Transtorno invasivo do desenvolvimento (TID)

http://www.scielo.br/pdf/rbp/v28s1/a03v28s1.pdf

Introdução

Definição de transtorno invasivo do desenvolvimento O conceito atual de transtorno invasivo do desenvolvimento (TID) surgiu no final dos anos 60, derivado especialmente dos

trabalhos de M. Rutter, I. Kolvin e D. Cohen. A mudança do título Journal of Autism and Childhood Schizophrenia para Journal of Autism and Development Disorders ao final dos anos 70, bem como a publicação do DSM-III, poderiam ser considerados marcos fundamentais desse conceito.

Após relatos de casos esporádicos, tais como o do menino selvagem de Aveyron, o termo psicose infantil foi introduzido no começo do século XX, quando Heller descreveu uma apresentação clínica que se conhece atualmente como transtorno desintegrativo. Apesar disso, a categoria, como um todo, somente ganhou relevância nos anos 50, com a descrição do autismo por Leo Kanner. Até a CID-9, o autismo e a psicose desintegrativa eram classificados como psicoses infantis. A recente nosografia baseada na fenomenologia descritiva começou a ser aplicada a partir do DSM-III e CID-10.

O fenótipo proposto para o TID inclui manifestações em três domínios: social, da comunicação e do comportamento.

A interação social está qualitativamente prejudicada, bem como as habilidades de comunicação. O padrão de comportamento e os interesses são limitados, tendendo a ser repetitivos e estereotipados. Atualmente, os pesquisadores estão tentando olhar além do simples comportamento observável, por meio da busca de endofenótipos, i.e. fenótipos internos constituídos por medidas bioquímicas, neurofisiológicas, neuroanatômicas e neuropsicológicas. 1

No campo da pesquisa do TID, alguns endofenótipos têm sido estudados, tais como os modelos da Teoria da Mente, o desempenho de coerência central, a função executiva, as estratégias de varredura visual, entre outros.Esses endofenótipos podem ser mais facilmente relacionados aos neurocircuitos e a suas funções. Além disso, eles têm permitido estudos de genes candidatos.

É verdade que o progresso na área tem se apoiado principalmente no desenvolvimento da neurociência; no entanto,a proposta de novos modelos de compreensão, tais como o conceito de transtornos do espectro do autismo (TEA), foi também extremamente importante. Para entender melhor o TEA, seria importante termos melhores definições de todas

as categorias de TID. Hoje em dia, os protótipos de TID,transtorno autista (TA) e síndrome de Asperger são bem conhecidos e duas categorias que não se assemelham ao autismo, a síndrome de Rett e o transtorno desintegrativo, também estão bem caracterizadas. A categoria residual é denominada TID-SOE (transtorno invasivo de desenvolvimento

- sem outra especificação) e não possui critérios específicos. A classificação de crianças que não se encaixam em nenhum outro TID deve ser colocada nesta condição.

Categorias nosográficas

1. Síndrome de Rett Esse transtorno foi identificado em 1966 por Andréas Rett, 3

mas somente após o trabalho de Hagberg et al. 4 tornou-se mais conhecido. Nesse mesmo trabalho foi proposto o epônimo síndrome de Rett (SR). A descrição original de Rett enfatizava

a deterioração neuromotora, predominância em mulheres, sinais e sintomas particulares, a presença de hiperamonemia, tendo sido denominada “Atrofia Cerebral Associada à

Hiperamonemia”.

Sabe-se, hoje em dia, que a hiperamonemia não é um achado necessário nem usual. A prevalência estimada de SR varia entre 1:10.000 e 1:15.000 em meninas.

4 O diagnóstico clínico baseia-se nos critérios propostos pelo Rett Syndrome Diagnostic Criteria Work Group 5 ou pelos que foram definidos pelo DSM-IV-R.

1) Condição clínica A SR pode ser dividida em quatro etapas. A primeira etapa, denominada estagnação precoce, começa entre os 6 e os 18 meses e caracteriza-se pela estagnação do desenvolvimento, desaceleração do crescimento do perímetro cefálico e tendência ao isolamento social. Esse estágio dura alguns meses. A segunda etapa, denominada rapidamente destrutiva, começa entre o primeiro e o terceiro ano de vida e dura de semanas a meses. Nessa fase, uma clara regressão psicomotora é observada, da mesma forma como choro

imotivado, irritabilidade, perda da fala adquirida, comportamento autista e movimentos estereotipados das mãos, com a perda de sua função práxica. Irregularidades respiratórias

(apnéia durante período de vigília e episódios de hiperventilação, entre outras) e epilepsia podem estar presentes. A etapa subseqüente, denominada pseudo-estacionária,ocorre entre os dois e dez anos de idade e caracteriza-se por uma certa melhora em alguns dos sinais e sintomas, particularmente no que diz respeito ao contato social. Do ponto de vista motor, ataxia e apraxia, espasticidade, escoliose e bruxismo estão presentes. Episódios de perda de fôlego, aerofagia, expulsão forçada de ar e saliva ocorrem muito freqüentemente. A quarta etapa, a da deterioração motora tardia, começa ao redor dos dez anos e se caracteriza por

uma lenta progressão de prejuízos motores, pela ocorrência de escoliose e desvio cognitivo grave. Coreo-atetose, distonia e distúrbios dos neurônios motores periféricos podem ocorrer.

Meninas capazes de caminhar independentemente apresentarão piora das dificuldades de marcha e geralmente necessitarão de uma cadeira de rodas. 6 Ainda que os critérios diagnósticos aceitos hoje em dia sugiram que as crianças com SR apresentam um desenvolvimento normal durante os primeiros anos de vida, evidências atuais sugerem que existem sinais sutis de alguma anormalidade já em uma idade bem precoce, incluindo retardo motor discreto, presença de hipotonia muscular e outras alterações motoras.

Prejuízos graves da fala são a regra. De fato, a maioria dessas crianças não falam; ainda que algumas delas adquiram alguma fala, perdem essa habilidade na fase de regressão. Poucas meninas são capazes de falar, de forma que essa forma de SR foi denominada SR com fala preservada. 7 A ocorrência de epilepsia é freqüente e pode se apresentar

sob vários tipos de convulsão, que podem ser bem resistentes à medicação. O eletroencefalograma apresenta registros normais nas fases iniciais da enfermidade, mas se torna mais lentificado à medida que a condição progride. Podem aparecer ondas agudas nas regiões centro-parietais. Mais adiante, na fase 3, descargas em espícula-onda podem ocorrer e são mais facilmente observáveis no registro durante o sono. Na etapa 4, pode haver uma melhora no eletroencefalograma, com uma redução dos elementos epiletiformes.

A sobrevida na SR pode ser reduzida e a morte ocorre, em geral, como resultado de causas infecciosas e complicações respiratórias, possivelmente relacionadas à escoliose grave ou

durante o sono (morte súbita).

 

Transtornos invasivos do desenvolvimento não-autísticos S14

Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl I):S12-20 2) Genética A maioria dos casos de SR é isolada e esporádica, com rara ocorrência na família. No passado, o transtorno era considerado como uma doença dominante ligada ao cromossomo X, letal para os homens, sendo exclusivamente

observada entre mulheres. Mais recentemente, poucos casos entre homens foram relatados, ainda que com sinais atípicos e parciais da síndrome. Estudos mais recentes indicam que

cerca de 75% a 80% dos pacientes com a forma clássica de SR contêm mutações nesse gene.

7 O gene codifica a proteína MECP2, que opera como um repressor global da transcrição.

Essa proteína atua em diferentes sites e as diferentes mutações já identificadas poderiam ser responsáveis pelos vários padrões fenotípicos que têm sido observados.

Sabemos, hoje, que os homens podem ser afetados por essa condição em algumas circunstâncias: meninos que possuem comorbidade com a síndrome de Klinefelter,

9 meninos que apresentam uma grave encefalopatia e em irmãos de meninas

afetadas que nasceram com prejuízos neurológicos graves,tendo geralmente morte precoce.

3) Patologia

Mesmo com a identificação do o gene, os mecanismos envolvidos na SR ainda são desconhecidos. Reduções significativas no lobo frontal, no núcleo caudato e no

mesencéfalo têm sido descritas e há algumas evidências de que poderia haver uma deficiência pós-natal no desenvolvimento sináptico.

2. Transtorno desintegrativo da infância

O transtorno desintegrativo da infância (TDI) possui um histórico mais longo do que o autismo. Foi inicialmente descrito por Heller, em 1908. Heller relatou seis casos de crianças

jovens que, após um desenvolvimento aparentemente normal nos primeiros três a quatro anos de vida, apresentaram uma perda muito grave das habilidades sociais e comunicativas.

Heller denominou a condição “dementia infantilis”. Essa definição é insatisfatória: primeiro, porque a condição não é comparável à demência, no sentido de que as características

de perda de memória e de habilidades executivas não são proeminentes; e, em segundo lugar, porque nenhuma causa orgânica da trajetória do prejuízo pode ser encontrada.

13 No DSM-III, a síndrome de Heller foi, pela primeira vez, introduzida em um sistema de classificação psiquiátrica. Foi incluída sob a categoria abrangente de TID, pois a perda das

habilidades sociais e comunicativas era muito proeminente.

14 No entanto, o TDI não é caracterizado em seu curso pela deterioração continuada nem por nenhum progresso. Em outras palavras, após a regressão dramática no início, chega-se

a um status quo, mas um tremendo impacto no desenvolvimento pode ser observado durante toda a vida. O TDI é uma condição extremamente rara. Fombonne revisou 32 pesquisas epidemiológicas sobre autismo e TDI.

O TDI foi mencionado somente em quatro estudos. A prevalência da estimativa total nesses estudos foi de 1,7 por 100.000 (Intervalo de Confiança 95%: 0,6-3,8 por 100.000). Os

diagnósticos diferenciais incluem os transtornos metabólicos (e.g. mucopolisacaroidose San Filippo) e condições neurológicas (e.g. encefalite por vírus lento 16 ou epilepsia), ainda

que, no último caso, a linguagem seja muito mais afetada do que nos relatos de casos de TDI. Deve também ser diferenciado do autismo em que se observa um desenvolvimento

próximo do normal nos primeiros um ou dois anos em

até 30% de todos os casos.

17 A etiologia ainda é desconhecida. Portanto, é possível que o TDI esteja fadado a desaparecer como categoria quando os instrumentos diagnósticos tornarem possível determinar as causas genéticas, metabólicas ou infecciosas envolvidas nesses

casos ainda inexplicados.

Não existe tratamento para TDI. Como as complicações neurológicas,

especialmente a epilepsia, são comuns e essas crianças funcionam no nível de grave a profundo retardo mental, é necessário uma abordagem multidisciplinar. Os pais

necessitarão de psicoeducação focada nessa condição. Na maioria das vezes, quando os pais de crianças com TDI aderem a associações de pais de crianças com autismo ficam

extremamente desapontados, pois o progresso visto em outras crianças com transtornos do espectro do autismo não ocorre com seu filho.

Sabe-se pouco sobre o desfecho. O maior estudo de acompanhamento foi realizado por Mouridsen, em 39 casos pareados com controles autistas em um período de mais de

22 anos. Verificou-se que os indivíduos com TDI possuíam um funcionamento global pior, estavam mais ausentes e tiveram uma grande incidência de epilepsia como comorbidade.

Isso confirma a noção de que o desfecho no TDI é pior do que nos transtornos do espectro autista em geral.

3. Transtornos invasivos do desenvolvimento sem outra especificação (TID-SOE)

1) Definição de TID-SOE O TID-SOE é uma categoria diagnóstica de exclusão e

não possui regras especificadas para sua aplicação. Alguém pode ser classificado como portador de TID-SOE se preencher critérios no domínio social e mais um dos dois outros

domínios (comunicação ou comportamento). Além disso, é possível considerar a condição mesmo se a pessoa possuir menos do que seis sintomas no total (o mínimo requerido

para o diagnóstico do autismo), ou idade de início maior do que 36 meses.

Se o acordo entre os clínicos é alto para os diagnósticos de autismo, o mesmo não é verdadeiro no caso do TID-SOE.20 Ainda que os estudos epidemiológicos tenham sugerido que o TID-SOE seja duas vezes mais comum do que o TA, essa categoria continua a estar subinvestigada. Hoje em dia, diferentes S15 Mercadante MT et al.

Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl I):S12-20 categorizações têm sido propostas, algumas baseadas no enfoque fenomenológico descritivo, outras baseadas em outras

perspectivas teóricas, tais como a neuropsicologia.

2) Subcategorias propostas

a) Propostas de categorias baseadas em descrição clínica

i) Transtorno de desenvolvimento múltiplo e complexo Em paralelo ao autismo clássico, quadros clínicos relacionados de transtornos de desenvolvimento têm sido descritos

sob vários nomes, começando nos anos 40 do século passado. 21

Mesmo antes do estudo introdutório de Camberwell, estava  claro que nem todas as crianças e adolescentes eram arredias em seus contatos sociais. Foram descritos clinicamente

indivíduos especialmente passivos e arredios em seu engajamento social. Esses indivíduos foram descritos com rótulos nosológicos como síndrome de Asperger ou distúrbios

esquizóides da infância, dirigidos aos insistentemente solitários.

Por outro lado, foram descritos casos de crianças que apresentam dificuldades sociais resultantes de um superenvolvimento unilateral. Essas alterações de desenvolvimento

receberam nomes como casos borderline da infância,22-23

psicose simbiótica 24 e crianças esquizotípicas.

 

Essas condições

(caracterizadas por sensibilidade social prejudicada reminiscente dos transtornos do espectro do autismo em combinação com graves problemas na regulação dos afetos, especialmente

ansiedade e raiva e os déficits cognitivos na regulação da imagens e dos pensamentos) emergiram como um grupo independente na análise de agrupamento,

26 em uma grande série de casos bem documentados, examinados na

unidade de desenvolvimento da Yale Child Study Center por Gesell e Provence durante mais de 20 anos. O fato de ter sido encontrado esse grupo diferenciado levou Cohen et al. a proporem

os transtornos de desenvolvimento multiplex como uma categoria distinta dentro do DSM-IV, junto com o transtorno autístico e a síndrome de Asperger.

27 O propósito não teve êxito no sentido de que o multiplex (mais tarde transtorno de

desenvolvimento múltiplo e complexo - TDMC) não atingiu o limiar para a inclusão no DSM-IV. Entretanto, nos últimos 20 anos, muitos estudos deram suporte para a validade de face

e externa 28-31 dessa categoria que é amplamente reconhecida

na prática clínica.

32

As distorções cognitivas nomeadas na definição podem, examinando-se mais de perto, refletir

déficits comunicativos mais do que características psicóticas em crianças jovens.

33

As características clínicas do TDMC incluem: - Sensibilidade social prejudicada

• Elas são unilaterais e pegajosas nos contatos com adultos e crianças;

• São exclusivistas em seus relacionamentos e somente o aceitam à sua maneira;

• Esses indivíduos possuem dificuldades em sintonizar de forma empática com as necessidades dos demais. - Regulação prejudicada dos afetos

• A raiva transforma-se rapidamente em fúria;

• A ansiedade se transforma facilmente em pânico.

- Distorções cognitivas: transtorno do raciocínio

• Esses indivíduos ficam facilmente confusos;

• Deixam-se levar pelas suas vívidas fantasias de grandiosidade;

• Podem confundir fantasia e realidade;

• Tendem a ter uma lógica idiossincrática.

Muitas dessas crianças são diagnosticadas equivocadamente como crianças com problemas de conduta ou Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) combinado com

ansiedade. De fato, quase a metade das crianças com TDMC apresentam comportamento hiperativo e, às vezes, graves características externalizadas e internalizadas.

29

Somando-se ao TDAH grave, transtornos disruptivos e transtornos de ansiedade combinados como descrito acima, os diagnósticos diferenciais incluem a condição muito rara da

esquizofrenia infantil. Ao procurar crianças com esquizofrenia infantil, a equipe do National Institute for Mental Health (NIMH) encontrou que a maioria das crianças que foram encaminhadas não era psicótica, mas apresentava problemas de desenvolvimento e foi descrita como tendo Prejuízo Multidimensional (PM).

34

PM e TDMC são praticamente idênticos quando se examina mais de perto os critérios.

35 Outra área de confusão é a categoria de transtorno bipolar na infância que se tornou bem aceita recentemente.

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A confusão aqui é que os episódios maníacos nessas crianças são descritos como curtos e caracterizados em termos de irritabilidade e deixar-se levar por fantasias, ao passo que não fica claro se essas crianças desenvolverão transtorno bipolar na adolescência e na idade adulta.