HPN Hemoglobinúria Paroxística Nocturna-Contribuição RARISSIMAS DE PORTUGAL

   A doença responsável pela morte do ex-jogador de futebol Alex Alves, de 37 anos, na manhã desta quarta-feira (14), ocorre quando há uma rejeição rara após um transplante de medula óssea, segundo explica o hematologista Afonso Vigorito, supervisor da unidade de transplantes do Hemocentro do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

A medula é um tecido dentro dos ossos que produz glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas. Dentro dos glóbulos brancos, existem os chamados "vigilantes", que controlam o nosso sistema de defesa.

"A doença do enxerto contra o hospedeiro aguda é uma rejeição ao contrário, pois não é o organismo do paciente que recusa o tecido, são os novos glóbulos brancos introduzidos que reconhecem a pessoa como 'diferente' e se voltam contra ela", explica.
Na definição do hematologista Fabio Kerbauy, médico e pesquisador do serviço de transplante de medula óssea da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e do Hospital Israelita Albert Einstein, o sistema de defesa da pessoa é trocado, e nesse caso atípico ele começa a atingir as células do organismo – que, por sua vezes, preparam um "contra-ataque".
Nessa situação, por mais compatível que o doador e o receptor sejam – Alex Alves recebeu a medula do irmão –, as células de defesa chamadas linfócitos começam a atacar o fígado, o intestino e a pele. No fígado, podem causar uma hepatite, com icterícia (pele amarelada); no intestino, o sintoma é diarreia; e na pele pode haver inchaço e uma vermelhidão localizada ou pelo corpo todo, com pequenas pintas que lembram o sarampo.
"Normalmente, essa doença aguda acontece depois que a medula 'pega', ou seja, depois que ela começa a se desenvolver no indivíduo transplantado. Isso se dá entre o 30º e o 100º dia", diz Vigorito. Alex Alves havia feito o transplante no fim de outubro, no Hospital Amaral Carvalho, em Jaú (SP).
Segundo o hematologista da Unicamp, não é comum tratar com transplantes a doença que Alex Alves teve, chamada hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). Essa indicação é feita em 5% a 10% dos casos. Entre os pacientes que acabam se submetendo a esse procedimento, de 30% a 50% podem evoluir para a doença do enxerto, e apenas 10% apresentam uma manifestação grave que acaba levando à morte.
"Apesar de rara, essa pode ser uma complicação do transplante, não temos como estimar quem serão os 10%. Antes do transplante, o paciente sabe dos riscos", afirma o médico.
De acordo com Vigorito, casos de rejeição em geral podem ser controlados com o uso de medicamentos como corticoides e imunossupressores. E, antes mesmo do transplante, durante uma semana, as pessoas passam por um processo chamado condicionamento, que destrói todas as defesas do paciente para diminuir ainda mais o risco de rejeição do enxerto.

Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN)

A hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), doença com a qual o ex-atacante foi diagnosticado em 2007, é um problema crônico do sangue considerado raro, porém benigno, segundo o hematologista da Unicamp.
"É um defeito na membrana que reveste os glóbulos vermelhos (hemácias). Com essa falha na capa de proteção, a hemoglobina – proteína que contém ferro e carrega oxigênio – fica livre no sangue e vai para a urina, que fica escura. Isso se concentra mais à noite, por isso o paciente percebe o xixi marrom na primeira ida do dia ao banheiro", explica o médico.
Essa alteração provoca a destruição dos glóbulos vermelhos do sangue, cuja função é transportar oxigênio e gás carbônico para os tecidos do corpo. Com isso, o indivíduo acaba tendo uma anemia, com fraqueza e falta de ferro e energia. Também pode apresentar outras complicações, como trombose – formação de coágulos dentro dos vasos sanguíneos. Mas a condição não evolui para leucemia.
"O tratamento é feito com corticoides ou com um novo remédio que tem anticorpos específicos para inibir a destruição das hemácias. A HPN pode ser controlada, mas o que limita muito a qualidade de vida é a anemia", afirma Vigorito.
Segundo o médico, a HPN pode atingir homens e mulheres de qualquer idade, e é uma doença adquirida, sem fatores genéticos ou hereditários associados. As chances de cura dependem do tratamento e das eventuais complicações.
O hematologista da Unicamp esclarece que essa doença só tem indicação de transplante de medula em três situações: quando a anemia não pode ser controlada pelo tratamento convencional, quando há tromboses repetidas, ou quando a medula para de funcionar.
O médico Fabio Kerbauy, do Albert Einstein, complementa que a cura definitiva só é possível após o transplante – do contrário, existe apenas controle, mas o problema pode evoluir.

Sonhava com jogo festivo

De acordo com enfermeiros do hospital onde Alex Alves estava internado, o paciente estava animado com a recuperação, conversava por telefone com o ex-jogador Vampeta e sonhava com a chance de fazer um jogo festivo em Jaú. Além disso, ele mantinha a vaidade e não queria receber visitas enquanto estivesse com o corpo inchado.
O médico Mair Pedro de Souza, oncologista do hospital, disse que Alex Alves sabia dos riscos do transplante e estava confiante. Também comentava muito sobre os amigos, principalmente de Vitória, e recebia muitas mensagens do país e do exterior.
"O paciente jogou de 2007 a 2010 e já tinha a doença, mas os exercícios durante esse período não interferiram nas complicações. Ele apresentou um quadro de trombose no membro inferior e no fígado, que já tinha alterações. A cada 1.900 transplantes de medula, apenas 20 têm essa mesma doença"

Hemoglobinúria Paroxística Nocturna

O que é a Hemoglobinúria Paroxística Nocturna (HPN)?

A HPN é uma doença adquirida caracterizada por  anemia e tromboses.

A origem da doença está num defeito na produção de uma molécula que serve de âncora para ligar as

proteínas à membrana das células.

Os doentes com HPN apresentam uma defi ciência desta molécula nas células sanguíneas, levando a uma

maior fragilidade dos glóbulos vermelhos e a uma activação das plaquetas, produzindo assim as manifestações clínicas características da doença. Adicionalmente, a destruição dos glóbulos vermelhos

leva à libertação de toxinas no sangue, o que resulta no mau funcionamento dos músculos involuntários, provocando cólicas intestinais, impotência e dores Os doentes com HPN necessitam frequentemente de

transfusões de sangue e podem, eventualmente, ter que tomar anticoagulantes para tratar ou prevenir as

possíveis tromboses, características da doença. Qual a taxa de incidência da doença? Trata-se de uma doença rara, cuja incidência precisa é desconhecida. No entanto estima-se que existam

cerca de 1 caso por cada 100,000 habitantes. Quantos doentes com HPN existem em Portugal?

Não existem dados concretos sobre o número de doentes em Portugal. Estima-se, no entanto, que existam

entre 50 a 100 doentes no país. Esta é uma das razões pela qual julgo ser importante estabelecer um registo

da doença - a fi m de podermos obter informações epidemiológicas mais precisas.

Existem grupos de risco de HPN? Qualquer pessoa pode desenvolver a doença. Não

estão identifi cados quaisquer factores de risco, nem de hereditariedade, que aumentem a probabilidade de

alguém ter HPN. Quais os sintomas mais comuns da doença? A manifestação mais frequente da HPN é a anemia, por vezes grave, necessitando de transfusões de sangue 
É uma doença rara, com sintomas difusos que, frequentemente, se confundem com outras patologias. Falamos da Hemoglobinúria

Paroxística Nocturna, uma doença grave, por vezes mortal, crónica e incapacitante.

O Professor António Medina Almeida, hematologista no Instituto Português de Oncologia

de Lisboa Francisco Gentil traça um perfi l da patologia

Por outro lado, a destruição dos glóbulos vermelhos leva à presença de toxinas no sangue, o que impede

o funcionamento normal dos músculos involuntários dos intestinos, sistema urinário e genital. As cólicas e impotência resultantes desta situação são uma das grandes causas da má qualidade de vida destes doentes.

A complicação mais grave desta doença, que pode ser fatal, são as tromboses. Ocorrem, frequentemente,

nas veias abdominais (intestinos, fígado) mas podem também ocorrer em qualquer vaso sanguíneo.

Qual o grau de mortalidade e incapacidade desta patologia?

Os doentes com HPN vivem em média, 10 anos, após o diagnóstico. No entanto, cerca de um quarto dos

doentes podem viver até 25 anos, após diagnosticados. A anemia e as tromboses levam a que estes doentes

possam ter um elevado grau de incapacidade, necessitando de visitas médicas frequentes e tratamento

e transfusões constantes. A disfunção dos músculos involuntários, apesar de não

ameaçar a vida, leva a uma marcada deterioração da qualidade de vida destes doentes. Os doentes sofrem

com dores e disfunção eréctil difíceis de tratar. É difícil diagnosticar esta patologia? Porquê?

Dadas as manifestações pouco específi cas da doença e a sua raridade, é muito frequente que

a HPN não seja diagnosticada atempadamente. Em média, quanto tempo poderá levar um doente

a obter o diagnóstico correcto? Muitos doentes podem passar muitos anos sem

diagnóstico, sobretudo aqueles com doença menos grave.

Como se chega a um diagnóstico correcto? O teste tradicional que estabelecia o diagnóstico

de HPN era o teste de Ham. Hoje em dia este teste foi suplantado pela citometria de fl uxo, que

permite um diagnóstico preciso através da medição da proporção de células defi cientes no sangue.

Este exame é feito numa simples amostra de sangue, mas requer um laboratório com equipamento

e pessoal especializado. Qual o tratamento para este tipo de patologia?

Até há pouco tempo, estes doentes eram tratados com transfusões e anticoagulação. Doentes

jovens com doença grave podem ser submetidos a um transplante de medula, caso haja dador

compatível. Recentemente, foi aprovada uma nova terapêutica para o tratamento desta patologia.

Na sua opinião, qual o grau de efi cácia da mesma? O Eculizumab impede a destruição dos glóbulos

vermelhos na HPN. É muito efi caz em reduzir a necessidade de transfusões e também melhora a

disfunção muscular. Dados recentes revelam que este medicamento também pode reduzir a ocorrência

de tromboses nestes doentes. É um medicamento potente e eficaz e um grande

avanço no tratamento desta doença. 

Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma doença adquirida de células-tronco hematopoéticas clonal caracterizada por anemia hemolítica corpuscular, insuficiência da medula óssea e freqüentes eventos trombóticos. A doença pode ocorrer em qualquer idade, mas afeta preferencialmente adultos jovens. A prevalência é estimada em cerca de 1/500, 000. As manifestações clínicas variáveis ​​incluem anemia hemolítica, trombose de grandes vasos (envolvendo o hepático, abdominal, cerebral, e das veias da derme), e leve a deficiência hematopoiética grave que pode levar a pancitopenia. Palidez, cansaço, falta de ar com a atividade são as manifestações habituais. Hemoglobinúria resulta na produção de urina classicamente escuro durante a noite e na manhã seguinte, e os pacientes podem apresentar-se com a deficiência renal. Icterícia pode estar presente. Dependendo da sua localização, tromboses (que afecta 40% dos pacientes) podem manifestar-se como dor abdominal, isquemia intestinal, hepatomegalia, ascite, ou dores de cabeça. Os pacientes podem apresentar gingivorrhagia ou epistaxe. A HPN é uma doença crônica, com crises hemolíticas que podem ser desencadeadas por vários fatores, tais como vacinação, cirurgia, certos antibióticos, e infecções. Insuficiência de medula óssea podem ocorrer inicialmente ou como uma complicação tardia da doença (20% dos casos). PNH é causada por mutações somáticas no Piga gene (Xp22.1), que codifica uma proteína envolvida na biossíntese da âncora de glicosilfosfatidilinositol (GPI). A mutação ocorre em uma ou várias células hematopoiéticas e conduz a uma falta (total ou parcial) de todos os GPI ancoradas proteínas da membrana celular (o mais importante sendo CD55 e CD59). O diagnóstico baseia-se na demonstração de GPI-linked deficiência de antigénio em células vermelhas e granulócitos por citometria de fluxo. A análise molecular não é confiável para o diagnóstico como as mutações causais não são homogêneas e não-repetitivo. Os diagnósticos diferenciais incluem todas as outras formas de anemia (anemia hemolítica auto-imune em particular, ver este termo), trombose mesentericartery, obstrução da veia porta e trombose da veia renal. O tratamento é basicamente sintomático: transfusão e administração de eritropoietina, glicocorticóides, e anticoagulantes.Em Junho de 2007, eculizumab (um anticorpo monoclonal), obtido UE designação como medicamento órfão para o tratamento de hemólise PNH e reduz a necessidade de transfusões, a fadiga, a ocorrência de trombose e o risco de insuficiência renal. No entanto, apenas o transplante de medula óssea permanentemente abole o defeito hematopoiético. O prognóstico depende da frequência e gravidade das crises hemolíticas, trombose e insuficiência de medula óssea. A sobrevida média é de cerca de 10,3 anos. A morte pode ocorrer devido a hemorragia, trombose ou infecções secundárias à insuficiência de medula óssea.

desenvolver estudos sobre esta patologia?