e cols.9 não encontraram associação estatisticamente significativa entre o curso da acuidade visual e dados clínicos como grau de hipermetropia, severidade das anormalidades de fundo de olho e "status"complicado/não complicado.
Para se conhecer a acuidade visual - pontual ou sua evolução - de um portador de ACL, esta deve ser avaliada. 

Diagnóstico diferencial

Uma vez que o mecanismo da doença ainda não é conhecido, a ACL é um diagnóstico de exclusão, além de não ser definitivamente um fato consumado. Alguns pacientes com diagnóstico inicial de ACL posteriormente recebem outros diagnósticos (cegueira noturna estacionária congênita, acromatopsia, retinose pigmentar infantil, Sd. Joubert, Sd. Zellweger, Dç Refsum infantil, etc) , assim como o inverso também é descrito na literatura6.
Lambert e cols. 10 e Casteels e cols 5 ressaltam que crianças com diagnóstico de ACL devem ser observadas quanto a atraso no DNPM e caso este ocorra mais acentuadamente que o esperado pela deficiência visual outros diagnósticos devem ser pesquisados.

Discussão

A conduta junto ao paciente com ACL será norteada pela idade do paciente e pelo motivo que o levou à consulta - investigação de nistagmo (no 1° ano de vida), desatenção visual, atraso do desenvolvimento ou reabilitação a partir de um diagnóstico de ACL.
Na avaliação visual destes pacientes quanto mais informações - subjetivas e objetivas - obtivermos sobre o seu status visual, mais subsídios teremos no planejamento da reabilitação e no acompanhamento da doença propriamente dita. A avaliação da acuidade visual, como já foi mencionado, é importante, apesar de nem sempre conseguirmos realizá-la com os testes de olhar preferencial ou tabelas de optotipos. Podemos entretanto avaliar o desempenho visual nestes casos, observando a atenção, o interesse por objetos apresentados, o acompanhamento de objetos, da face do examinador, contato visual, respostas como o sorriso, percepção de objetos no espaço, etc. Em casos mais difíceis podemos proceder a avaliação à penumbra, com objetos iluminados ou com brilho.
O restante da avaliação oftalmológica deve também ser o mais completa possível, devido aos achados oculares descritos na ACL que podem corroborar o diagnóstico, interferir no desempenho visual (ceratocone, alta hipermetropia, catarata, por exemplo) ou ainda que levem a outras hipóteses diagnósticas.
Os exames eletrofisiológicos são importantes, assim como exames de imagem do SNC, entretanto um ERG extinto não determina que a estimulação visual não seja indicada. Mais recentemente o potencial evocado visual de varredura (sweep VEP) vem sendo utilizado para a estimativa da acuidade visual em crianças, mas pode ser não confiável em pacientes com nistagmo ou com o eletroencefalograma muito alterados. Crianças com deficiência visual moderada a severa tendem a apresentar melhor acuidade visual quando avaliada pela técnica de olhar preferencial.
Quanto às condutas médicas, além o tratamento de condições associadas (catarata, estrabismo, buftalmo, etc), é muito importante a atenção às ametropias presentes, principalmente a alta hipermetropia. Mesmo com respostas visuais pobres, a prescrição da correção óptica deve ser considerada. Algumas vezes, se há uma dificuldade de acomodação podemos realizar uma hipercorreção com a finalidade de estimulação para perto - principalmente nos bebês.
A estimulação visual em geral não é realizada pelo oftalmologista, mas a orientação da família e o trabalho em parceria com o profissional responsável são essenciais. Diferentemente do adulto, onde as funções visuais já estão consolidadas, o lactente está num período crítico de desenvolvimento destas funções, que dependem de condições favoráveis para seu acontecimento. A criança aprende a ver com a experiência visual e é este sentido - a visão - o principal motivador do desenvolvimento global, especialmente o motor.
Além de graves atrasos globais do desenvolvimento, o lactente com experiências visuais pobres pode ainda desenvolver mecanismos compensatórios indesejáveis como os maneirismos (sinal óculodigital, auto-estimulação sonora, desvios comportamentais), trabalhados também na estimulação. Na realidade o termo habilitação visual é mais apropriado no que diz respeito a este trabalho e quanto mais precoce seu início melhor serão o "outcome"dos portadores de ACL e seu funcionamento ao longo da vida.
Nas demais faixas etárias o trabalho de reabilitação será pautado pela visão residual e pelas necessidades do paciente, o que também dependerá do seu nível cognitivo e dos resultados da estimulação precoce. Muitas vezes a visão muito baixa impossibilita o uso de recursos ópticos, sendo necessários recursos de substituição; o treinamento em orientação e mobilidade também deve ser lembrado. Como a ACL pode cursar com piora das funções visuais as necessidades dos pacientes podem se modificar ao longo do tempo. 

Conclusão

Pacientes com nistagmo, alterações do desempenho visual e sem alterações fundoscópicas podem ser portadores de ACL, mas este é um diagnóstico de exclusão. O ERG é importante no diagnóstico diferencial.
Quanto à acuidade visual, apesar de seu importante comprometimento, deve ser sempre e repetidamente avaliada - não existe um padrão esperado de sua evolução.
Quanto ao comprometimento do SNC não existe um consenso, mas algumas alterações estruturais podem ser efetivamente encontradas.
Quanto à capacidade cognitiva, os portadores de ACL parecem ser semelhantes a outras crianças com cegueira congênita e por isso devem ser adequadamente habilitados, apesar de casos descritos de retardo mental em graus variáveis. 

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Literatura consultada:
Veitzman, S. Visão Subnormal - Coleção de Manuais Básicos. Ed. Cultura Médica. 2000. 192p.