Intoxicação aguda de opióides provoca uma síndrome caracterizada por coma, bradipnéia e miose. Depressão respiratória central é a principal causa de morte associada com esta intoxicação. A epidemiologia da intoxicação aguda de opióides mudou consideravelmente desde tratamentos heroína manutenção (buprenorfina e metadona) foram disponibilizados. Receita de massa destes tratamentos levou a uma redução no número de casos de overdose de heroína e uma diminuição no tráfico de heroína. Em contraste, os hábitos dos indivíduos viciados em opióides têm evoluído para uma tendência para polyconsumption de substâncias opióides e / ou psicotrópicas. Abuso de tratamentos de manutenção ocorre em muitos níveis, levando à intoxicação grave ou fatal, incluindo a injeção intravenosa de comprimidos esmagados buprenorfina, rua tráfico de nível e re-venda, multi-prescrição, abuso, associação com benzodiazepinas, e com o consumo de crack ou álcool . Até à data, não foram realizados estudos para estabelecer e comparar a freqüência ea gravidade da intoxicação aguda causada por diversos produtos de opiáceos. Variabilidade na resposta aos medicamentos opióides pode estar associada a múltiplos fatores, incluindo o sujeito / consumidor, o método de consumo e interações medicamentosas. As alterações na interação de drogas pode estar associado com farmacocinéticas (alterações na biodisponibilidade, distribuição, eliminação ou metabolismo) ou farmacodinâmica (variabilidade ao nível dos receptores ou de transdução de sinal celular) fatores. Naloxona, um inibidor competitivo do receptor opióide mu-, representa o antídoto para a intoxicação por opióides. Pode dispensar a necessidade de intubação traqueal e ventilação mecânica. No entanto, não parece ser eficaz em reverter os sinais de intoxicação. * Autor: Dr. B. Mégarbane (Maio de 2006) *.
sexta-feira, 30 de setembro de 2011
Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda
Polirradiculoneuropatia aguda desmielinizante inflamatória (AIDP) é uma neuropatia inflamatória pertencentes ao espectro clínico da síndrome de Guillain-Barré (GBS; ver este termo). Incidência anual global de GBS é estimada entre 1 / 91, 000 e 1 / 55, 000. Contas AIDP por cerca de 90% dos casos de GBS na Europa e América do Norte e, assim, o GBS termo é muitas vezes sinónimo de AIDP nos países ocidentais. A doença ocorre em pacientes de todas as idades e os homens são afetados cerca de 1,5 vezes mais do que mulheres. O curso clínico da AIDP é dividido em três fases. A primeira fase (que dura algumas semanas) é caracterizada por fraqueza muscular progressiva rapidamente (geralmente aparecendo primeiro nos pés e progredindo para cima). É simétrico e pode causar paralisia neuromuscular aguda. Distúrbios sensoriais (formigamento e dormência), dores intensas, e as cólicas também podem ocorrer. Outros sites participantes podem incluir os músculos respiratórios (levando à insuficiência respiratória aguda, com 20-30% dos pacientes que necessitam de ventilação mecânica), os músculos da deglutição (levando a vida em risco de aspiração) e os músculos dos olhos (levando a oftalmoplegia).Reflexos tendinosos profundos pode ser diminuída ou ausente. Durante a segunda fase (duração variável), os sintomas tornam-se estável, mas outras manifestações (arritmias cardíacas, hiper / hipotensão e alterações da motilidade gástrica) pode ocorrer. Durante a fase (de recuperação), terceiro, com duração de alguns meses ou mais, os sintomas regridem lentamente. Muitos pacientes têm resultados residual (fraqueza, distúrbios sensoriais, cansaço ou dor) por muitos meses ou mesmo anos. Na maioria dos casos, uma doença infecciosa precede o aparecimento de fraqueza muscular, com Campylobacter jejuni infecção sendo o evento mais freqüente inicial. Citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae e Haemophilus influenza também têm sido implicados. Início da AIDP também tem sido relatada após a vacinação e intervenção cirúrgica. Embora os mecanismos exatos patológicos continuam a ser descobertos, AIDP é associada à infiltração de macrófagos ativados das bainhas de mielina, levando a danos de mielina e desmielinização. Outros mecanismos imunológicos são também susceptíveis de desempenhar um papel. O diagnóstico é baseado no quadro clínico e pode ser difícil de estabelecer. Punção lombar eo líquido cefalorraquidiano (LCR) exame deve ser realizado e eletromiografia pode ser útil para confirmar o diagnóstico e identificar o subtipo GBS: AIDP, ou o axonal (AMAN, AMSAN) forma (ver esses termos). O diagnóstico diferencial é amplo e inclui a neuropatia induzida por drogas, polineuropatia doença grave, carcinomatose, distúrbios metabólicos, rabdomiólise aguda, ea medula espinhal e compressão da raiz nervosa ou inflamação. Vasculite porfiria, difteria, miastenia gravis, botulismo, polimiosite, dermatomiosite, tronco cerebral encefalite, meningite, mielite transversa, a poliomielite (ver esses termos), bem como a deficiência de vitamina B1 pode também ser considerado. Melhores cuidados de uma equipe multidisciplinar, proporcionando facilidades de cuidados intensivos é essencial para a gestão. O tratamento consiste na administração rápida de imunoglobulina intravenosa (IgIV) ou troca de plasma. Fisioterapia e reabilitação são importantes. GBS pacientes têm um prognóstico variável: estima-se que cerca de 50% dos pacientes recuperam-se completamente ou apenas seqüelas menores, 20% são incapazes de andar após os 6 meses e morrer de 3%.Múltiplos fatores clínicos, eletrofisiológicos, sorológicos e laboratoriais foram identificados como preditores de um mau resultado. Intolerância e resistência a fadiga pode persistir por anos. * Autor: Dr. P. van Doorn (Dezembro de 2009)
Despigmentação bilateral aguda da íris
Despigmentação bilateral aguda da íris é caracterizada pela despigmentação bilateral simétrica do estoma íris. Despigmentação pode ser difusa ou irregular e é acompanhada por olhos vermelhos e início súbito de desconforto ocular. Outros sinais incluem Krukenberg fuso, pigmento que circulam na câmara anterior e deposição de pigmento no ângulo iridocorneano. Esta condição tem sido descrita em cinco indivíduos jovens. Um diagnóstico definitivo não foi estabelecida, mas uma forma rara de iridociclite herpética era suspeito. * Autor: Orphanet (Dezembro de 2005) *
Doença Letterer-Siwe
Letterer-Siwe síndrome (LSS) é a forma multissistêmica aguda disseminada de Langerhans (ver este termo), caracterizada pela proliferação de histiócitos nonlipid nas vísceras e ossos. Prevalência foi estimada em 1:500.000.Geralmente, a doença se manifesta em crianças menores de três anos. Os sinais clínicos incluem uma variedade de lesões de pele, lesões osteolíticas, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, infiltrado pulmonar, febre spiking, anemia, trombocitopenia, hiperplasia mandibular, inflamação gengival, perda de dentes, otite média, hemorragias, insuficiência de crescimento, caquexia. Na maioria dos casos, a doença tem uma evolução rápida e fatal. A taxa de sobrevida em 5 anos com o tratamento é de 50%. Etiologia permanece desconhecida. * Autor: Orphanet (julho de 2009) .*
Intoxicação aguda fruta ackee
Intoxicação aguda ackee frutas (também conhecida como síndrome do vômito da Jamaica ou doença) é causada pela ingestão de frutos verdes Blighia sapida. É uma intoxicação grave que é freqüente em alguns países do Caribe e da África Ocidental. Em contraste, é raro na França e outros países ocidentais. Intoxicação leva a hipoglicemia tóxicos e inibição da neoglicogênese. A hipoglicemia é causada pelo efeito da hypoglycin A, que é encontrado no arilo. As manifestações clínicas são graves (coma, convulsões, hepatite, delírio tóxico, desidratação aguda e um estado de choque) e pode levar à morte. O tratamento é sintomático (administração de glicose, IV ou per os ). Embora a intoxicação geralmente é benigna ou tenha um resultado favorável, a ingestão de grandes doses pode levar à morte: ackee levar a intoxicação de frutas e 29 mortes em 1998 e mais de 50 em 2001. * Autor: Dr. D. Résière e Dr. B. Mégarbane (Março 2006) *.
Actínica líquen plano
Actínica líquen plano (LP) é uma variante rara de líquen plano cutâneo (ver este termo) caracterizada pelo desenvolvimento de foto-distribuídos liquenóides. A prevalência exata é desconhecida. É extremamente raro em caucasianos, mas é mais comum em populações de pele escura, especialmente em adultos jovens.Placas endurecidas ou pápulas entrar em erupção na face, pescoço, ea superfície dorsal das mãos após a exposição à radiação ultravioleta (UV). Diferentes subtipos morfológicos têm sido descritas: a forma clássica (pápulas violáceas), um granuloma forma anular-like (placas eritematosas anulares hiperpigmentadas), uma forma discrômicas (branco angular pápulas coalescentes no pescoço e dorso das mãos), e um melasma pigmentada -como forma (manchas escuras no rosto e pescoço). Não há envolvimento das mucosas ou unhas. Histologia é caracterizada por incontinência mais melanina acentuada do que no clássico líquen plano, pode haver também um isqueiro infiltrado de células inflamatórias e áreas focais de paraqueratose. Etiologia é desconhecida. * Autores: Drs. S. e S. Arnold Cooper (Maio 2011) *.
Deficiência de glicocorticóide familiar
Familiar glicocorticóides síndrome da deficiência (DGC) é uma insuficiência adrenal sem deficiência de mineralocorticóide. É uma síndrome genética com baixa prevalência. Início geralmente ocorre durante a primeira infância, mas esta síndrome pode ser diagnosticada durante a infância. É marcado por hipoglicemia recorrente (disparado, por exemplo, episódios infecciosos) que podem levar a convulsões ou mesmo coma, astenia crônica, infecções freqüentes, a susceptibilidade a alergias e, normalmente, a pigmentação da pele. Níveis de cortisol plasmático são muito baixos ou indetectáveis e não responder ao hormônio adrenocorticotrófico exógena (ACTH), enquanto plasma ACTH é muito elevado, demonstrando que os pacientes são especificamente resistentes a ACTH. Níveis de aldosterona e renina geralmente são normais e responder normalmente quando o eixo renina-angiotensina é ativado. Hiperplasia adrenal devido ao bloqueio enzimático, hiperplasia X-linked adrenal congênita e adrenoleucodistrofia são, portanto, totalmente excluída. Mutações no gene do receptor de ACTH só foram identificados em poucos pacientes afetados (FGD tipo 1). Há um ou vários outros genes que podem ser alterados nos outros pacientes, mas eles precisam ser identificados. O tratamento consiste apenas de uma terapia de reposição com hidrocortisona por via oral / dexametasona. * Autor: M. Bégeot, PhD (Fevereiro de 2005) *.
Síndrome Saethre-Chotzen
Saethre-Chotzen Syndrome (SCS) é uma condição hereditária craniosynostotic, com ambos a fusão prematura de suturas cranianas (craniostenosis) e anomalias do membro. As características clínicas mais comuns, presentes em mais de um terço dos pacientes, consistem em sinostose coronal, braquicefalia, frontal hairline baixa, assimetria facial, hipertelorismo, hálux largos, e clinodactilia. A incidência estimada é de nascimento 25/01, 000 a 1 / 50, 000, mas porque o fenótipo pode ser muito leve, a entidade é provável que seja subdiagnosticada.SCS é herdada como traço autossômico dominante com alta penetrância e expressão variável. A síndrome está associada com haploinsuficiência do TWIST1gene (localizado no cromossomo 7p21.2) que codifica o fator de transcrição envolvido na regulação bHLH cabeça desenvolvimento de células mesenquimais durante a formação do tubo cranial. Alguns pacientes com um fenótipo SCS sobreposição têm mutações no FGFR3 gene (fibroblastos receptor do fator de crescimento 3), especialmente a mutação Pro250Arg em FGFR3 (síndrome Muenke) pode assemelhar-se SCS para uma grande extensão. Variabilidade intrafamiliar e interfamilial significativa fenotípica está presente para TWISTmutações. * Autor: Prof L. Clauser, o Dr. M. Galie (julho de 2004)
SÍNDROMES MIOTÔNICAS
A fraqueza muscular é um problema comum, mas, freqüentemente, tem significados diferentes para indivíduos diferentes. Para alguns, ela significa simplesmente cansaço ou esgotamento. No entanto, na fraqueza muscular verdadeira, um grande esforço não gera uma força normal. A fraqueza pode afetar todo o corpo ou ser limitada a um membro superior, a um membro inferior ou mesmo a uma mão ou um dedo. Embora a fraqueza possa ser decorrente de problemas musculares, tendinosos, ósseos ou articulares, ela é mais freqüentemente causada por problemas do sistema nervoso. Alguns casos de fraqueza sempre ocorrem após uma doença e, freqüentemente, ocorre em indivíduos idosos (sarcopenia).
Diagnóstico
Ao avaliar um indivíduo com fraqueza muscular, o médico busca indícios para identificar a causa do problema, tenta estabelecer exatamente quais músculos estão fracos e quantificar o grau dessa fraqueza. Os músculos são examinados de forma sistemática, começando geralmente pela face e o pescoço, continuando pelos membros superiores e, finalmente, os membros inferiores. Normalmente, o indivíduo deve ser capaz de manter os membros superiores estendidos durante alguns minutos sem que eles balancem ou tremam. A incapacidade de manter os braços nessa posição pode ser um sinal de fraqueza.
A força de grupos musculares contra resistência é avaliada através de ações de empurrar ou puxar enquanto o médico faz o mesmo na direção oposta. As provas funcionais podem fornecer informações sobre a fraqueza muscular. Para isso, o indivíduo deve realizar várias manobras enquanto o médico observa qualquer deficiência existente nos grupos musculares envolvidos.
Por exemplo, pode ser comprovada a capacidade do indivíduo de levantar-se de uma cadeira sem ajuda dos braços, de agachar-se e levantar-se da posição agachada, de manter-se sobre as pontas dos dedos dos pés ou dos calcanhares e de segurar um objeto com a mão. O médico procura indícios de perda de massa muscular (atrofia), a qual pode ser resultante da lesão do próprio músculo ou dos seus nervos.
Causas de Fraqueza Muscular
Problema Subjacente Exemplo Principais Conseqüências
Lesão cerebral Acidente vascular cerebral ou tumor cerebral Fraqueza ou paralisia do lado do corpo oposto à lesão cerebral. A articulação da linguagem, a deglutição, a personalidade e os processos do pensamento podem ser afetados
Lesão da medula espinhal Traumatismo do pescoço ou das costas, tumores da medula espinhal, estreitamento (estenose) do canal espinhal, esclerose múltipla, mielite transversa, deficiência de vitamina B12 Fraqueza ou paralisia dos membros superiores e inferiores abaixo do nível da lesão, perda progressiva da sensibilidade abaixo do nível da lesão, dor nas costas. As funções intestinais, da bexiga e sexuais podem ser afetadas
Degeneração de nervos da medula espinhal Esclerose lateral amiotrófica Perda progressiva da massa e da força muscular, mas sem perda da sensibilidade
Lesão de raízes nervosas espinhais Ruptura de disco intervertebral no pescoço ou na parte inferior da coluna vertebral Dor no pescoço e fraqueza ou adormecimento de um membro superior, dor lombar com irradiação para um membro inferior (ciática) e fraqueza ou adormecimento do membro inferior
Lesão de um único nervo (mononeuropatia) Neuropatia diabética, compressão local Fraqueza ou paralisia dos músculos e perda da sensibilidade da área inervada pelo nervo lesado
Lesão de vários nervos (polineuropatia) Diabetes, síndrome de Guillain- Barré, deficiência de folato, outras doenças metabólicas Fraqueza ou paralisia dos músculos e perda da sensibilidade das áreas inervadas pelos nervos afetados
Doença da junção neuromuscular Miastenia grave, intoxicação por curare, síndrome de Eaton-Lambert, envenenamento por inseticida Paralisia ou fraqueza de muitos músculos
Doença muscular Doença de Duchenne (distrofia muscular) Infecções ou distúrbios inflamatórios (miosite viral aguda, polimiosite) Fraqueza muscular progressiva generalizada Músculos sensíveis ou dolorosos e fracos
Problemas psicológicos Depressão, sintomas imaginários, histeria (reação de conversão), fibromialgia Queixa de fraqueza generalizada, paralisia sem evidência de lesão nervosa
A atrofia muscular também pode ser causada por falta de uso (atrofia por desuso), como algumas vezes ocorre em decorrência do confinamento ao leito prolongado. O aumento da musculatura (hipertrofia) geralmente ocorre com exercícios como o levantamento de peso. Quando o indivíduo apresenta uma doença, a hipertrofia é decorrente de um músculo que trabalha mais para compensar a fraqueza de um outro. Os músculos também podem aumentar de volume quando o tecido muscular normal é substituído por tecido anormal, como ocorre na amiloidose e em determinados distúrbios musculares hereditários (p.ex., miotonia congênita).
Durante o exame físico, o médico, ao palpar os músculos, observa a sensibilidade e a textura. Normalmente, um músculo é firme, mas não é duro, e liso, sem protuberâncias. Também pode ser verificada a presença de movimentos anormais. Os espasmos musculares breves, finos e irregulares visíveis sob a pele (fasciculações) geralmente indicam uma doença dos nervos, embora, às vezes, eles também ocorram em indivíduos saudáveis (especialmente quando o indivíduo está nervoso ou ou sente frio) e, comumente, ocorrem nos músculos da panturrilha de indivíduos idosos.
Chegando à Raiz da Fraqueza Muscular
Problema nos Nervos Problema nos Músculos
Os músculos podem atrofiar, mas podem ser mais fortes do que parecem Os músculos podem estar mais fracos do que parecem
Ocorrência de pequenos espasmos musculares sob a pele Ausência de pequenos espasmos musculares sob a pele
Os reflexos tornam-se inesperadamente diminuídos ou estão totalmente ausentes Os reflexos podem estar presentes, apesar dos músculos estarem muito fracos
Pode haver ausência de sensibilidade em toda a área da fraqueza muscular A sensibilidade (como ao tato e ao calor) encontra-se normal, mas os músculos podem doer à pressão
A incapacidade do músculo de relaxar (miotonia) comumente indica um problema muscular, mais que dos nervos. O exame neurológico minucioso auxilia na identificação de qualquer alteração da sensibilidade, da coordenação, dos movimentos motores finos e dos reflexos. Os estudos neurológicos (p.ex.,mensuração da condução nervosa) ajudam a determinar a normalidade do funcionamento da inervação dos músculos. O eletromiograma, exame no qual são registrados os impulsos elétricos provenientes dos músculos, ajuda a determinar se eles estão normais.
Se os músculos estiverem anormais, a eletromiografia ajuda a diferenciar entre uma anormalidade primária da inervação e uma anormalidade muscular primária. Se o problema for localizado no próprio músculo, o médico realiza uma biópsia muscular (coleta de um pequeno fragmento de músculo para exame microscópico). Os exames de sangue incluem a velocidade de hemossedimentação, que pode estar elevada se houver inflamação presente, e a dosagem da creatino cinase, uma enzima muscular normal que pode extravasar do músculo e passar para a corrente sangüínea quando existe uma lesão muscular.
Distrofia Muscular e Distúrbios Relacionados
As distrofias musculares são um grupo de distúrbios musculares hereditários que acarretam fraqueza muscular de gravidade variável. Outros distúrbios musculares hereditários incluem as miopatias miotônicas, as doenças de depósito de glicogênio e a paralisia periódica.
Distrofias Musculares de Duchenne e de Becker
As distrofias musculares de Duchenne e de Becker – as distrofias musculares mais comuns – são doenças que causam fraqueza dos músculos mais próximos do tronco. O defeito genético da distrofia muscular de Duchenne é diferente do da distrofia muscular de Becker, mas o gene afetado é o mesmo em ambas. O gene é recessivo e ligado ao cromossomo X. Mesmo quando uma mulher é portadora do gene defeituoso, ela não apresenta a doença porque o cromossomo X normal compensa a anomalia genética do outro cromossomo X. Por outro lado, qualquer homem que receba o cromossomo X defeituoso apresentará a doença. Os meninos com distrofia muscular de Duchenne apresentam uma falta quase total de uma proteína muscular essencial, a distrofina, a qual, acredita-se, é importante para a manutenção da estrutura das células musculares. A distrofia muscular de Duchenne afeta de 20 a 30 meninos em cada 100.000 nascimentos. Os meninos com a distrofia muscular de Beker produzem distrofina, mas a proteína é maior que o normal e não funciona adequadamente. A distrofia muscular de Becker afeta 3 em cada 100.000 meninos.
Sintomas
Normalmente, a distrofia muscular de Duchenne manifesta-se pela primeira vez em meninos com idade entre três e sete anos, sob a forma de uma fraqueza muscular na região pélvica ou em torno dessa região. Comumente, o indivíduo apresenta a seguir fraqueza da musculatura dos ombros, a qual torna-se progressivamente pior. À medida que os músculos enfraquecem, eles também aumentam de volume, mas o tecido muscular anormal não é forte. Em 90% dos meninos com distrofia muscular de Duchenne, o miocárdio também aumenta de volume e enfraquece, acarretando distúrbios do ritmo cardíaco, que são detectados no eletrocardiograma. Os meninos afetados pela distrofia muscular de Duchenne geralmente apresentam uma marcha vacilante, sofrem quedas freqüentes, apresentam dificuldade para subir escadas e levantar- se da posição sentada.
Os músculos dos membros superiores e inferiores podem apresentar contraturas em torno das articulações, impedindo a extensão completa dos cotovelos e dos joelhos. Algumas vezes, ocorre a formação de uma curvatura anormal na coluna vertebral (escoliose). Em torno dos 10 ou 12 anos de idade, a maioria das crianças com essa doença encontra- se confinada a uma cadeira de rodas. O aumento da fraqueza também as torna suscetíveis à pneumonia e a outras doenças, e a maioria morre por volta dos 20 anos de idade. Embora os sintomas sejam similares em ambos os tipos de distrofia, os meninos com a distrofia muscular de Becker apresentam uma doença menos grave. Os sintomas ocorrem pela primeira vez em torno dos 10 anos de idade. Aos 16 anos, pouquíssimos pacientes encontram-se confinados a uma cadeira de rodas e mais de 90% ainda permanecem vivos aos 20 anos de idade.
Diagnóstico
O médico suspeita de uma distrofia muscular quando um menino apresenta fraqueza e esta é progressiva. Uma enzima (creatinina cinase) sai das células musculares, aumentando acentuadamente a sua concentração no sangue. No entanto, concentrações elevadas de creatinina cinase não significam necessariamente que a criança apresenta uma distrofia muscular, uma vez que outras doenças musculares também podem causar aumento da concentração sérica dessa enzima. O médico costuma realizar uma biópsia muscular – na qual um pequeno fragmento do músculo é removido para ser submetido ao exame microscópico – para certificar-se do diagnóstico. Ao microscópio, o músculo comumente apresenta tecido morto e fibras musculares anormalmente grandes. Nos últimos estágios da distrofia muscular, o tecido adiposo e outros tecidos substituem o tecido muscular. A distrofia muscular de Duchenne é diagnosticada quando alguns exames especiais demonstram níveis extremamente baixos da proteína distrofina no músculo. Os exames que confirmam o diagnóstico consistem em estudos elétricos da função muscular (eletromiografia) e estudos da condução dos nervos.
Outras Distrofias Musculares
Várias formas muito menos comuns de distrofia muscular, todas hereditárias, também causam fraqueza muscular progressiva. A distrofia muscular de Landouzy-Dejerine é transmitida por um gene autossômico dominante; portanto, somente um gene anormal é responsável pela doença, que pode ser observada indistintamente em homens ou mulheres. A distrofia muscular de Landouzy-Dejerine normalmente se inicia entre os 7 e os 20 anos de idade. Os músculos faciais e os dos ombros sempre são afetados e, conseqüentemente, o indivíduo apresenta dificuldade para levantar os membros superiores, assobiar ou fechar os olhos. Alguns também apresentam fraqueza nas pernas, com conseqüente dificuldade de realizar a flexão dorsal dos pés ao nível do tornozelo, acarretando o pé caído.
A fraqueza da distrofia muscular de Landouzy-Dejerine raramente é grave e os indivíduos que a apresentam têm uma expectativa de vida normal. As distrofias musculares das cinturas escapular e pélvica causam fraqueza da musculatura pélvica (distrofia muscular de Leyden-Möbius) ou do ombro (distrofia muscular de Erb). Essas doenças hereditárias geralmente aparecem na vida adulta e, raramente, produzem fraqueza muscular grave. As miopatias mitocondriais são distúrbios musculares herdados quando genes defeituosos das mitocôndrias (produtoras de energia celular) passam através do citoplasma do óvulo da mãe. As mitocôndrias possuem seus próprios genes. Como os espermatozóides não contribuem com mitocôndrias durante a fertilização, todos os genes mitocondriais são provenientes da mãe. Portanto, essas doenças nunca podem ser herdadas do pai. Algumas vezes, esses distúrbios raros produzem uma fraqueza progressiva de apenas um grupo muscular como, por exemplo, dos músculos dos olhos (oftalmoplegia).
Miopatias Miotônicas
As miopatias miotônicas são um grupo de distúrbios hereditários caracterizados pela incapacidade dos músculos relaxarem geralmente após a contração, podendo acarretar fraqueza muscular, espasmos musculares e encurtamento dos músculos (contraturas). A distrofia miotônica (doença de Steinert) é um distúrbio autossômico dominante que afeta homens e mulheres. O distúrbio produz fraqueza e contratura muscular, especialmente nas mãos. A ptose palpebral (queda da pálpebra) também é comum. Os sintomas podem ocorrer em qualquer idade, variando de leves a graves. Os indivíduos com a forma mais grave da doença apresentam uma fraqueza muscular extrema e vários outros sintomas como, por exemplo, catarata, atrofia testicular, calvície prematura, arritmias cardíacas (batimentos cardíacos irregulares), diabetes e retardo mental.
Esses indivíduos normalmente morrem em torno dos 50 anos. A miotonia congênita (doença de Thomsen) é um distúrbio autossômico dominante raro que afeta homens e mulheres. Habitualmente, os sintomas começam na infância. As mãos, as pernas e as pálpebras tornam-se muito rígidas devido ao fato de os músculos serem incapazes de relaxar. No entanto, a fraqueza muscular geralmente é mínima. O diagnóstico é estabelecido baseandose nas características físicas da criança, na incapacidade de relaxar a pegada da mão rapidamente e na contração prolongada após o médico percutir um músculo. É necessária a realização de uma eletromiografia para confirmar o diagnóstico. A doença de Thomsen é tratada com a fenitoína, a quinina, a procainamida ou a nifedipina para aliviar a rigidez e as câimbras musculares. No entanto, esses medicamentos apresentam efeitos colaterais indesejáveis. O exercício regular pode ser benéfico. Os indivíduos com doença de Thomsen apresentam uma expectativa de vida normal.
Doenças de Depósito de Glicogênio
As doenças de depósito de glicogênio são um grupo de distúrbios hereditários autossômicos recessivos, caracterizados pelo acúmulo anormal de glicogênio (um amido) nos músculos porque estes não conseguem metabolizar os açúcares normalmente. A forma mais grave é a doença de Pompe, que se manifesta no primeiro ano de vida. O glicogênio acumula-se no fígado, nos músculos, nos nervos e no coração, impedindo o seu funcionamento adequado. A língua, o coração e o fígado aumentam de tamanho. As crianças com doença de Pompe apresentam uma musculatura flácida quando lactentes e tornam-se progressivamente mais fracas. Elas apresentam dificuldade de deglutição e respiração. A doença de Pompe não tem cura. A maioria dos lactentes com a doença morre até os 2 anos de idade. Crianças maiores e adultos podem apresentar formas menos graves da doença, que causam fraqueza de membros superiores e inferiores e reduzem a capacidade de respirar profundamente.
Os indivíduos com outras formas de doença de depósito de glicogênio apresentam câimbras dolorosas e fraqueza muscular, geralmente após a realização de exercícios. Esses sintomas podem variar de muito discretos até graves. A não realização de exercícios permite que os sintomas desapareçam. A lesão muscular produz a liberação da proteína mioglobina para o interior da corrente sangüínea. Como a mioglobina é excretada na urina, um exame de urina pode detectar a sua presença e auxiliar no estabelecimento do diagnóstico de uma doença de depósito de glicogênio. A mioglobina pode lesar os rins. A limitação do exercício reduz a concentração de mioglobina. A ingestão de uma grande quantidade de água, especialmente depois de um esforço intenso, pode diluir a concentração de mioglobina. Quando esta encontra-se elevada, o médico pode prescrever diuréticos para evitar a ocorrência de lesão renal. Um transplante de fígado pode ajudar os indivíduos com outras doenças de acúmulo de glicogênio que não a doença de Pompe.
Paralisia Periódica
A paralisia periódica descreve um grupo de distúrbios hereditários autossômicos dominantes raros e relacionados, os quais causam episódios súbitos de fraqueza e paralisia. Durante um episódio de paralisia periódica, os músculos não respondem aos impulsos nervosos normais nem à estimulação artificial com o auxílio de um instrumento eletrônico. Os episódios diferem das convulsões porque o indivíduo permanece totalmente consciente e alerta. A forma como a doença manifesta-se varia em diferentes famílias. Em algumas, a paralisia está relacionada a concentrações elevadas de potássio no sangue (hipercalemia); em outras, a paralisia está relacionada a concentrações baixas de potássio (hipocalemia).
Sintomas
No dia seguinte a um exercício intenso, o indivíduo pode despertar com uma sensação de fraqueza. Esta pode ser leve e ser limitada à musculatura dos membros. Geralmente, a fraqueza dura um ou dois dias. Na forma hipercalêmica, os episódios freqüentemente começam em torno dos 10 anos de idade e sua duração varia de 30 minutos a 4 horas. Na forma hipocalêmica, os primeiros episódios normalmente manifestamse pela primeira vez na segunda década de vida e sempre por volta dos 30 anos. A sua duração é maior e eles são mais graves. Alguns indivíduos com a forma hipocalêmica apresentam uma propensão a episódios de paralisia no dia que sucede a uma ingestão de alimentos ricos em carboidratos. No entanto, o jejum também pode desencadear um episódio.
MIOPATIAS CONGÊNITAS
As miopatias congênitas são doenças musculares que se apresentam ao nascimento decorrentes de defeitos em genes que codificam proteínas musculares. A perda ou disfunção dessas proteínas leva ao aparecimento de características morfológicas específicas nos músculos, que podem ser observadas em estudos ao microscópio (biópsia).
As miopatias congênitas são classificadas de acordo com essas características morfológicas. Por exemplo, se observamos na biópsia uma área central clara (sem atividade oxidativa) no tecido muscular corado por um corante especial, a miopatia congênita é do tipo central core).
Características Gerais
Suspeita-se do diagnóstico de miopatia congênita diante de um recém-nascido hipotônico (flácido), com dificuldade para sugar, para respirar e fraqueza muscular generalizada. Pode haver relato de movimentos fetais diminuídos e aumento do líquido amniótico. Esse diagnóstico pode ser também pensado nos casos de atraso nas aquisições motoras (segurar a cabeça, sentar, andar), principalmente se associado a hipotonia no período neonatal.
Algumas manifestações clínicas como ptose palpebral (pálpebra superior caída), rosto alongado, micrognatia (maxilar inferior pequeno), fraqueza da musculatura facial, palato ogival (céu da boca elevado), músculos pouco desenvolvidos, presença de deformidades esqueléticas, como luxação congênita de quadril, pé torto ao nascer e artrogripose (deformidades articulares múltiplas presentes ao nascimento), sugerem o diagnóstico de miopatia congênita.
Contudo, existem casos de miopatia congênita com manifestações clínicas iniciadas somente na idade adulta com fraqueza muscular proximal.
Incidência
A incidência das miopatias congênitas é desconhecida. Em uma série de crianças que apresentaram hipotonia neonatal e que foram submetidas a biópsia muscular antes de dois meses de vida, as miopatias congênitas foram encontradas em 14%.
A freqüência de cada tipo de miopatia congênita é variada. Em uma série de 180 casos reunidos ao longo de 20 anos, observou-se a seguinte distribuição: miopatia nemalínica (20%), central core (16%), centronuclear (14), multicore (10%), desproporção por tipo de fibras (21%) e miscelânea (19%).
Hereditariedade
As miopatias congênitas são hereditárias e em geral, apresentam herança autossômica dominante (basta que um dos pais seja portador do gene) e passam de pai ou mãe para filho, independente do sexo, com risco de ocorrência igual a 50% em cada gestação; ou autossômica recessiva com pais sadios (a doença se manifesta com o encontro de dois genes para a doença, um do pai e outro da mãe) com risco de ocorrência igual a 25% em cada gestação.
Em algumas miopatias congênitas, como na central core, já se conhece o defeito genético. Nesse tipo de miopatia, em cerca de 50% dos casos encontra-se uma mutação em um gene do cromossomo 19.
Existem também miopatias congênitas, como a nemalínica, que podem apresentar diferentes tipos de herança associadas a diferentes mutações em proteínas musculares distintas.
Prognóstico
Na verdade, é bastante variado. Existem algumas miopatias congênitas, como a centronuclear, que tem forma de apresentação neonatal mais grave e evolui com insuficiência respiratória precoce no primeiro ano de vida, e formas que se apresentam na infância ou mesmo na idade adulta, com fraqueza muscular de predomínio proximal, progressão lenta, com marcha independente até a 5ª ou 6ª década.
É importante lembrar que as miopatias congênitas podem estar associadas a cardiomiopatia (doença do músculo do coração) e a hipertermia maligna. A hipertermia maligna está associada principalmente à miopatia tipo central core. Ela se caracteriza por elevação rápida e incontrolável da temperatura corporal (que pode atingir valores tão elevados quanto 44ºC), associada à contratura muscular difusa, cianose (pele azulada por diminuição da oxigenação dos tecidos), acidose e freqüência cardíaca elevada. Seguem-se mioglobinúria (eliminação urinária de mioglobulina, pigmento protéico do músculo), hiperpotassemia, insuficiência renal, arritmia cardíaca e hipotensão arterial. A hipertermia maligna é geralmente desencadeada por exposição a agentes anestésicos.
Principais Miopatias Congênitas
Miopatia Tipo Central Core
Genética
Herança autossômica dominante com penetrância variável. Em cerca de 80% dos casos, a miopatia tipo central core está relacionada a mutações em geral localizadas no braço longo do cromossomo 19. Mutações no mesmo gene foram também associadas a outros tipos de miopatia congênita (com cores e rods, central core e hipertermia maligna, e central core com corpos de inclusão tipo impressões digitais).
Manifestações clínicas
Formas neonatais: hipotonia, atraso nas aquisições, fraqueza difusa, com acometimento facial discreto, ausência dos reflexos profundos. Formas tardias: graus variáveis de fraqueza muscular proximal, podendo a pessoa com este tipo de problema referir cãimbras e intolerância aos esforços. As enzimas musculares são normais ou pouco elevadas.
Eletroneuromiografia
Pode ser normal ou demonstrar padrão miopático ou neurogênico.
Biópsia Muscular
A microscopia óptica (microscópio comum) demonstra estrutura geral do músculo preservada e áreas arredondadas bem delimitadas, com falta de atividade enzimática oxidativa, que se estendem por quase toda a extensão da fibra muscular do tipo I. Microscopia eletrônica: ausência de mitocôndrias (organelas citoplasmáticas que produzem energia para a célula através de respiração celular), diminuição do volume do sarcoplasma (citoplasma da fibra muscular estriada), irregularidades da linha Z (banda escura de uma fibra muscular estriada que marca a junção dos filamentos de actina adjacentes aos sarcômeros).
Miopatia Nemalínica
Genética
Heterogeneidade genética (vários tipos de herança). A miopatia nemalínica está relacionada a várias mutações relacionadas a genes localizados nos cromossomos 21, 9 e 19.
Manifestações clínicas
Forma neonatal: movimentos fetais diminuídos, polihidrâmnio (aumento do líquido amniótico), hipotonia, insuficiência respiratória, fraqueza facial e deformidades articulares presentes ao nascimento. Forma infantil clássica: hipotonia, atraso do desenvolvimento motor, face alongada e inexpressiva, ptose palpebral (pálpebra caída), céu da boca alto, escoliose (desvio lateral da coluna), retração dos tendões e raramente cardiomiopatia (doença do músculo do coração). Forma adulta: insuficiência respiratória por fraqueza do diafragma (músculo que divide o tórax do abdome e participa na respiração) e alterações ortopédicas). Forma benigna : fraqueza muscular difusa.
Biópsia Muscular
Microscopia óptica: presença de bastões (rods) subsarcolemais, intermiofibrilares ou intranucleares. Os bastões são estruturas vermelhas, brilhantes e alongadas no Gomori (corante). Estão presentes em fibras do tipo I ou em ambos os tipos. A quantidade de bastões pode variar em diferentes músculos e não se relaciona com a gravidade do quadro clínico. Microscopia eletrônica: estrutura densa que se prolonga com miofibrilas e linhas Z.
Miopatia Centronuclear
Herança
Autossômica dominante.
Manifestações Clínicas
Oftalmoparesia (paralisia ocular parcial) hipertrofia de panturrilhas, alterações cognitivas e dor.
Eletroneuromiografia
Descargas pseudomiotônicas (que têm início e término abrupto no traçado).
Biópsia muscular
Centralização nuclear (35 a 90% das fibras), em geral núcleos únicos, raramente múltiplos, tamanho da fibra próximo ao normal, citoplasma perinuclear pouco abundante, disposição radiada.
Miopatia Miotubular
Genética
Mutação no cromossomo 28. Existem cerca de 141 mutações descritas.
Manifestações Clínicas
Forma neonatal grave: polihidrâmnio, óbito neonatal, hipotonia grave, poucos movimentos, luxação de quadril, oftalmoparesia, fraqueza facial. Pode haver complicações hepáticas, endócrinas e hematológicas (esferocitose). Heterozigotas podem ser assintomáticas ou apresentarem fraqueza muscular de cinturas (pélvica e escapular), fraqueza facial, disartria e cifoescoliose.
Biópsia Muscular
Fibras musculares imaturas, pequenas, arredondadas, com grande núcleo central. Concentração central de atividade oxidativa, com halo claro entre o núcleo e a periferia.
Desproporção por Tipo de Fibras
Herança
Não definida
Manifestações Clínicas
Hipotonia, atraso do desenvolvimento motor, face alongada e alterações ortopédicas múltipas precoces e graves. A doença não é progressiva.
Biópsia Muscular
Existem dois tipos de fibras esqueléticas (fibras que formam os músculos): fibras caracterizadas por tempo de contração lento (Tipo I) e por tempo de contração rápido (Tipo II). Na desproporção por tipo de fibras existe predomínio de fibras do tipo I (80%).
Mini-multicores
Herança
Autossômica recessiva
Formas
Precoces e tardias.
Manifestações clínicas
Estudos de séries de casos demonstraram quatro tipos diferentes:
a)Fraqueza axial, escoliose, insuficiência respiratória, frouxidão dos ligamentos e miopia.
b)Oftalmoparesia (paralisia incompleta do olho), fraqueza facial grave e fraqueza muscular generalizada.
c)Início precoce (com deformidades articulares múltiplas presentes ao nascimento).
d)Fraqueza lentamente progressiva com atrofia das mãos, envolvimento faringolaríngeo e falta de controle cervical. Cifoescoliose (desvio da coluna) e miocardiopatia. Progressão lenta ou estável.
Biópsia Muscular
Microscopia óptica (microscópio comum): múltiplas áreas pouco coradas, com extensão longitudinal por parte da fibra. Compromete fibras do tipo I e do tipo II. Microscopia eletrônica: áreas sem mitocôndrias, desestruturação das miofibrilas e estriações das estrias Z.
Existem várias outras miopatias congênitas mais raras, por vezes descritas em famílias isoladas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DOWNIE, Patrícia A. Neurologia para Fisioterapeutas.São Paulo: Panamericana,1987.
GALHARDO, Ivanilton. Propedêutica Neurológica Essencial. São Paulo: Pancast, 1989.
ATROFIA ESPINHAL . Disponível em: < http://www.montrealnet.com.br/atrofiaespinhal/Doenca.htm> acessado em 07/04/2008.
MIOPATIA CONGÊNITA. Disponível em
MIOPATIA MITOCONDRIAL. Disponível em
MIOPATIA EXPERIMENTAL. Disponível em