Disfonia

s utilizadores profissionais da voz, como todos os falantes, estão sujeitos a sobrecargas ambientais, pessoais e sociais. Encontram-se diariamente expostos não só a poluições atmosféricas, que resultam emproblemas respiratórios e numa vasta gama de alergias, como também a problemas pessoais, sociais, económicos, entre vários. Todos estes condicionalismos tornam os profissionais potenciais “stressados”. O “stress” é causa de insónias, tensões musculares, respiração toráxico-superior, rigidez mandibular, e consequentemente irritabilidade, insegurança e baixa auto-estima. Estas perturbações influenciam de forma vital o profissional da voz, já que uma vez perdido o equilíbrio existe perigo eminente de distúrbios vocais. Estes distúrbios, asdisfonias (vulgo problemas vocais ou rouquidões), constituem o problema que mais afecta quem utiliza a voz profissionalmente. Mas o que são as disfonias? A disfonia é um distúrbio de comunicação caracterizado pela dificuldade na emissão vocal, apresentando um impedimento na produção natural da voz. Esse impedimento pode estar relacionado com a altura, a intensidade e/ou a qualidade da voz. Em função da causa, a disfonia no adulto e na criança pode levar à ausência total de voz (afonia), à rouquidão, a uma altura tonal demasiado grave ou aguda, a oscilações no som, etc. Pode ser ocasionada por uma disfunção orgânica, abuso vocal ou uso incorrecto da voz, inadaptação vocal, alterações psicoemocionais ou também por falta de higiene vocal, e é mais frequente em indivíduos que utilizam a voz diária e abundantemente de uma forma incorrecta. A disfonia classifica-se em 2 tipos: Disfonia Funcional e Disfonia Orgânica. Disfonia Funcional: alteração da voz resultante de abuso ou mau uso vocal; não apresenta qualquer causa física ou estrutural. Disfonia Orgânica: alteração da voz causada ou relacionada com algum tipo de condição laríngea ou com doença viral, genética ou hereditária. Para evitar estes problemas: A higiene vocal, que passa por uma tomada de consciência em relação a hábitos incorrectos relacionados com a saúde da voz, e pela alteração dos comportamentos que prejudiquem a fonação. O treino da Técnica Vocal, nomeadamente a frequência de aulas que permitam uma alteração de hábitos posturais, respiratórios e de colocação (entre outros), através da aprendizagem da utilização correcta de todo o aparelho fonador; indispensável para conseguir uma fonação agradável e plenamente saudável. As consultas ao otorrinolaringologista ou ao fonoaudiólogo, de rotina (principalmente para os profissionais da voz, chamados grupos de risco) ou assim que surgirem os primeiros sintomas de irritações ou de perturbações da fala (como rouquidão, fadiga vocal, dor ao fazer esforço ao nível da laringe, sensação de corpo estranho na garganta ou falta de ar), antes que seja “tarde demais” para conseguir tratar.

http://pt.shvoong.com/medicine-and-health/otolaryngology/505322-problemas-vocais-disfonias/

Disfonia espasmódica de adução, tremor

vocal e disfonia de tensão muscular: é

possível fazer o diagnóstico diferencial?

EDITORIAL

Talvez não haja época mais propícia para falarmos

sobre as disfonias que em tempos de Copa do Mundo,

quando os consultórios dos otorrinolaringologistas enchem-

se de pacientes afônicos e disfônicos com laringite

por abuso vocal. O diagnóstico destes casos não impõe

grandes dificuldades, bastando para tal uma boa anamnese

e exame físico.

Nesse editorial, iremos enfocar um assunto bem

mais desafiador na laringologia: o diagnóstico diferencial

da disfonia espamódica de adução, que inclui tremor vocal

e disfonia de tensão muscular. Apesar das diferentes etiologias,

os sintomas vocais podem ser muito semelhantes

nestes casos e o diagnóstico acaba sendo um tanto quanto

subjetivo, dependendo muito da experiência pessoal do

examinador.

A disfonia espasmódica de adução é um distúrbio

vocal caracterizado por espasmos dos músculos laríngeos

durante a fonação, produzindo voz quebrada, tensa,

forçada e estrangulada1,2. Essa doença, classificada como

distonia focal de origem central, de etiologia ainda desconhecida,

persiste como uma das disfonias mais difíceis

de serem tratadas3. Seus sintomas decorrem da contração

intermitente e involuntária dos músculos tireoaritenóideos

durante a fonação, o que resulta em pregas vocais tensas,

pressionadas uma contra a outra, e no aumento da

resistência glótica1,4. Inicia-se tipicamente em pacientes a

partir da terceira década de vida, sendo mais freqüente em

mulheres. A qualidade vocal geralmente piora em situações

de estresse e melhora com uso de sedativos como álcool

e benzodiazepínicos5. Pode causar um impacto negativo

na qualidade de vida do paciente e levar ao isolamento

social6.

O tremor vocal caracteriza-se pelo movimento rítmico

da laringe, que produz alterações rítmicas de pitch e

loudness durante a fonação. Estes movimentos laríngeos

são muitas vezes acompanhados de tremor da cabeça e

de extremidades7. O tremor pode estar presente apenas

durante a fonação ou aparecer no repouso. Apesar de ser

identificável durante a fala encadeada em alguns indivíduos,

é mais facilmente reconhecido durante a emissão

de vogal sustentada. Casos graves de tremor vocal podem

cursar com interrupções fonatórias similares àquelas da

disfonia espasmódica de adução8.

A disfonia de tensão é associada à tensão muscular

excessiva, tanto da musculatura intrínseca como extrínseca

da laringe, com hiperadução das pregas verdadeiras e/ou

falsas e mesmo constrição esfinctérica da laringe. Este

padrão hiperfuncional geralmente persiste em situações

fonatórias diversas7,8.

A diferenciação entre estas três entidades nem

sempre é fácil para o otorrinolaringologista uma vez que

seu principal recurso diagnóstico, o exame laringoscópico,

não evidencia alterações estruturais características em nenhum

dos casos. Para dificultar ainda mais o diagnóstico,

ocasionalmente, pode haver associação destas afecções.

Um paciente com disfonia espasmódica, por exemplo,

pode apresentar um quadro de tremor vocal ou disfonia

de tensão muscular associados8.

Como não há achados morfológicos evidentes ao

exame, muitos pacientes acabam não sendo diagnosticados

corretamente e são eventualmente considerados portadores

de distúrbios conversivos ou psiquiátricos por médicos

e familiares. Tratados como tal, muitas vezes evoluem por

anos sem melhora do quadro. As repercussões psicológicas

resultantes deste cenário podem ser catastróficas para o

convívio social do paciente.

Mesmo para laringologistas experientes, acostumados

com estas afecções, o diagnóstico pode ser difícil. O

diagnóstico incorreto pode conduzir a um tratamento mal

sucedido. Indicar injeção de toxina botulínica, tratamento

preconizado para disfonia espasmódica, para um paciente

com disfonia de tensão muscular, por exemplo, pode

resultar em um quadro grave de incompetência glótica,

com voz extremamente rouca e aspiração a alimentos e

saliva8.

Frente à dificuldade diagnóstica destas afecções,

diversos investigadores têm estudado métodos que avaliem

estes pacientes de modo mais objetivo. É neste contexto

que o exemplar deste mês traz o artigo original “Distonia

laríngea de adução: proposta e avaliação de protocolo de

nasofibrolaringoscopia”. Ainda necessitamos de outros

estudos que forneçam bases sólidas que nos permitam

realizar o diagnóstico diferencial das disfonias espasmódicas

com eficácia, mas todo estudo com este intuito, sem

dúvida, é muito bem vindo.

Rui Imamura *

Domingos H. Tsuji**

* Médico assistente doutor da Div. Clínica ORL

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo

**Professor Livre-docente pela Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Aronson AE: Organic voice disorders: neurologic disease. In: Clinical

voice disorders. 2.ed. New York, Thieme Inc.,1985, pp 76-125.

2. Blitzer A, Lovelace RE, Brin MF, Fahn S, Fink ME. Electromyographic

findinds in focal laryngeal dystonia (spastic dysphonia). Ann. Otol.

Rhinol. Laryngol.1985, 94: 591-4.

3. Isshiki N, Tsuji DH, Yamamoto Y, Iizuka Y. Midline lateralization

thyroplasty for adductor spasmodic dysphonia. Ann. Otol. Rhinol.

Laryngol 2000; 109:187-93.

4. Nash EA, Ludlow CL. Laryngeal muscle activity during speech breaks

in adductor spasmodic dysphonia. Laryngoscope, 1996;106:484-9.

5. Sulica L. Contemporary management of spasmodic dysphonia. Curr

Opin Otolaryngol. Head Neck Surg 12:543-8.

6. Chan SW, Baxter M, Oates J, Yorston A. Long-Term results of Type

II Thyroplasty for Adductor Spasmodic Dysphonia. Laryngoscope

2004,14:1604-8.

7. Aronson AE, Brown JR, Litin EM, Pearson JS. Spastic dysphonia. II.

Comparison with essential (voice) tremor and other neurologic and

psychogenic dysphonias. J Speech Hear Disord. 1968 Aug;33(3):219-

31.

8. Barkmeier JM, Case JL. Differential diagnosis of adductor-type spasmodic

dysphonia, vocal tremor, and muscle tension dysphonia. Curr

Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Jun;8(3):174-9.