Síndrome de Menkes

Síndrome dos Cabelos Torcidos
(Síndrome de Menkes; Síndrome dos Cabelos em Palha de Aço; Hipocupremia Congênita)

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A síndrome de Menkes é uma doença neurodegenerativa recessiva ligada ao cromossoma X (Xp13.3), que normalmente codifica um transportador de cobre ATPase. Casos clínicos. Caso 1: o doente apresenta deficiência na absorção gastrintestinal de cobre, que é insuficiente para cobrir as necessidades durante os primeiros doze meses de vida. O primeiro caso é uma criança de sexo masculino com 5 anos de idade. Apresenta um desenvolvimento normal até aos 5 meses de idade, altura em que revela deficiência visual e incapacidade de continuar a mostrar aptidões de desenvolvimento normais. Após um mês teve espasmos infantis e hipsarritmia no EEG. Apresentava cabelo encaracolado, zonas de alopecia e níveis sanguíneos de cobre de 0 µg/dL (limites 590-1180 µg/dL). A tomografia computorizada cerebral revelou atrofia cortical difusa. O doente tem agora 5 anos de idade, está livre de convulsões mas sofre de uma incapacidade neurológica grave. Caso 2: criança de sexo masculino de 7 meses de idade que durante os dois dias de vida desenvolveu hipotonia e sucção fraca. Posteriormente apresentou hipertonia, atraso no desenvolvimento neurológico e espasmos infantis, microcefalia, cabelo encaracolado, cegueira e um padrão EEG de hipsarritmia. Os níveis sanguíneos de cobre eram de 84 µg/dL (limites: 590-1180 µg/dL). A tomografia computorizada cerebral mostrou atrofia generalizada, incluindo cerebelo, efusão extradural e MRI com múltiplos enfartes em estádios diferentes. A microscopia electrónica revelou pili torti. Em ambos os casos suspeitou-se do diagnóstico devido às características do cabelo e das sobrancelhas. Conclusões. Sugere-se o exame atento do cabelo e das sobrancelhas naqueles doentes com atraso no desenvolvimento e epilepsia precoce sem etiologia documentada, e a determinação dos níveis séricos de cobre naqueles doentes em que se suspeita da doença.Transtorno hereditário do metabolismo do cobre, transmitido como herança ligada ao sexo e caracterizada pelo início na infância de hipotermia, dificuldades de alimentar-se, hipotonia, ATAQUES, deformidades ósseas, pili torti (cabelos torcidos) e desenvolvimento intelectual extremamente deficiente. O transporte de cobre defeituoso através do plasma e membranas do retículo endoplasmático resulta em cobre não disponível para a síntese de várias enzimas contendo cobre, incluindo proteína-lisina 6-oxidase; ceruloplasmina e superóxido dismutase. Aa alterações patológicas incluem defeitos na elastina arterial, perda neuronal e gliose.

Não existe ainda nenhum tratamento disponível que seja realmente eficaz para a síndrome de Menkes. A injeção de cobre vem sendo utilizada com resultados variados. A terapia atualmente em uso consiste de:

• acetato de cobre administrado na veia (intravenoso)
• histidinato de cobre subcutâneo (injetado sob a pele)

Expectativas (prognóstico):

A síndrome de Menkes é um distúrbio sério com tratamento de pouca eficácia.

Complicações:

A morte geralmente ocorre no decorrer dos primeiros anos de vida.
Os sintomas da síndrome de Menkes aparecem durante a infância. Depois de desenvolvimento normal do bebê por 2 a 3 meses, segue-se período de grande atraso e perda de habilidades desenvolvidas.

Outros sintomas da síndrome de Menkes incluem:
* Cabelos esparsos, encarapinhados e ásperos.
* Desenvolvimento prejudicado.
* Deterioração do sistema nervoso.
* Tônus muscular fraco.
* Convulsões.
* Temperatura corporal menor que a normal.
* Ossos fracos que podem fraturar mais facilmente.
* Face rechonchuda e rosada.

DISTROFIAS - FONTE http://www.oapd.org.br/ - ORGANIZAÇÃO DE APOIO AOS PORTADORES DE DISTROFIA

As distrofias musculares (DM) são um grupo inerente de um conjunto de desordens caracterizadas por fraqueza e atrofia musculares e partilham de características histológicas comuns, quando analisados na biópsia muscular, de um padrão “distrófico” incluindo:

• Variação no tamanho da fibra muscular
• Degeneração e regeneração da fibra muscular
• Substituição de tecido muscular por tecido conjuntivo-gorduroso

No entanto há uma grande diversidade clínica e genética entre os tipos de distrofias musculares, variando de acordo com o início das manifestações (fase pré-natal ou idade adulta), progressão da doença (progressão mais rápida ou com longos períodos de estabilidade), o sexo acometido (sexo masculino ou ambos os sexos) e comprometimento de outros sistemas, como por exemplo, o sistema cardíaco.

Há atualmente mais de 30 tipos de distrofias musculares existentes, no entanto, apesar da variabilidade os tipos de distrofias musculares mais comuns são:

• Distrofia Muscular de Duchenne
• Distrofia Muscular de Becker
• Distrofia Muscular do tipo Cinturas
• Distrofia Muscular Facio-Escápulo-Umeral
• Distrofia Muscular Miotônia ou de Steinert
• Distrofia Muscular Congênita

As Distrofias Musculares são avaliadas por meio da determinação das enzimas musculares, principalmente creatinofosfoquinase (CPK), da eletromiografia (EMG) e da biópsia muscular.

PRINCIPAIS TIPOS DE DISTROFIA

Distrofia Muscular de Duchenne (DMD)

A Distrofia Muscular de Duchenne é uma das formas mais comuns e severa das distrofias. Apresenta incidência de 1 a cada 3.500 nascimentos de meninos e é causada por um distúrbio na produção de uma proteína associada à membrana muscular chamadadistrofina, que mantém a integridade da fibra muscular.

Os portadores de DMD apresentam um ligeiro atraso no desenvolvimento motor e prejuízos em algumas atividades como saltar, subir escadas, correr e levantar-se do chão devido à fraqueza muscular progressiva e simétrica que acomete inicialmente cintura pélvica, observando o clássico sinal de Gowers ou levantar miopático (Figura A). Nesta manobra de Gowers, o portador apóia-se nas pernas, joelho e quadril para assumir a posição ereta a partir de postura sentada no chão, como se estivesse ascendendo sobre si mesma.

O quadro clínico se manifesta inicialmente com a pseudo-hipertrofia da panturrilha (Figura B) devido à substituição de tecido muscular por tecido conjuntivo-gorduroso. Há também alteração da marcha pela presença de deformidades, principalmente na articulação do tornozelo-pé (pé em eqüino) e compensado por uma hiperlordose lombar, dando a característica de marcha anserina.

Os padrões anormais da marcha adotados pelo portador são acentuados conforme o aumento da fraqueza muscular provocando um “balançar’ o corpo, por meio de elevação do quadril, abertura bilateral dos braços, oscilação lateral do tronco e aumento da base de sustentação para dar o passo como meio de compensar a fraqueza muscular do músculo glúteo médio.

Com a evolução da doença, os portadores perdem a capacidade de deambular pela progressão da fraqueza muscular levando-os ao uso da cadeira de rodas, propiciando o surgimento e/ou agravamento de complicações na coluna (escoliose, cifoescoliose), insuficiência respiratória, hipoventilação (respiração superficial) e ineficiência da tosse.

Os principais sintomas da hipoventilação são: sono alterado, fadiga, dificuldade de despertar do sono, dispnéia (falta de ar), cefaléia matutina, dificuldade de concentração nas tarefas mentais, declínio do desempenho escolar e depressão.

Ainda não há cura para a DMD, no entanto, existem alguns tratamentos que podem amenizar os sintomas melhorando a qualidade de vida, diminuindo a alta mortalidade e o óbito precoce desses portadores.

Figura A - Sinal de Gowers ou Levantar Miopático. Retirado de: Umphered, 2004.

Figura B – Pseudo-hipertrofia. Retirado de: Stokes, 2000.

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Distrofia Muscular de Becker (DMB)

A Distrofia Muscular de Becker (DMB) é uma doença genética causada por uma falha na produção da proteína específica do músculo,distrofina, assim como na DMD. No entanto, como a deficiência desta proteína neste tipo de distrofia é parcial, o quadro clínico se manifesta mais suavemente.

A DMB é 10 vezes menos freqüente que a DMD.

A DMB manifesta-se geralmente entre os sete e dez anos de idade, aproximadamente, com a presença de fraqueza e atrofia musculares simétricas e progressivas, inicialmente na cintura pélvica. Há também a pseudo-hipertrofia do músculo da panturrilha.

A perda da capacidade de deambular ocorre, em geral, após os 16 anos e permite sobrevida variável, inclusive com reprodução.

Em mais da metade dos portadores de DMB pode haver comprometimento cardíaco associado (cardiomiopatia) limitando muito a capacidade e a qualidade de vida desses.

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Distrofia Miotônica de Steinert (DMS)

É a forma mais comum na vida adulta da DM.

O quadro clínico inicia-se com miotonia caracterizado por dificuldade de relaxar o músculo após uma contração muscular vigorosa. Um exemplo ocorre quando o portador segura fortemente um objeto e, no momento de soltá-lo, há dificuldade de abrir os dedos.

Mais tardiamente, apresenta fraqueza muscular, além do comprometimento de outros sistemas, como o visual, tegumentar, cardíaco e endócrino. Desta forma, pode causar catarata, calvície, cardiomiopatia, hipogonodismo e diabetes, respectivamente.

O envolvimento da musculatura esquelética é difuso com repercussão nos músculos das pernas, braços, pescoço e face.

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Distrofia Muscular do tipo Cinturas

Esta enfermidade tem caráter progressivo com grande variabilidade genética e acometendo ambos os sexos igualmente.

O quadro clínico é caracterizado por fraqueza e atrofia musculares com predomínio às cinturas pélvica e escapular.

O início das manifestações clínicas é variável, podendo ser já no primeiro ano de vida ou até na primeira década. Há também grande variedade quanto ao grau de comprometimento motor desde um quadro mais severo, próximo ao quadro apresentado na DMD, quanto uma fraqueza leve sem prejuízo das atividades de vida diária (AVDs).

As proteínas específicas deficientes são a calpaína, fukutina, disferlina, teletonia e sarcoglicanas.

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Distrofia Muscular Fácio-Escápulo-Umeral (FSH)

A distrofia Fácio-Escápulo-Umeral (FSH) se manifesta em qualquer época da vida, desde o início da infância até a vida adulta tardia, embora se manifeste mais freqüentemente na adolescência.

É caracterizada por uma das formas mais benignas e o terceiro tipo mais freqüente entre as DM. A incidência desta distrofia é de 1:20.000 nascimentos de ambos os sexos.

Este tipo de distrofia está associado ao comprometimento muscular proximal à cintura escapular (ombros e braços) e da musculatura facial, sendo este comprometimento leve e com evolução lenta da doença.

São características desta DM a escápula alada (escápulas salientes) e a boca de tapir. O portador apresenta dificuldade de fechar os olhos, abrir e fechar a boca, sorrir e assobiar.

De forma geral, o comprometimento é leve e o portador apresentará uma vida normal, mesmo com gradativa repercussão nas AVDs.

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Distrofia muscular congênita

A distrofia muscular congênita (DMC) é uma doença degenerativa, primária e progressiva do músculo esquelético com início intra-útero ou durante o primeiro ano de vida, causada pela deficiência da proteína específica chamada merosina.

Caracterizada por comprometimento muscular notado desde o nascimento, com hipotonia, atrofia e fraquezas musculares estacionárias ou com mínima progressão. Apresenta também retrações musculares progressivas e diminuição/ausência dos reflexos tendinosos.

A fraqueza predomina a porção próxima às cinturas escapular e pélvica, além do comprometimento dos músculos paravertebrais, cervicais, mastigatórios e faciais.

A prevalência dessa enfermidade de 1:60.000 ao nascimento e de 1:100.000 na população geral. Atualmente há 4 entidades aceitas desse tipo de distrofia:

• DMC clássica ou pura, onde não há comprometimento do sistema nervoso central e inteligência normal
• DMC tipo Fukuyama que apresenta deficiência mental e alteração no sistema nervoso central
• Síndrome Muscle Eye-Brain apresenta quadro muscular e mental graves e defeitos oculares
• Síndrome de Walker Walburg, com deficiência mental, alterações cerebrais e defeitos oculares

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DIAGNÓSTICO

O diagnóstico das distrofias musculares se dá a partir dos seguintes procedimentos:

CK

Dosagem de creatinofosfoquinase, normalmente elevada em grau variável nos tipos diferentes de distrofia muscular.

Estudo molecular - DNA

Ao analisar-se a molécula de DNA busca-se deleções ou outros erros genéticos responsáveis pela falta das proteínas que causam os diferentes tipos de distrofia.

Biópsia muscular

Além da análise das alterações anatomopatológicas do músculo, estuda as proteínas do tecido muscular. Por exemplo, no caso da DMD, observa-se a ausência da proteína dsitrofina, enquanto que na forma Becker esta proteína, embora presente, encontra-se alterada em forma ou quantidade. É indicada nos casos que não apresentam deleção.

Estudo do RNA

É indicado nos casos em que a mutação ocorre no próprio afetado - mutação de ponto. Nesses casos em que há dificuldade de localização do erro genético é utilizado o Teste da Proteína Truncada PTT que utiliza o RNA extraído dos linfócitos do sangue.

Fonte: ABDIM

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REFERÊNCIAS

Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, Case LE, Clemens PR, Cripe L, Kaul A, Kinnett K, McDonald C, Pandya S, Poysky J, Shapiro F, Tomezsko J, Constantin C. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management. Lancet Neurol 2010; 9:77-93.

Manzur AY, Muntoni F. Diagnosis and new treatments in muscular dystrophies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009 80: 706-714.

Reed UC. Doenças neuromusculares. J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.1): S89-S103.

Zanoteli E, Narumia LC. Aspectos clínicos e abordagem fisioterapêutica. In: Borges D, Moura EW, Lima E, Campos e Silva PA (2005). Aspectos clínicos e práticos da reabilitação. São Paulo: Artes Médicas 2007: 224-226p.

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OSTEOPETROSE

A osteopetrose é uma osteopatia hereditária caracterizada pela deficiência na reabsorção
óssea que ocorre por disfunção dos osteoclastos. Com o acúmulo de material osteóide
que  obl i t e ra o  canal  medular,  ocor  re  hematopoi e s e   e x t ramedular   (hepatoesplenomegalia), obliteração dos forames dos nervos cranianos (cegueira, surdez,
paralisias faciais), macrocefalia, protusão da fronte, hipertelorismo, exoftalmo, aumento da pressão intracraniana, retardo na erupção dentária, atraso no crescimento,
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, e a morte ocorre precocemente nos primeiros anos de vida. A única alternativa terapêutica curativa é o transplante de medula
óssea (TMO) de doador HLA idêntico, pois restabelece a hematopoiese e a função
monócito-macrófago, com melhora das lesões ósseas e anormalidades hematopoiéticas,
embora não reverta as alterações sensoriais já instaladas. Os autores relatam casos
de duas crianças portadoras de osteopetrose maligna submetidas ao transplante de
medula óssea com sucesso. A primeira encontra-se no dia +1260 do TMO, com melhora evidente da radiologia esquelética, sem progressão das deficiências neurológicas
que apresentava, e com biópsia óssea sem sinais de osteopetrose. O segundo paciente
encontra-se no dia + 700, com sinais de reabsorção óssea e sem progressão dos danos
neurológicos. Os autores chamam a atenção para a necessidade de diagnóstico precoce da osteopetrose e o rápido encaminhamento para o transplante de medula óssea
antes da instalação de seqüelas neurológicas definitivas. Rev. bras. hematol. hemoter.

A osteopetrose infantil maligna é uma rara desordem genética autossômica recessiva, caracterizada por esclerose óssea difusa, desordens neurológicas e hematológicas e mortalidade precoce. Os autores relatam o caso de uma paciente com três meses de idade, sem história familiar da doença. Quadro clínico e fisiopatologia säo comentados, diversas opçSes de tratamento säo analisadas surgindo o transplante de medula como unico tratamento efetivo(AU)



As osteopetroses pertencem a um grupo heterogêneo
de osteopatias hereditárias caracterizadas pela deficiência
na reabsorção óssea que ocorre por disfunção dos osteoclastos. Historicamente é descrita em duas formas: a adulta,
benigna, de transmissão autossômica dominante, e a infantil,
maligna, de transmissão autossômica recessiva.
1
A osteopetrose benigna foi primeiramente descrita pelo
radiologista alemão Albers Schönberg, em 1904 (Síndrome de
Albers Schönberg ou Doença dos Ossos Marmóreos), que
observou alterações ósseas escleróticas em crianças e adultos, na maioria das vezes assintomáticas, com expectativa de
vida normal, embora estivessem mais propensos a fraturas.
2
Além da osteopetrose maligna infantil, um grande nú-
mero de variantes também são descritas como osteopetroses

autossômicas recessivas:
3-6
1. deficiência de anidrase carbônica II, síndrome que se
caracteriza por quadro leve de osteopetrose, acidose tubular
renal, calcificação cerebral e profunda deficiência de anidrase
carbônica II
2. osteopetrose severa com resistência ao hormônio da
paratireóide
3. osteopetrose infantil transitória
4. osteopetrose letal intra-útero
5. formas intermediárias
6. osteopetrose pós-infecção
A forma clássica da osteopetrose maligna infantil tem
início precoce e ocorre por disfunção osteoclástica resultando em inabilidade do organismo na reabsorção e remodela-
ção óssea. A função osteoblástica é normal e assim ocorre
um depósito excessivo de material osteóide mineralizado. Os
ossos tornam-se densos, escleróticos e radiopacos. A cavidade medular é ausente nos ossos longos. O quadro clínico
decorrente desta disfunção se caracteriza por: hematopoiese
extramedular (hepato-esplenomegalia), obliteração dos
forames dos nervos cranianos (cegueira, surdez, paralisias
faciais), macrocefalia, protusão da fronte, hipertelorismo,
exoftalmo, aumento da pressão intracraniana, retardo na erup-
ção dentária, atraso no crescimento, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. A morte ocorre precocemente, nos
primeiros anos de vida, por anemia grave, sangramento o

Doença de Hirschsprung

Nomes alternativos:

megacólon congênito

Definição:

Obstrução do intestino grosso, causada pela motilidade inadequada (movimento muscular do intestino), que é uma condição congênita.

Causas, incidência e fatores de risco:

O megacólon congênito é causado pela ausência de células nervosas (chamadas de células ganglionares) no intestino grosso, que estimulam a contração rítmica que propele o bolo fecal ao longo do intestino (peristaltismo). Essas células ganglionares podem estar ausentes em um pequeno segmento do intestino grosso ou em todo o intestino grosso. Os segmentos sem peristaltismo não impulsionarão o bolo fecal adiante. O resultado é que o intestino, embora aberto, não pode propelir o bolo fecal e ocorre obstrução.
O acúmulo do bolo fecal acima da obstrução causa distensão intestinal e abdominal. Se a doença for grave, podem ocorrer sintomas nos recém-nascidos com incapacidade de excretar o mecônio ou fezes, distensão abdominal evômitos. Os casos mais leves podem passar despercebidos até uma idade mais avançada. Em crianças maiores, a doença caracteriza-se por constipação crônica, distensão abdominal e uma taxa de crescimento reduzida.
A doença de Hirschsprung responde por um quarto de todos os casos deobstrução intestinal em recém-nascidos, mas a doença pode ser diagnosticada apenas em uma fase mais tardia da infância. Sua freqüência é cinco vezes maior em homens do que em mulheres. A doença de Hirschsprung está associada, algumas vezes, a outras doenças herdadas ou congênitas, como asíndrome de Down.

MEGACÓLON CONGÊNITOA forma clássica e mais conhecida do megacólon congênito é a decorrente da aganglionose congênita, entidade conhecida desde o século XVI, mas apenas divulgada, como doença estudada, em 1887, por Hirschsprung¹.
    Hirschsprung relacionou os sintomas graves de constipação e o quadro clínico de obstrução, com a hipertrofia e a acentuada dilatação dos cólons, sem que houvesse a possibilidade da demonstração do agente causal. Em 1904, escrevendo sobre a dilatação congênita do cólon, ele relatou sua experiência com os 10 primeiros casos.
    Tittel² e Dalla Vale³ descreveram lesões nervosas nos plexos nervosos submucoso e intramural caracterizadas pela ausência de neurônios, que mais tarde foi relacionada ao desenvolvimento do megacólon, proximal ao segmento denervado, e à ausência de neurônios nos plexos nervosos. Trata-se, esse fato, da migração incompleta crânio-caudal da crista neural do vago, fazendo com que o sistema nervoso entérico seja mal-formado, o que, por proposição de Bolande⁴, constitui-se numa neurocristopatia⁵.
    A forma clássica, então conhecida como doença de Hirschsprung (DH), é bem caracterizada pelos sintomas e sinais precoces de obstrução intestinal, na grande maioria das vezes manifestando-se imediatamente após o nascimento. O termo megacólon, para esta situação, foi empregado às custas do aspecto radiológico do intestino grosso, em que o enema opaco é exame que deve ser feito sem preparo. O aspecto de cólon dilatado pode desaparecer com o esvaziamento prévio dos cólons, via anal. Contudo, ao longo dos anos, nas crianças não tratadas e que sobrevivem, o cólon realmente se alonga, dilata e hipertrofia. O desproporcionado crescimento do intestino grosso, principalmente do cólon esquerdo, nessas crianças, confere-lhes notável distensão abdominal, com acentuado alargamento da base do tórax. A constipação crônica e os repetidos episódios de enterocolites contribuem para com o retardo no desenvolvimento do peso e da estatura, o que realça o aspecto da distensão abdominal.

EtiopatogeniaO relato de ausência de células nervosas nos plexos ganglionares submucoso e intramural, foi feito, em 1901, por Tittel², mas a associação de causa e efeito foi somente estabelecida a partir de 1924, quando Dalla Vale³, descrevendo casos de DH, notou sua incidência familiar e observou que o segmento distal não dilatado, não possuía células nervosas ganglionares nos plexos murais. A aganglionose é o fator determinante dos distúrbios observados no megacólon congênito porque estabelece a desarmonia funcional no segmento denervado, de tal ordem que dificulta e mesmo impede o trânsito das fezes.
    O distúrbio é intrinsecamente funcional, tem caráter genético e o gene de maior relação com a doença está localizado no braço longo do cromossomo 10^6-9. Além disso, não desprezível, o que se torna em um intrigante aspecto⁹, é o número de anomalias congênitas que têm sido descritas, associadas à DH, com valores de associações que ascendem ao redor de 28%, distribuídas entre anomalias cardíacas, cerebrais e craniofaciais, além da síndrome de Down⁹.

Anatomia PatológicaA denervação congênita ocorre mais comumente na parte terminal do intestino grosso, envolvendo, em todos os casos, o reto, em extensões variáveis, podendo inclusive envolver o cólon sigmóide, o descendente ou mesmo todo o intestino grosso, o que pode acontecer em 8% dos pacientes com DH¹⁰.
    Todos os casos apresentam-se com a ausência de neurônios nos plexos intramurais e submucoso, no segmento distal não dilatado e nem alongado, mas com o segmento proximal, inervado, alongado, dilatado e hipertrofiado. No local dos gânglios ausentes, observa-se coleção anormal de fibras nervosas espessadas. Na zona aganglionar, os nervos que deveriam terminar nos gânglios espalham-se pelas camadas musculares. Embora todos os casos sejam agangliônicos, a intensidade da inervação intramuscular varia enormemente, de paciente para paciente com a mesma doença.
    A gravidade clínica é mais consistente com a intensidade de fibras nervosas intramusculares do que com a extensão do segmento aganglionar, o que sugere a atividade desses nervos¹¹. Logo acima do segmento não dilatado, porém denervado, há uma zona afunilada, de comprimento variável, denominada "zona de transição", com características histopatológicas que a tornam diferente do segmento denervado, bem como do segmento proximal dilatado, porém com inervação normal. Essa zona pode ser hipoganglionar ou hiperganglionar.
    Na grande maioria das vezes, o segmento denervado se limita ao reto e/ou ao sigmóide terminal (90%). Em 7% dos casos o segmento é longo e, em 2%, é total¹². Num levantamento feito no Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da FMRP-USP, envolvendo 83 pacientes com moléstia de Hirschsprung, o comprometimento do reto até a transição reto-sigmóide foi observado em 80% das vezes, o reto e o sigmóide terminal, em 93,5%; o segmento longo foi visto em 6,5% dos pacientes, não se observando nenhum caso de aganglionose total¹³.
    Assim, de acordo com o maior ou menor segmento desprovido da inervação vagal, tendo como limite inferior o esfíncter anal, os pacientes podem ser classificados como possuidores de DH de segmento curto (DHC - 80%) quando o segmento denervado envolve o reto e não ultrapassa o sigmóide e de segmento longo (DHL - 20%), quando o intestino grosso denervado envolve partes proximais ao cólon sigmóide. Dentro dessa classificação, quatro variantes têm sido descritas:
1.Aganglionose total dos cólons (DHTC _ 3 a 8 %)¹⁴2.Aganglionose intestinal total (DHIT)^14-173.Ausência de gânglios em segmento ultracurto (envolve o reto distal), com definição que se presta à controvérsia^18-204.Aganglionose segmentar descontinua _ segmento cólico sem gânglio proximal a um segmento normal, mais comum no adulto²¹.

FisiopatologiaOs gânglios intramurais são os finais comuns, tanto para as fibras nervosas simpáticas como para as parassimpáticas. Na ausência das células ganglionares, a presença de várias fibras colinesterase-positivas adiciona variado grau de incoordenada contração no segmento denervado. Esse fato é, também, influenciado pela inabilidade das fibras catecolamino-positivas em atingir os gânglios e, portanto, exercerem seu papel inibidor²².
    A fisiopatologia da doença de Hirschsprung é mais bem compreendida quando se entende a integração nervosa do reto e do canal anal. A motricidade do reto e a atividade do canal anal, ou mais propriamente do esfíncter anal interno (EAI), são controlados por estruturas nervosas de características distintas que são o sistema nervoso intrínseco (SNI) e o sistema nervoso extrínseco (SNE).

a. SNI (sistema nervoso intrínseco)
Como em todo o tudo digestivo, anatomicamente o SNI é constituído por plexos situados na submucosa (plexo de Meissner e de Henle) e na túnica muscular (plexo de Auerbach). Apesar das controvérsias a respeito da inervação do reto e, principalmente, do canal anal, alguns autores^23,24 - por causa da diminuição desses plexos no sentido crânio-caudal (reto-anal)²⁴ - reconhecem, ao nível dos plexos mioentéricos do reto, dois tipos de neurônios com relação direta com as células. musculares lisas. Esses neurônios são neurônios excitadores (colinérgicos), inibidores (adrenérgicos) e neurônios excitadores e inibidores não adrenérgicos ou não colinérgicos, denominados de purinérgicos e que têm como mediadores o ATP e o VIP (polipeptídio intestinal vasoativo). Para o EAI os neurônios purinérgicos são inibidores. A atividade tônica persistente do EAI, deve-se, também, a atividade intrínseca (miogênica), além da atividade da inervação extrínseca.

b. SNE (sistema nervoso extrínseco)
b₁. Simpático
Tanto para o reto como para o esfíncter anal interno (EAI) os nervos simpáticos, saindo da medula ao nível de T12 e L2, fazem sinapses nos gânglios mesentérios inferiores com neurônios pós-ganglionares adrenérgicos. Esses ganham a porção proximal do reto por meio dos nervos cólicos lombares e atingem a parte distal do reto e o EAI, pelos nervos hipogástricos. O comando nervoso simpático é inibidor para o reto. A noradrenalina liberada inibe a atividade tônica do reto e promove a excitação do EAI²⁵, por ação direta da noradrenalina nos receptores alfa das fibras musculares lisas do EAI,.

b₂. Parassimpático
O reto e o EAI são inervados por centros parassimpáticos sacrais (S1-S3). No reto, as fibras fazem sinapses com neurônios intramurais colinérgicos excitadores e com neurônios purinérgicos inibidores. A via excitadora, que reforça uma contração sempre presente no reto, tem papel essencial na atividade propulsiva desse segmento do intestino grosso²⁶.
    No que diz respeito ao EAI, o papel do sistema nervoso parassimpático não está bem definido. Algum efeito inibidor tem sido demonstrado em algumas espécies animais. No homem, quando os nervos pélvicos são estimulados, obtém-se o relaxamento do EAI. Essa inibição parece empregar fibras pré-ganglionares colinérgicas conectadas a neurônios purinérgicos²⁵. Assim, o sistema nervoso parassimpático, essencialmente excitador para o reto, é inibidor para o EAI, porém de forma não relevante.
    A esses dois tipos de atividade nervosa controlando a função do EAI há a participação intermitente de ondas lentas e ultralentas participando no valor da pressão anal dependente doEAI^27-29.

Reflexo Reto-AnalEsse reflexo, também denominado de reflexo inibitório reto-anal, foi primeiramente descrito por Gowers³⁰, em 1877, e estudado, mais recentemente, por Duthie³¹, fica definido quando a distensão do reto resulta num relaxamento momentâneo do EAI com simultânea contração do EAE. A interpretação desse mecanismo sustenta a idéia de favorecimento para que o conteúdo retal atinja os segmentos mais distais do reto e a transição do reto com o ânus onde receptores sensitivos altamente discriminativos permitem a sensação cognitiva da qualidade física do conteúdo retal e a conveniência ou não de uma ação voluntária que pode ser a de evacuação ou a de contenção, às custas da contração voluntária do EAE. O conjunto _ ampola retal, EAI e EAE _ e os reflexos que interligam essas unidades, numa relação anatômica e temporal, desempenham uma importante função no mecanismo da preservação da continência fecal^32,33.
    A distensão retal que provoca o relaxamento do EAI independe de atividade peristáltica e de centros supra-espinais³⁴, porém exige, para sua performance, a integridade da inervação intrínseca³⁵. Várias outras evidências realçam o papel de um reflexo intramural curto mediando a função ano-retal, assim:
· O reflexo pode ser abolido pela secção mais anastomose do reto que fique entre o local da distensão e o canal anal.
· É possível obter relaxamento do EAI com distensão do reto, mesmo que o nervo hipogástrico esteja bloqueado ou mesmo quando há lesão nervosa sacral³⁶. Contudo, o papel do componente extrínseco não pode ser totalmente descartado já que a estimulação dos nervos pélvicos provoca inibição do EAI, semelhante à que se obtém com a distensão do reto.
· Na moléstia de Hirschsprung, há ausência do sistema nervoso intrínseco e, nessa situação, a distensão do reto não provoca relaxamento do EAI³⁷.
    A ausência do que classicamente está estabelecido, ou seja, na falta congênita dos neurônios tipo excitador colinérgico (parassimpático) e tipo inibidor adrenérgico (simpático) por si só, não explica todos os fenômenos que caracterizam a doença de Hirschsprung, com o permanente espasmo da zona aganglionar e principalmente pela falta de correlação entre a gravidade dos sintomas e a precocidade de manifestação e extensão do segmento aganglionar. A demonstração de que fibras adrenérgicas normais que se concentram ao redor dos plexos parassimpáticos mantem, também, relação com um 3^o. neurônio, pós-ganglionar extrínseco, deixa evidente que as terminações simpáticas exigem a integridade ganglionar mioentérica parassimpática para sua ação inibidora. A atividade adrenérgica inibidora fraca ou quase ausente é superada pelos estímulos colinérgicos excitadores. Esse fato foi demonstrado por reações histoquímicas quando se pôde evidenciar o aumento das atividades colinérgicas nos segmentos aganglionares³⁷. Na ausência dos neurônios efetores e inibidores, a musculatura lisa funciona com estrutura denervada em constante estado de contração sujeito às respostas excitadoras.
    Além desses aspectos de anomalia nervosa, há o concurso de fibras purinérgicas que são também inibidoras não adrenérgicas e excitadoras não colinérgicas que parecem ser responsáveis pelo relaxamento do peristaltismo e do EAI. Essas fibras purinérgicas inibidoras não adrenérgicas estão ausentes. Por outro lado, a zona de transição, que pode ser área de displasia neuronal³⁸, entre o segmento aganglionar e o segmento normal, contribui para com as alterações registradas na doença de Hirschsprung.
    Na maioria das vezes, essa zona se caracteriza pela atividade colinérgica diminuída o que implicaria em peristaltismo pouco eficaz, sem a necessária força para vencer o espasmo da região aganglionar.
    Outro segmento que contribui enormemente para os sinais e sintomas, na doença de Hirschsprung, é o ânus, mais especificamente o EAI, que na perda do reflexo reto-anal exibe comportamento anômalo com contrações espásticas ao invés de relaxamentos, quando o reto é distendido.
    O funcionamento harmônico do EAI exige integridade da inervação retal intrínseca e presença íntegra das fibras purinérgicas inibidoras. Estudos desenvolvidos "in vitro", usando fragmentos em tira da musculatura lisa do EAI, em ensaios biológicos, têm resultados interessantes não só concernentes à fisiologia do esfíncter como também a respeito da sua farmacologia^39,40, com destaque que torna essa musculatura diferenciada e especial quando comparada às camadas musculares longitudinais e circulares do reto e ao músculo longitudinal do ânus, como havia sido destacado anteriormente⁴¹.
    Os estudos farmacológicos envolvendo essas estruturas anais só fizeram por confirmar que o relaxamento esfincteriano é, de fato, mediado por estruturas nervosas não colinérgicas e não adrenérgicas. A procura do tipo específico de neurotrasmissor conduziu a vários resultados possíveis com realce para o ATP (adenosina trifosfato), o VIP (peptídeo intestinal vasoativo) e o CO (monóxido de carbono), como as substâncias clínicas mais próximas a cumprir papel na mediação dos elementos nervosos intrínsecos do segmento anorretal. Contudo, há evidências de que o óxido nítrico, de fato, é o mais importante neurotransmissor não adrenérgico, não colinérgico participando na atividade contrátil da musculatura lisa do esfíncter anal interno, no homem, inclusive fazendo mediação no reflexo reto-anal, e, além do que, tem sob dependência a ação do VIP^42-46.

Quadro ClínicoO aspecto clínico que mais contribui para o diagnóstico do megacólon congênito reside no fato do sintoma de constipação e/ou obstrução intestinal distal datar dos primeiros dias de vida e, em quase todos os casos, desde o nascimento. Há 3 características salientes que determinam o diagnóstico clínico da doença de Hirschsprung:
1. obstrução neonatal baixa exigindo colostomia para o alívio.
2. recém nascido com quadro clínico de obstrução recorrente, aliviada pelo toque retal ou por clister de salina, mas que acaba impondo o tratamento cirúrgico
3. apresentação dos sintomas efetivos mais tardiamente em pacientes que de inicio apresentavam sintomas leves ou, raramente, ausentes.
    Do ponto de vista clínico, essa entidade é, basicamente, caracterizada por uma forma de obstrução funcional, tão grave que cerca de 50% das crianças comprometidas e não tratadas, morrem nos primeiros anos de vida e a grande maioria não logra atingir a vida adulta⁴⁷.
    Noventa por cento dos recém-nascidos que não eliminam mecônio nas primeiras 24 horas, após o nascimento, certamente têm doença de Hirschsprung.
    O abdômen distende e sobrevêm vômitos biliosos, mais freqüentes quanto mais se insiste com a alimentação, por via oral.. Eventualmente, percebe-se à inspeção o peristaltismo intestinal e, quando a distensão abdominal se acentua, o quadro clínico de obstrução é acompanhado de desconforto respiratório que pode se expressar por certo grau de cianose.
    O exame rotineiro deve incluir o toque digital do reto que, em geral, provoca a saída explosiva de conteúdo intestinal com alívio imediato, porém passageiro, da distensão. Quando o toque não libera a rolha de mecônio ou os gases retidos, uma sonda retal e a lavagem por sifonagem dão resultados satisfatórios. Tanto o toque retal como a lavagem por sifonagem, que resultam em alívio da distensão abdominal, tornam-se altamente sugestivos para o diagnóstico de megacólon congênito.
    Quando o toque retal é efetivo, é de se supor que o segmento denervado seja curto; ao contrário, ele pode ser mais longo. Após essas medidas, a evolução do RN é variável podendo ser relativamente boa, com períodos de constipação e/ou obstrução recorrentes o que, geralmente, provoca o retardo no diagnóstico; ou persistir com quadro grave de obstrução intestinal, determinando intervenção cirúrgica e feitura de colostomia. A demora para com o diagnóstico ocorre mais freqüentemente nos casos em que a sintomatologia só se inicia após os primeiros 2 ou 5 meses de vida.
    Ao longo da infância, as crises de obstrução vão se tornando menos freqüentes e a constipação mais persistente, com notável prejuízo do desenvolvimento físico da criança.. No lactente e pré-escolar, o aspecto físico é bem característico e chama a atenção o hipodesenvolvimento e o abdômen distendido com a base do tórax alargada. No exame, em geral, o reto está vazio e, nas crianças maiores, quando o segmento aganglionar não é longo, é possível tocar o fecaloma que pressiona a zona de transição.
    Ao longo da evolução clínica da moléstia de Hirschsprung, a mais temível complicação é a enterocolite, antigamente interpretada e denominada como "diarréia putrefativa", mas que tem como substrato a isquemia do segmento normalmente inervado que pode evoluir com pneumatose intestinal, perfuração, peritonite e morte. Essa complicação fatal é de ocorrência mais comum no período neonatal. Na nossa casuística, a incidência de enterocolite foi de 6%, com 60% de óbitos.

INCIDÊNCIAEstima-se que a moléstia de Hirschsprung ocorra em 1/20.000 a 1/5.000 nascimentos, sendo mais comum nas crianças do sexo masculino do que do sexo feminino, na proporção de 4:1, afetando todas as raças, podendo estar associada com várias outras anomalias congênitas^48,49. A incidência racial é significativamente variável e, entre diferentes grupos étnicos, a doença ocorre em 1,5;2,1; e 2,8 por 10.000 nascimentos, entre os Caucasianos, Negros-americanos e Asiáticos, respectivamente^50,51.
    A expressão hereditária da doença é notável em 2,5% dos pacientes com segmento curto e em 12,5% nos pacientes que têm a doença com segmento denervado longo. Ao lado disso está a observação decorrente de estudos epidemiológicos de que o risco de ocorrência de DH em gêmeos foi muito maior que na população geral (4% contra 0,02%)^48,50. Favorece, também, o caráter hereditariedade a associação da doença de Hirschsprung com a síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21), presente em 2 a 10% dos casos e de anomalias na esfera urogenital, em 3% dos casos^48,52,53. Soma-se, ainda, o fato de que é muito mais comum do que poderiam ser explicadas por coincidências, as presenças da estenose hipertrófica do piloro, da má-rotação intestinal, do divertículo de Meckel e das anomalias ano-retais^54-56.
    Isso significa que a DH pode aparecer como traço isolado em 70% dos pacientes, associada à anormalidade cromossômica em 12% e com outras anomalias congênitas em 18% ou mais, dos casos^49-51,57-59.

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Selecionados passam por curso de capacitação para atuar em agências dos bancos participantes do projeto, que tem apoio da Prefeitura de São Paulo. Inscrições podem ser feitas pelo site www.febraban.org.br/oportunidade ou nos Centros de Apoio ao Trabalhador – CATs da cidade de São Paulo.





A Federação Brasileira de Bancos lança a edição 2011 do Programa Febraban de Capacitação Profissional e Inclusão de Pessoas com Deficiência no Setor Bancário, que oferece 444 vagas de emprego para pessoas com deficiência (sendo 31 com deficiência intelectual) em agências de onze bancos.



A primeira edição, realizada entre 2009 e 2010, contou com 469 participantes. Todos alunos receberam certificação do MEC e assumiram cargos nos bancos.



Como participar



Entre janeiro e fevereiro, podem se inscrever pessoas com todo tipo de deficiência (física, visual, auditiva, intelectual e múltipla), que sejam maiores de 18 anos e tenham o ensino médio completo.



Os selecionados serão contratados como bancários e participarão de um programa de capacitação profissional de 480 horas, com duração de seis meses e início a partir de abril de 2011. Nas atividades de formação, os participantes terão aulas sobre língua portuguesa, matemática financeira, etiqueta empresarial, informática, negócios bancários, negociação e vendas.



As inscrições podem ser feitas pelo site www.febraban.org.br/oportunidade ou nos Centros de Apoio ao Trabalhador – CATs da cidade de São Paulo. É possível também encaminhar currículos para o e-mail oportunidade@avape.org.br. Dúvidas podem ser esclarecidas na central de atendimento do Programa, através do telefone (11) 4362-9368.



O programa da Febraban conta com apoio da Prefeitura da Cidade de São Paulo, por meio da SMPED – Secretaria Municipal da Pessoa com Deficiência e Mobilidade Reduzida e da SEMDET – Secretaria Municipal de Desenvolvimento Econômico e do Trabalho.



Marcos Belizário, secretário Municipal da Pessoa com Deficiência e Mobilidade Reduzida, explica que a Prefeitura realiza um forte trabalho de colocação profissional, mas que apóia todas as iniciativas voltadas à empregabilidade das pessoas com deficiência, principalmente aquelas que incorporam ações de qualificação. “Mais importante que abrir vagas para cumprir a lei é oferecer condições para que a pessoa possa evoluir na carreira. Isto diferencia os programas de inclusão mais sérios e consistentes”.

Doença de Urbach-Wiethe

Não ter medo de nada é o principal sintoma de uma doença rara chamada de doença de Urbach-Wiethe. Os indivíduos portadores desta doença estranhamente não sentem medo de nada pois a parte do seu cérebro que comanda a sensação de medo e perigo encontra-se “desligada”.

Os cientistas têm buscado respostas para esta doença pois pode ser que consigam explicar e criar um tratamento eficaz para os indivíduos que sofrem de um estresse pós-traumático, como é o caso de soldados que voltam da guerra, e nem sequer conseguem sair de casa, de tanto medo.

A esperança é de que com as respostas encontradas eles consigam um medicamento que “desligue” um pouco essa parte do cérebro dos soldados, além de “religar” as dos portadores da doença de Urbach-Wiethe.

O medo é uma sensação que nos protege e faz com que evitemos situações perigosas que podem nos tirar a vida. Como nestes indivíduos esta parte encontra-se falha, eles tornam-se pessoas muito curiosas e podem sofrer diversos problemas como levar uma picada de uma cobra ou queimar-se durante um incêndio.

A DOENÇA MAIS RARA DO MUNDO Síndrome de Fields

Síndrome de Fields

A Síndrome ou doença de Fields é uma das mais raras doenças do mundo, pois só há dois casos da doença em todo o mundo, que ocorreu com as irmãs gêmeas britânicas Catherine e Kirstie Fields. Pelo motivo da doença ter sido descoberta nelas, a síndrome recebeu seus nomes.

[editar]Quadro clínico

É uma doença genética neuromuscular, doença que afeta os nervos, provocando movimentos musculares involuntários, 

causando dificuldade para andar e realizar tarefas complicadas como escrever entre outros problemas.

Os cientistas ainda estão estudando a doença, e a medida que o conhecimento sobre a 

síndrome for aumentado, poderão diagnosticar outros casos.

Se você tiver uma doença genética que seja realmente rara, os médicos provavelmente vão chamá-la pelo seu nome. Isso foi exactamente o que aconteceu com as gémeas britânicas, do País de Gales, Catherine e Kirstie Fields.

            Elas nasceram com uma doença neuromuscular que não foi diagnosticada inicialmente, mas que agora é conhecida como doença de Fields. Essa doença afecta os nervos provocando movimentos musculares involuntários. Como consequência, as irmãs Fields passam a maior parte do tempo em cadeiras de rodas e têm dificuldade para realizar tarefas delicadas, como escrever.

            Os cientistas ainda estão estudando a doença de Fields. Outros diagnósticos podem ser feitos à medida que o conhecimento sobre a doença for aumentando.

            A doença das meninas tem sido estudada por médicos de todo o mundo. Porque a doença é tão rara e desconhecida, que os médicos não têm a certeza do que pode acontecer em seguida.

            É considerada a doença mais rara do mundo, ainda só afectou as duas gémeas.

PROF. KIBER SITHERC

FONTE

http://professorkibersitherc.blogs.sapo.pt/67755.html