A acne em toda sua variável expressão clínica acomete
cerca de 80% dos jovens e representa, assim, uma
das doenças de maior prevalência na dermatologia. A
variante mais grave, denominada acne fulminans (AF),
representa menos de 1% desse espectro. A casuística da
Clínica e Policlínica Dermatológica da Universidade de
Munique permite relacionar suas manifestações clínicas
com os parâmetros laboratoriais e radiológicos e discutir a
sua etiopatogenia, assim como avaliar os diferentes esquemas
terapêuticos.
Antecedentes históricos
Em 1937, Pautrier,1 dermatólogo francês, descreveu,
em um paciente do sexo masculino de 23 anos, uma
acne papulopustulosa que, subitamente, teve agravamen-
INTRODUCTION
Acne, considering all the forms of clinical
expression, affects around 80% of young individuals and thus
presents one of the most prevalent diseases in
dermatology. The most severe variant, denominated acne
fulminans (AF), represents less than 1% of this spectrum. The
casuistic of the Dermatological Clinic and Policlinic of the
University of Munich allows a correlation of the
clinical manifestations of acne fulminans with laboratorial
and radiological parameters, and to discuss its etiopathogenesis,
as well as to evaluate the different therapeutic schemes.
Previous history
In 1937, Pautrier,1 a French dermatologist,
described a male patient aged 23 years, with a papular and
pustulous acne that presented sudden aggravation, not only
612 Romiti, Jansen & Plewig
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):611-617, set./out. 2000.
to não só das lesões cutâneas, mas também manifestações
de repercussão sistêmica (Figuras 1 e 2). Em 1958, Burns
& Colville2 descreveram exacerbação aguda e febril em
um doente com acne conglobata. Kelly & Burns3 propuseram,
13 anos mais tarde, a designação ‘acne conglobata
aguda, febril e ulcerativa com poliartralgias’. No
entanto, a associação com a acne conglobata mostrou-se
inadequada, uma vez que a AF manifesta um quadro
agudo, febril e multissistêmico, resistente à terapêutica
convencional em doentes com antecedente de acne leve ou
moderada. Desde então, a terminologia AF prevalece na
literatura.4
Definição e quadro clínico
Enquanto na acne vulgar raramente são observadas
manifestações sistêmicas, na AF predominam os sintomas
sistêmicos de início súbito, e a maior incidência é em homens
na faixa etária entre os 13 e os 22 anos.5 Acometimento de
mulheres é fato raro.6
A acne vulgar leve ou moderada precede a manifestação
explosiva.
A lesão dermatológica que predomina é a de arcos
necróticos perifoliculares que se expandem e coalescem.
Lesões úlcero-hemorrágicas, crostosas, ou ainda áreas purulentas
e serossecretantes, podem ser observadas (Figura 3).
No cortejo evolutivo vamos observar abscessos, ulcerações
e formação de áreas necróticas com a conseqüente perda de
tecido. A parte superior do tronco mostra-se invariavelmente
acometida, mas o envolvimento facial pode ser menos
intenso. O acometimento dos membros também é relatado.1,4
Lesões do tipo granuloma piogênico, semelhantes
àquelas observadas no decorrer da terapêutica da acne vulof
the cutaneous lesions but also of the systemic manifestations
(Figures 1 and 2). In 1958, Burns & Colville2
described severe and feverish exacerbation in a patient
with acne conglobata. Kelly & Burns3 proposed, 13 years
later, the designation ‘feverish and ulcerative severe
acne conglobata, with polyarthralgia’. The association
with acne conglobata proved to be inadequate, however,
once AF presents a severe, feverish and multisystemic
feature, in patients with a previous history of mild or
moderate acne, which is resistant to conventional
therapy. Since then, the term AF has been prevailing in
the literature.4
Definition and manifestations
Although in acne vulgar systemic manifestations
are rarely observed, in AF the systemic symptoms of sudden
appearance predominate, and the incidence is greater in
men aged from 13 to 22 years.5 The occurrence in women is
rare.6
Mild to moderate acne precedes the explosive
manifestations.
The predominant dermatological lesions are the
necrotic perifollicular arches that expand and coalesce.
Ulcerative, hemorrhagic and crusty lesions, or even
purulent or secreting serum, can be observed (Figure 3).
During the course, abscesses, ulcerations and the formation
of necrotic areas with consequent loss of the tissue can be
observed. The superior trunk is always affected, but the facial
involvement can be less intense. Manifestation on the limbs
has also been reported.1,4
Lesions of pyogenic granulomas type, similar
to those observed during the acne treatment with
Figura 1:
Caso original
de Pautrier
(1937),
descrevendo
doente com
acné conglobata
avec
placards
végétants
et ulcéreux
Figure 1:
Pautrier's
original case
(1937),
describing a
patient with
acné
conglobata
avec placards
végétants et
Figura 2:
Caso original
de Pautrier
(1937),
descrevendo
doente com
acné conglobata
avec
placards
végétants
et ulcéreux
Figure 2:
Pautrier's
original case
(1937),
describing a
patient with
acné
conglobata
avec placards
végétants
et ulcéRomiti,
Jansen & Plewig 613
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):611-617, set./out. 2000.
gar com isotretinoína, podem ocorrer,7 bem como fístulas
abscedantes e eritema nodoso.8,9
A ausência de cistos não inflamatórios e comedões
fistulizantes (polyporous comedones) auxiliam a diagnose
diferencial com a acne conglobata.
As manifestações sistêmicas incluem febre de até
41oC, perda de peso, astenia e adenopatias.3,10,11
O comprometimento osteoarticular é bastante
característico, mas nem sempre está presente. Diferentes articulações
podem estar comprometidas em um mesmo doente.
Os sintomas costumam arrastar-se por várias semanas
sem melhora, podendo anteceder ou acompanhar o quadro
cutâneo.
Poliartrite de grandes articulações, como a pelve, os
joelhos, os tornozelos, os ombros ou a articulação sacroilíaca,
pode ser observada. A deambulação com freqüência fica
prejudicada, e o doente caminha curvado para a frente, em
posição antálgica.
A presença de osteólise em 10 (48%) de 24 doentes
com AF ficou evidenciada pelos raios X em estudo finlandês,
enquanto 14 (67%) revelaram, pela cintilografia, perdas
de tecido ósseo.12 As áreas de osteólise acometem de
preferência o esterno e a clavícula, e, eventualmente, a
bacia, o úmero e os tornozelos,13,14,15 podendo mesmo simular
uma osteomielite.16
O comprometimento osteoarticular na AF não
deve ser confundido com aquele descrito na síndrome
Sapho, na qual doentes com acne conglobata evoluem
cronicamente com pustulose palmoplantar, hiperostose
(normalmente supraclavicular) e osteíte. A caracterização
da síndrome de Sapho, desde sua primeira descrição
em 1987,17 é bastante debatida na literatura. O comprometimento
agudo e autolimitado na AF, e o raro envolvimento
das articulações periféricas permitem sua nítida diferenciação
da síndrome de Sapho.
isotretinoin may occur,7 as well as suppurative fistulas
and erythema nodosum.8,9
The absence of non inflammatory cysts and comedones
forming fistulas (polyporous comedones) help to differentiate
the diagnosis from acne conglobata.
The systemic manifestations include high fever, of
up to 41oC, weight loss, asthenia and adenopathy.3,10,11
The osteo-articular involvement is very characteristic,
but is not always present. Different articulations
can be involved in the same patient. The symptoms
usually last for many weeks without improvement,
preceding or in conjunction with the cutaneous
manifestations.
The polyarthritis of major joints, such as the pelvis,
knees, ankles, shoulders or sacroiliac articulation,
can be observed. The locomotion is frequently impaired
and the patient walks leaning forward, in antalgic
position.
In a study from Finland, the presence of osteolysis
in 10 out of 24 (48%) patients with AF was evidenced by Xray,
while 14 (67%) revealed, through scintigraphy, loss of
bone tissue.12 The areas of osteolysis mainly affect the
sternum and the clavicle, and, eventually, the pelvis, the
humerus and the ankles,13,14,15 and may even simulate an
osteomyelitis.16
The osteoarticular impairment in AF should not be
confused with that described in Sapho's syndrome, in
which the patients with acne conglobata chronically evolve
with pustules on the palms and soles, hyperostosis
(normally supraclavicular), and osteitis. The characterization
of Sapho's syndrome, since it was first described in
1987,17 has been widely debated in the literature. The
severe and self-limiting impairment on AF, and the
sparse involvement of the peripheral articulations allows
its clear differentiation from Sapho's syndrome.
Figura 3: Acne fulminans. Paciente de 18 anos com lesões
ulcerocrostosas acometendo o dorso
Figure 3: Acne fulminans. Patient aged 18 years with ulcerous
and crusty lesions affecting the back
Figura 4: Quadro histopatológico evidenciando necrose, trombose
hialina dos vasos e hemorragias associadas a infiltrado inflamatório
misto (HE, x40) / Figure 4: Histopathologic manifestation
evidencing necrosis, hyaline thrombosis of vessels and hemorrhage
associated with a mixed inflammatory infiltrate (HE, x40)
614 Romiti, Jansen & Plewig
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):611-617, set./out. 2000.
Associações entre AF e mialgias,15 glomerulonefrite
com hematúria18 e hepatosplenomegalia8 também foram
relatadas.
Quadro histopatológico
O exame histopatológico de lesões recentes evidencia
a presença de abscessos perifoliculares e infiltrado inflamatório
polimorfonuclear, evoluindo com a presença de
trombose hialina dos vasos de pequeno calibre, hemorragias
e necrose (Figura 4). O tecido necrótico mostra-se rodeado
por um infiltrado inflamatório misto de intensidade variável.4
No entanto, na maioria dos casos, o quadro clínico é suficiente
para a conclusão diagnóstica.
Quadro laboratorial
Evidente leucocitose de até 40.000/ul com desvio à
esquerda e elevação na velocidade de hemossedimentação
são características, o que virá a expressar um ótimo parâmetro
da resposta terapêutica dos doentes. A leucocitose pode
ser tão intensa, a ponto de simular uma reação leucemóide.18
Associadamente, foram relatadas anemia ferropriva,
2 elevação de transaminases séricas18 e de proteína
C-reativa.15 A presença de imunocomplexos circulantes também
foi descrita.8
Etiopatogenia
Mecanismos infecciosos, imunológicos e genéticos
têm sido implicados na etiopatogenia da AF, sem que uma
relação causal direta tenha sido identificada.
É de realçar o fato de que as hemoculturas de
doentes com AF geralmente não evidenciam crescimento
bacteriano, afastando, assim, a possibilidade de se
tratar aqui de um quadro séptico. Nas culturas de pele
predomina o isolamento de Staphylococcus epidermidis
The association between AF and myalgia,15 glomerulonephritis
with hematuria18 and hepatosplenomegaly
has also been reported.8
Histopathological characteristics
The histopathological examination of recent lesions
shows the presence of perifollicular abscesses and
polymorphonuclear inflammatory infiltrate, evolving with
the presence hyalin thrombosis of small caliber vessels,
hemorrhage and necrosis (Figure 4). The necrotic tissue is
surrounded by a mixed inflammatory infiltrate of varying
intensity.4 However, in the majority of cases, the clinical
manifestation is sufficient to reach a diagnostic conclusion.
Laboratorial characteristics
Evident leukocytosis, of up to 40,000/ul, and
increase in blood sedimentation speed are characteristic,
this represents a good parameter for the therapeutic
response of the patients. The leukocytosis can be so
intense it even simulates a leukemoid reaction.18
AF has been reported in association with hypoferric
anemia,2 and with serum transaminases18 and of C-reactive
protein increase.15 The presence of circulating immunocomplexes
has also been described.8
Etiopathogeny
Infectious, immunologic, and genetic mechanisms
have been implicated in the AF etiopathogeny, without identifying
a direct causal relation.
A fact worth highlighting is that blood cultures of
patients with AF generally do not evidence bacterial
growth, thus excluding the possibility of a septic manifestation.
Skin cultures predominately isolate Staphylococcus
epidermidis and Propionibacterium acnes, and more
Figura 6: Detalhe de lesões acometendo a região pré-esternal
Figure 6: Detail of lesions affecting the pre sternal region
Figura 5: Acne fulminans relacionada ao uso de anabolizantes.
Tronco e membros superiores com pápulas inflamatórias, lesões
hemorrágicas e necróticas / Figure 5: Acne fulminans related
to the use of anabolic agents. Trunk and upper limbs with
inflammatory papules, hemorrhagic and necrotic lesions
Romiti, Jansen & Plewig 615
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):611-617, set./out. 2000.
e Propionibacterium acnes, e, mais raramente,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e
Pseudomonas. No entanto, a relação direta com a erupção
cutânea parece pouco provável.
A sorologia para as provas reumatológicas não
demonstra quaisquer alterações. Elevação das imunoglobulinas
séricas14,18 e consumo de frações do complemento19
foram descritos. A ausência de sensibilização ao Dinitroclorobenzeno
(DNCB) e a arreatividade à injeção de candidina
espelham uma possível alteração da imunidade celular
nesses doentes.20,21
Quadros de AF foram paradoxalmente descritos
no decorrer da terapêutica sistêmica com isotretinoína,22
em associação com doenças inflamatórias intestinais23
e no decorrer do uso de anabolizantes (Figuras 5 e 6).24,25
A ocorrência de AF em gêmeos homozigóticos reforça
a hipótese da influência de fatores genéticos em sua gênese.21,26
A etiopatogenia da AF parece tão complexa quanto a
da própria acne, e talvez a elucidação dos fatores causais
desta última auxiliem no esclarecimento dos mecanismos
que levam à AF.
Terapêutica
Devido à gravidade do quadro e o comprometimento
do estado geral, a internação hospitalar deve ser o primeiro
passo no atendimento do doente com AF.
A terapêutica abrange medicações sistêmicas e
medidas locais.
Medicações sistêmicas
Preconiza-se, de início, a introdução de corticosteróides
sistêmicos (prednisona) em dosagem variável de 0,5
a 1mg/kg/dia durante aproximadamente duas semanas.
Com a regressão do quadro inflamatório, deve-se acrescentar
ao esquema terapêutico dose entre 0,5 e 1mg/kg/dia de
isotretinoína. Ambas as medicações devem ser mantidas por
até duas semanas, quando, então, pode ter início a retirada
progressiva do corticosteróide. A terapêutica com a isotretinoína
deverá se estender por até quatro ou mesmo seis
meses, tempo necessário para a regressão completa das
lesões inflamatórias.4
Na presença de lesões do tipo granuloma piogênico,
aconselha-se a redução da dose de isotretinoína. Infiltrações
intralesionais de corticosteróides ou o emprego de ácido
tricloroacético (ATA), ou mesmo o laser podem ser utilizados.
27
Os autores salientam a necessidade de exames laboratoriais
de controle devido ao uso da isotretinoína, bem
como a necessidade de métodos contraceptivos para mulheres
em idade fértil.
A experiência demonstra que o uso de corticosteróides
em associação com a isotretinoína é superior a sua combinação
com antibióticos ou destes últimos com isotretinoína.
12 A introdução de antibióticos sistêmicos faz-se necessária
quando há presença de infecções secundárias e deve
rarely, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
and Pseudomonas. However, a direct relation with a cutaneous
eruption seems somewhat improbable.
The serology to rheumatologic exams do not
demonstrate any alterations. Elevation of seric
immunoglobulin14,18 and consumption of complement
fractions19 were described. The absence of sensitivity to
dinitrochlorobenzene (DNCB) and the arreactivity to a
candidina injection, demonstrate a possible alteration of
cell immunity in these patients.20,21
AF manifestations were paradoxically described
throughout a systemic therapy with isotretinoin,22
associated with intestine inflammatory diseases,23 and
during the use of anabolic agents (Figures 5 and 6).24,25
The occurrence of AF in homozygous twins reinforces
the hypothesis of the influence of genetic factors
in its genesis.21,26
The etiopathogeny of AF seems as complex as acne
itself, and probably, the elucidation of the causal factors
of the latter may help towards explaining the mechanisms
that lead to AF.
Therapeutic
Due to the severity of the manifestations and
impairment of general condition, hospital admission must
be the first step in the treatment of patients with AF.
The therapeutic involves systemic medications and
local procedures.
Systemic medications
The introduction of systemic corticosteroids (prednisone)
in doses varying from 0.5 to 1mg/kg/day, for approximately
2 weeks is recommended at the onset. With the
regression of the inflammatory manifestations, doses
between 0.5 to 1mg/kg/dia of isotretinoin should be added
to the therapeutic scheme. Both medications must be
maintained for up to 2 weeks, after which the corticosteroid
can be progressively eliminated. The therapy with
isotretinoin must be extended for up to 4 to 6 months: the
time required for complete regression of the inflammatory
lesions.4
In the presence of granuloma type pyogenic lesions,
a reduction of the isotretinoin dose is recommended.
Intralesional infiltrations, oral corticosteroids or the
use of trichloroacetic acid (ATA), or even laser therapy can
also be used.27
The authors highlight the necessity of laboratorial
control examinations in consequence of the use of isotretinoin,
as well as the necessity of birth control methods in
women liable to becoming pregnant.
Experience demonstrates that the use of corticosteroids
in association with isotretionoin is superior to its
combination with antibiotics, or the combination of the
latter with isotretionoin.12 The introduction of systemic
antibiotics is necessary in the presence of secondary
Romiti, Jansen & Plewig 616
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):611-617, set./out. 2000.
ser prescrita de acordo com o antibiograma. Cumpre
ressaltar a contra-indicação do uso de tetraciclinas e seus
derivados em associação com a isotretinoína, devido
ao risco do desenvolvimento de hipertensão intracraniana.
12,28
Antipiréticos e antiinflamatórios não hormonais
podem ser usados. Relatos sobre o uso de dapsona11 e
imunomoduladores, como clofazimina29 e levamisol30, são
esporádicos e não permitem a avaliação efetiva de sua
eficácia.
Durante e após o tratamento, o suporte psicológico
pode ser necessário.
Medidas locais
Na fase aguda da enfermidade os autores preconizam
o uso de corticosteróides tópicos de alta potência (classe IV),
devido a seu pronto efeito antiinflamatório. Eles devem ser
utilizados na forma de creme sobre as lesões ulceradas, duas
vezes ao dia, por período variável de sete a 10 dias.4
A superinfecção com S. aureus pode ser prevenida
com o uso de antibióticos tópicos à base de mupirocina ou
ácido fusídico.
Aconselha-se a remoção mecânica de escaras e crostas,
e o uso de compressas anti-sépticas.
Prognóstico
A intervenção habilitada no diagnóstico e na terapêutica
precoce evitará conseqüências residuais sob a forma
de cicatrizes extensas e deformantes. Assim também, a
pronta intervenção limitará a progressão da enfermidade e
reverterá os sintomas associados.
A retirada lenta e gradual da medicação sistêmica
evitará o risco de recidivas. Observa-se, porém, que, mesmo
com o tratamento adequado, alguns doentes referem artralgias
ou dores ósseas esporádicas anos após a regressão do
quadro.
CONCLUSÃO
A AF é a variante mais grave da acne vulgar, caracterizada
pela presença de lesões intensamente inflamatórias
e manifestações sistêmicas de intensidade e freqüência variáveis.
Acomete preferencialmente homens jovens com antecedente
de acne vulgar. O início é ‘explosivo’ e geralmente
se associa com febre alta, manifestações musculoesqueléticas
e articulares. Apesar da gravidade do quadro, o diagnóstico
precoce e a adequada intervenção terapêutica permitem
controle efetivo da enfermidade e minimizam o risco de
recidivas. q
infections, and must be prescribed in accordance with the
antibiotic tests. It is also necessary to highlight the contra
indication regarding the use of tetracycline and its
derivatives in association with isotretinoin, due to the risk
of developing intracranial hypertension.12,28
Antipyretic and non-hormonal antiinflammatories
can be used. Reports on the use of dapsone11 and immunomodulatory
agents, such as levamisole29 and clofazimine,30
are sporadic and do not permit the effective evaluation of its
efficacy.
During and after the treatment, psychological
support may be necessary.
Local procedures
In the acute phase of the disease, the authors
indicate the use of high-potency topical corticosteroids of
(class IV), due to their ready anti-inflammatory effect. The
cream form should be used on the ulcerated lesions, twice
daily, for a period varying from 7 to 10 days.4
Infection with S. aureus may be prevented with the
use of topical antibiotics that have mupirocine or fusidic
acid as their active agents.
The mechanical removal of the eschars and crusts
together with the use of antiseptic gauze is recommended.
Prognostic
Proper intervention on diagnosis and precocious
therapy will avoid residual consequences such as large and
deforming scars. Appropriate intervention also limits the
progression of the disease and helps revert the associated
symptoms.
The slow and gradual withdrawal of systemic
medication will avoid the risk of recurrence. Although, it
can be observed that, even with the right treatment, some
patients refer arthralgia or sporadic bone pain, years after
the regression of the manifestation.
CONCLUSION
AF is the most severe variation of acne vulgaris,
characterized by the presence of intensively inflammatory
lesions and systemic manifestations of varying intensity and
frequency. It mainly affects young men with a history of
acne vulgaris. The onset is ‘explosive’ and generally
associated with high fever, musculoskeletal and joint
manifestations. Despite the severity of the manifestation, an
early diagnosis and proper therapeutic intervention enables
effective control of the disease and minimizes the risk of
recurrence. q
617 Romiti, Jansen & Plewig
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):611-617, set./out. 2000.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: / MAILING ADDRESS:
Ricardo Romiti
Rua Machado de Assis, 303
Santos SP 11050-060
Tel/Fax: (13) 235-6977
E-mail: rromiti@hotmail.com
REFERÊNCIAS / REFERENCES
1. Pautrier LM. Acné conglobata avec placards végétants et
ulcéreux à type de pyodermites végétantes; abcès torpides, placards
fibreux - importance anormale des trajets fistulisés souscutanés
- mort par septicémie avec larges abcès et décollements
osseux. Acta Derm Venereol (Stockh) 1937;18:565-74.
2. Burns RE, Colville JM. Acne conglobata with septicemia. Arch
Dermatol 1958;65:361-3.
3. Kelly AP, Burns RE. Acute febrile ulcerative conglobate acne
with polyarthralgia. Arch Dermatol 1971;104:182-7.
4. Plewig G, Kligman AM. Acne: Morphogenesis and Treatment.
Berlin: Springer 1975:196-8.
5. Jansen T, Plewig G. Acne fulminans. Int J Dermatol
1998;37:254-7.
6. Jansen T, Romiti R, Plewig G. Acute severe acne in a female
patient (acne fulminans?). Br J Dermatol 2000;142:837-8.
7. Blanc D, Zultak M, Wendling D, Lonchampt F. Eruptive pyogenic
granulomas and acne fulminans in two siblings treated with
isotretinoin: a possible common pathogenesis. Dermatologica
1988;177:16-8.
8. Reizis Z, Trattner A, Hodak E, David M, Sandbank M. Acne fulminans
with hepatosplenomegaly and erythema nodosum
migrans. J Am Acad Dermatol 1991;24:886-8.
9. Williamson DM, Cunliffe WJ, Gatecliff M, Scott DG. Acute
ulcerative acne conglobata (acne fulminans) with erythema
nodosum. Clin Exp Dermatol 1977;2:351-4.
10. Goldschmidt H, Leyden JJ, Stein KH. Acne fulminans: investigation
of acute febrile ulcerative acne. Arch Dermatol
1977;113:444-9.
11. Siegel D, Strosberg JM, Wiese F, Chen J. Acne fulminans with
a lytic bone lesion responsive to dapsone. J Rheumatol
1982;9:344-6.
12. Karvonen SL. Acne fulminans: report of clinical findings and
treatment of twenty-four patients. J Am Acad Dermatol
1993;28:572-9.
13. Jemec GBE, Rasmussen I. Bone lesions of acne fulminans:
case report and review of the literature. J Am Acad Dermatol
1989;20:353-7.
14. Nault P, Lassonde M, St-Antoine P. Acne fulminans with osteolytic
lesions. Arch Dermatol 1985;121:662-4.
15. Reunala T, Pauli SL, Rasanen L. Musculoskeletal symptoms
and bone lesions in acne fulminans. J Am Acad Dermatol
1990;22:144-6.
16. Pauli SL, Valkeakari T, Räsänen L, Tuomi ML, Reunala T.
Osteomyelitis-like bone lesions in acne fulminans. Eur J Pediatr
1989;149:110-3.
17. Chamot AM, Benhamou CL, Kahn MF, Beraneck L, Kaplan G,
Prost A. Le syndrome acné pustulose hyperostose ostéite
(SAPHO): résultats d'une enquête nationale. 85 observations. Rev
Rhum 1987;54:187-96.
18. Ström S, Thyresson N, Boström H. Acute febrile ulcerative
conglobate acne with leukemoid reaction. Acta Derm Venereol
(Stockh) 1973;53:306-12.
19. Lane JM, Leyden JJ, Spiegel RJ. Acne arthralgia. J Bone Joint
Surg Am 1976;58:673-5.
20. Palatsi R. Delayed hypersensitivity and febrile acne conglobata.
Acta Derm Venereol (Stockh) 1977;57:51-3.
21. Palatsi R, Oikarinen A. Hormonal analysis and delayed hypersensitivity
reactions in identical twins with severe acne. Acta
Derm Venereol (Stockh) 1979;59:157-60.
22. Cavicchini S, Ranza R, Brezzi A, Bottoni A, Tosi R, Caputo R.
Acne fulminans with sacroiliitis during isotretinoin therapy. Eur J
Dermatol 1992;2:327-8.
23. McAuley D, Miller RA. Acne fulminans associated with
inflammatory bowel disease: report of a case. Arch Dermatol
1985;121:91-3.
24. Jansen T, Plewig G. Body-Building-Akne. Derm 1996;2:315-7.
25. Traupe H, von Mühlendahl KE, Bramswig J, Happle R. Acne
of the fulminans type following testosterone therapy in three
excessively tall boys. Arch Dermatol 1988;124:414-7.
26. Gonzalez T, Gantes M, Bustabad S, Diaz-Flores L. Acne fulminans
associated with arthritis in monozygotic twins. J Rheumatol
1985;12:389-91.
27. Friedlander SF. Effective treatment of acne fulminans-associated
granulation tissue with the pulsed dye laser. Pediatr Dermatol
1998;15(5):396-8.
28. Hartmann RR, Plewig G. Acne fulminans: tratamento de 11
pacientes com o ácido 13-cis-retinóico. An bras Dermatol
1983;58:3-10.
29. Cros D, Gamby T, Serratrice G. Acne rheumatism. Report of a
case. J Rheumatol 1981;8:336-9.
30. Haneke E. Levamisolbehandlung der Acne fulminans. Z
Hautkr 1981;56:1160-6.