terça-feira, 3 de abril de 2012
HAMARTOBLASTOMA hipotalâmica, hipopituitarismo, ânus imperfurado, e polidactilia pós-axial
Hall et ai. (1980) relataram 6 casos de crianças com síndrome de malformação letal no período neonatal de hamartoblastoma hipotálamo, polidactilia pós-axial, e ânus imperfurado. Alguns tinham laringe fenda, lobação pulmonar anormal, agenesia renal ou displasia, curtos metacarpos quarta, displasia das unhas, vestibular frenula múltipla, hipoadrenalismo, microfalo, cardiopatia congênita e retardo de crescimento intra-uterino. Todos os casos foram esporádicos e cromossomos eram aparentemente normal. Os pais estavam não consangüíneos. Nenhuma exposição ambiental era comum a todos os casos. As idades dos pais eram 21, 25, 25, 29, 43, e desconhecido. A hipófise anterior não foi encontrado em nenhum paciente. O tumor hipotalâmico era aparente na superfície inferior do cérebro e se estendia desde o quiasma óptico para a fossa interpeduncular. O tumor substituiu o hipotálamo e outros núcleos que se originam na placa embrionária hipotálamo. Foi composto principalmente de células semelhantes primitivas, indiferenciadas células germinais. Graham et al. (1983) descreveu uma criança com aurículas anormais, nariz pequeno com ponte achatada, microglossia, micrognatia, fenda palatina, membros curtos, quadris deslocados, e 4-membro polidactilia pós-axial. O bebê morreu às 2 horas de idade e autópsia mostrou hamartoblastoma hipotálamo. Uma irmã da mãe morreu às 17 horas de idade e mostrou-4 membro polidactilia, mandíbula rebaixada, e língua pequena; autópsia não foi feito. Ver 241800 . Iafolla et al. (1989)relataram que a displasia unha acompanha a polidactilia pós-axial. Pallister et al. (1989) descreveram 3 casos adicionais. Um paciente teve ânus imperfurado e hidronefrose direita e hidroureter com rim esquerdo ausente; outro teve ânus imperfurado sem as anomalias renais. A teratogen tinha sido suspeitado devido ao fato de que os casos não foram reconhecidos antes de fevereiro de 1978. Pallister et al. (1989) sugeriu, no entanto, que a autópsia dos casos de ânus imperfurado com lesões do SNC associadas devem ser revistos. Finnigan et al. (1991)descreveram 2 pacientes não relacionados com as características usuais de Pallister-Hall, incluindo a síndrome anomalias diencefálica, mas sem hamartoblastomas. Topf et al. (1993) relataram pai e filho afetado. O filho de 9 anos teve puberdade precoce, ânus imperfurado, polidactilia pós-axial, hipospádia, uma massa hipotálamo, e uma glândula pituitária deslocados, seu pai 34-year-old tinha polidactilia, uma massa hipotálamo, e uma glândula pituitária achatada. No ânus imperfurado filho, polidactilia pós-axial, e hipospádias, foram corrigidas cirurgicamente no início da vida. Sua subseqüente crescimento e desenvolvimento normais. Ele tinha dismorfismo craniofacial menor. Na idade de 8 anos, ele apresentou por causa da puberdade precoce e foi encontrado por ressonância magnética para ter uma massa grande hipotálamo e pituitária deslocados. Polidactilia do pai consistia de um dígito acessório, aparentemente provenientes do terceiro metacarpo. Suas características faciais semelhantes às do filho. Ele não tem uma história de ânus imperfurado ou hipospádia. Penman Splitt et al. (1994) também relataram um caso de homem-macho de transmissão: um menino de 9 anos teve hamartoblastoma, polidactilia pós-axial com midaxial e braquidactilia, hipospádia, ânus imperfurado, e puberdade precoce. O pai de 34 anos de idade tinha polidactilia pós-axial central e, macrocefalia, e uma massa hypothalamic. Ambos eram da inteligência normal. Thomas et al. (1994) relataram uma recorrência sib definitiva de Pallister-Hall síndrome em uma família sem citogeneticamente visíveis anomalia cromossômica. O pai dos irmãos afetados 2 nasceu com quase idênticas anomalias digitais e pode representar uma expressão leve ou mosaicismo por um gene dominante. O bebê primogênito, uma mulher, foi notado ao nascimento de ter atresia coanal, epiglote bífida, fenda superior e laringe com web posterior na área subglótica. Seu nariz era curto, com ponte nasal achatada e narinas antevertidas. Houve hexadactyly bilateral com sindactilia 2/3 óssea da mão direita que foi pensado para representar um tipo de inserção de polidactilia. Posteriormente, desenvolveu sinais de hipopituitarismo, tinha problemas recorrentes com obstrução das vias aéreas superiores, eventualmente, necessitando de traqueostomia e gastrostomia necessária devido às dificuldades de alimentação. Ela morreu aos 12 meses de idade após uma infecção respiratória. Na necropsia, um divertículo traqueal e lobação anormal dos pulmões foram encontrados. A glândula pituitária estava ausente com um caule rudimentar. A 2 x 2 centímetros de massa mole nodular completamente substituído o hipotálamo. O sib masculino nasceu em 30 semanas de gestação e suporte respiratório requerido após o nascimento para a obstrução das vias aéreas superiores. Ele tinha 4/5 sindactilia da mão direita com polidactilia pós-axial de ambas as mãos e curtos quarto e quinto dígitos. Ele também tinha micropênis. A laringoscopia e broncoscopia mostrou uma úvula bífida e epiglote com laringe palatina. Ele posteriormente foi demonstrado que têm hipopituitarismo e uma ressonância magnética cerebral mostrou uma 2 x massa de 2 cm na região hipotálamo com características de sinal idênticos aos do tecido cerebral normal. Ele morreu de repente em 9,5 meses de idade, após uma infecção respiratória. O pai nasceu com sindactilia cutânea quase completa 4/5 da mão direita e polidactilia pós-axial das duas mãos. Ele não tinha outras anormalidades. Ambos os pais também tinham cromossomos normais. Sama et al.(1994) relataram um recém-nascido do sexo feminino afetado com uma massa supra-selar grande, com um componente posterior cística, atresia coanal bilateral, hipoplasia renal, onfalocele, polidactilia pós-axial, eo subdesenvolvimento do metacarpo 4. Seu pai tinha 38 anos. Verloes et al. (1995) relataram o caso de 2 independentes, longas pacientes sobreviventes, com idades entre 2 e 17 anos, com síndrome de Pallister-Hall. Além hamartoblastoma hipotálamo, ambas mostraram dismorfismo facial leve (descendente inclinada fendas palpebrais, ptose, microretrognathia), epiglote fissura, e atraso no desenvolvimento. A criança mais nova tinha estenose das artérias pulmonares, malformações urogenitais, complexos e atresia anal. O paciente mais velho tinha puberdade precoce causada pelo hamartoma, combinado com deficiência completa do hormônio do crescimento. Ambos os pacientes mostraram anomalias ósseas dos membros:. Sinostose proximal variável entre o segundo para metacarpos quarta ou polidactilia intercalar com braquidactilia generalizada, brachytelephalangism grave, sindactilia, e hipoplasia unha A gama de variabilidade fenotípica na síndrome de Pallister-Hall pode ser demonstrada pelo mãe e filho relatada por Low et al. (1995) . Uma mulher de 53 anos de idade e seu filho de 20 anos, ambas apresentaram polysyndactyly mas sem outras malformações externas ou retardo mental. MRI revelou, como um achado incidental, assintomáticos hamartomas hipotalâmicos em ambos os pacientes. Os irmãos de ambos, mãe e filho não foram afetados. Kang et al. (1997) descreveu as características clínicas de uma família com uma forma leve de PHS. As avaliações clínicas, radiológicas e endoscópicos mostraram que o transtorno foi totalmente penetrante e expressividade variável e baixa morbidade. O proband era uma criança de 21 meses de idade, que foi anotado para ter ptose e polidactilia no momento do nascimento. A RM craniana mostrou uma massa hypothalamic compatível com hamartoma. A história da família mostrou que ela tinha 21 parentes com polidactilia em um padrão autossômico dominante. O pedigree incluiu 9 heterozigotos obrigatórios, todos os quais tiveram alguma manifestação da doença. A proporção de machos e fêmeas foi de 6 a 16. Vários membros da família tinha polidactilia central (também conhecida como polidactilia mesoaxial ou inserção). Esta forma geralmente inclui sindactilia óssea parcial com fusão proximal dos metacarpos e é característica de apenas alguns poucos síndromes. Galasso et al. (2001) descreveu um menino com síndrome de Pallister-Hall com baixa estatura e crescimento neurossecretora disfunção hormonal. O paciente foi encontrado para ter a secreção do hormônio de crescimento deficiente espontânea, apesar de uma resposta normal à estimulação farmacológica. O paciente respondeu positivamente ao tratamento a longo prazo do hormônio do crescimento. Galasso et al. (2001) concluiu que a deficiência de hormônio de crescimento deve ser considerada uma causa de baixa estatura em pacientes com síndrome de Pallister-Hall, especialmente quando o seu crescimento diminuir as taxas.
Dermatomiosite
A Dermatomiosite (DM) é uma doença muscular inflamatória de etiologia desconhecida. As alterações imunológicas envolvidas na fisiopatologia da doença são de diferentes graus (dependendo do tipo de miopatia inflamatória), tal como documentado pelos achados clínicos, biológicos e experimentais. A DM ocorre em todas as idades. No entanto, observam-se dois pequenos picos na frequência: entre os 5 e os 14 anos de idade, altura em que a DM é quase exclusivamente observada, e após os 40 anos de idade. Trata-se de uma doença adquirida, embora se pense que existam factores de predisposição genética. O aparecimento é geralmente agudo, mas pode ser progressivo. Em termos clínicos, a DM é definida por sintomas cutâneos característicos (eritroedema fotossensível nas áreas expostas), fraqueza muscular, inflamação dos músculos da faringe que provoca alterações da deglutição e requer internamento hospitalar em unidades especializadas. Outros sinais, tais como artralgias e palpitações, são menos comuns. O diagnóstico é baseado em: sinais clínicos, níveis séricos de enzimas musculares (creatina fosfocinase (CPK) e aldolases) frequentemente, mas nem sempre aumentados, traçado do electromiograma e, sobretudo, biópsia muscular apresentando miólise de origem isquémica, necrose, regeneração, infiltrados inflamatórios perivasculares B e CD4 e depósitos de complexos de ataque na membrana endotelial, que, só por si, são suficientes para a confirmação do diagnóstico. A DM pode estar associada com outras patologias, especialmente doenças autoimunes e neoplasias (essencialmente mama, utero ou ovário nas mulheres e endotélio brônquico, próstata ou tracto digestivo nos homens), que devem ser sistematicamente rastreadas nos casos de suspeita de DM. O tratamento inclui imunomoduladores e fisioterapia, logo após a fase inflamatória aguda. A DM é uma doença rara do tecido conjuntivo, com uma incidência de 5-10 casos/milhão de habitantes/ano e uma prevalência de 6-7 casos/100.000 pessoas. A corticoterapia é o tratamento de primeira linha, dado que é eficaz a longo prazo em 60-70% dos doentes. Nos casos de intolerância, dependência ou cortico-resistência primária/secundária, podem ser utilizados vários imunossupressores, com uma eficácia variável. Recentemente têm sido utilizados novos tratamentos em doentes com DM refractária às terapias clássicas, em particular ciclosporina A e imunoglobulinas humanas polivalentes por via IV. Estão actualmente em avaliação diversos protocolos fundamentais, clínicos e terapêuticos aplicáveis a miopatias inflamatórias.
Editor(es)
- Prof Patrick CHERIN
Síndrome de Buschke-Ollendorff
O síndrome de Buschke-Ollendorff (BOS) é uma doença benigna caracterizada pela associação de lesões de osteopoiquilose ("ossos manchados") no esqueleto e nevos de tecido conectivo na pele.
A prevalência exacta é desconhecida mas acredita-se que BOS afecta 1 em 20,000 indivíduos.
A apresentação pode ocorrer em qualquer idade e a expressão das lesões ósseas e cutâneas é variável. A osteopoiquilose é caracterizada por manchas pequenas e redondas de densidade óssea aumentada que estão principalmente localizadas nas regiões epifisárias dos ossos tubulares. Habitualmente são inofensivas e encontradas por acaso quando são tiradas radiografias para outros efeitos, apesar de numa minoria dos doentes ter sido descrita dor e limitação da mobilidade articular. O número lesões pode variar desde algumas a muitas, sendo geralmente encontradas nos ombros, cotovelos, pulsos, pélvis, joelhos e tornozelos. As lesões cutâneas encontradas no BOS são nevos de tecido conjuntivo. Estas lesões podem apresentar-se quer como pequenas pápulas disseminadas com coloração igual à da pele ou amarelada ou como lesões maiores e mais localizadas denominadas placas amarelas. Nas famílias com o BOS, os indivíduos afectados podem ter lesões ósseas e cutâneas, ou apenas uma destas manifestações. Melorheostose (ver este termo) foi descrita em alguns doentes de famílias com BOS.
O BOS é herdado de forma autossómica dominante e é causado por mutações de perda de função, em heterozigotia, no gene LEMD3 (12q14). Este gene codifica para a proteína da membrana nuclear interna, LEMD3, que interage com as vias de sinalização de BMP e TGF-beta.
O diagnóstico do BOS é feito através da análise histológica das lesões cutâneas e da avaliação óssea radiográfica. Histologicamente, as lesões cutâneas mostram um grau variável de anomalias do tecido conjuntivo, afectando principalmente o colagéneo e as fibras elásticas. Os feixes de colagéneo podem ser espessos e largos e as fibras elásticas aumentadas, irregulares ou fragmentadas mas não calcificadas como é observado no pseudoxantoma elástico (ver este termo). As lesões ósseas podem ser escassas em idade jovem e por isso não serem identificadas nas crianças. A examinação ultra-estrutural das lesões ósseas mostra que representam focos de numerosas trabéculas ósseas ligeiramente mais estreitas que o normal. Estas lesões ósseas devem ser diferenciadas de melorheostose e das metástases ósseas esclerosantes. A osteopoiquilose pode ocorrer também como um achado isolado em indivíduos sem história familiar de BOS, bem como em associação com outras displasias ósseas esclerosantes e como parte do síndrome da microdeleção 12q14 (ver estes termo). Como tanto as lesões ósseas como as cutâneas no BOS são geralmente assintomáticas, é importante a realização do diagnóstico correcto para evitar exames e tratamentos desnecessários.
O prognóstico para os doentes é bom.
A prevalência exacta é desconhecida mas acredita-se que BOS afecta 1 em 20,000 indivíduos.
A apresentação pode ocorrer em qualquer idade e a expressão das lesões ósseas e cutâneas é variável. A osteopoiquilose é caracterizada por manchas pequenas e redondas de densidade óssea aumentada que estão principalmente localizadas nas regiões epifisárias dos ossos tubulares. Habitualmente são inofensivas e encontradas por acaso quando são tiradas radiografias para outros efeitos, apesar de numa minoria dos doentes ter sido descrita dor e limitação da mobilidade articular. O número lesões pode variar desde algumas a muitas, sendo geralmente encontradas nos ombros, cotovelos, pulsos, pélvis, joelhos e tornozelos. As lesões cutâneas encontradas no BOS são nevos de tecido conjuntivo. Estas lesões podem apresentar-se quer como pequenas pápulas disseminadas com coloração igual à da pele ou amarelada ou como lesões maiores e mais localizadas denominadas placas amarelas. Nas famílias com o BOS, os indivíduos afectados podem ter lesões ósseas e cutâneas, ou apenas uma destas manifestações. Melorheostose (ver este termo) foi descrita em alguns doentes de famílias com BOS.
O BOS é herdado de forma autossómica dominante e é causado por mutações de perda de função, em heterozigotia, no gene LEMD3 (12q14). Este gene codifica para a proteína da membrana nuclear interna, LEMD3, que interage com as vias de sinalização de BMP e TGF-beta.
O diagnóstico do BOS é feito através da análise histológica das lesões cutâneas e da avaliação óssea radiográfica. Histologicamente, as lesões cutâneas mostram um grau variável de anomalias do tecido conjuntivo, afectando principalmente o colagéneo e as fibras elásticas. Os feixes de colagéneo podem ser espessos e largos e as fibras elásticas aumentadas, irregulares ou fragmentadas mas não calcificadas como é observado no pseudoxantoma elástico (ver este termo). As lesões ósseas podem ser escassas em idade jovem e por isso não serem identificadas nas crianças. A examinação ultra-estrutural das lesões ósseas mostra que representam focos de numerosas trabéculas ósseas ligeiramente mais estreitas que o normal. Estas lesões ósseas devem ser diferenciadas de melorheostose e das metástases ósseas esclerosantes. A osteopoiquilose pode ocorrer também como um achado isolado em indivíduos sem história familiar de BOS, bem como em associação com outras displasias ósseas esclerosantes e como parte do síndrome da microdeleção 12q14 (ver estes termo). Como tanto as lesões ósseas como as cutâneas no BOS são geralmente assintomáticas, é importante a realização do diagnóstico correcto para evitar exames e tratamentos desnecessários.
O prognóstico para os doentes é bom.
Editor(es)
- Prof Geert MORTIER
Síndrome de canal de Muller persistente
O síndrome de persistência do ducto Mulleriano (PMDS) é uma doença rara do desenvolvimento sexual (DSD) caracterizada pela persistência de derivativos de Mullerianos, do útero e/ou das trompas de Falópio, em rapazes normalmente virilizados.
A prevalência exacta na população é desconhecida.
Todos os indivíduos afectados são, por definição, genotipicamente (46,XY) e fenotipicamente (genitais externos normalmente virilizados) do sexo masculino. Os sintomas indicativos são criptorquidismo ou hérnia inguinal. Os testículos são normalmente diferenciados e, na ausência de criptorquidismo de longa duração, contêm normalmente células germinativas. Contudo, os indivíduos do sexo masculino podem ser inférteis devido à ligação anómala dos testículos aos ductos excretores masculinos por aplasia do epidídimo e da parte superior do ducto deferente. Os níveis de testosterona são habitualmente normais, a não ser que tenha ocorrido degenerescência testicular.
O PMDS é transmitido de forma autossómica recessiva. A análise genética de mais de 100 famílias demonstrou que cerca de 45% dos casos são causados por mutações no gene codificador da hormona anti-Mulleriana (AMH; 19p13.3). Mutações no gene que codifica o receptor AMH (gene do receptor hormonal anti- Mulleriana tipo II, AMHR2; 12q13) são responsáveis por outros 40% dos casos, sendo que cerca de metade dos doentes com mutações deste gene são portadores da mesma mutação (uma delecção de 27 pares de base no exão 10). A função ovárica parece ser normal em familiares do sexo feminino de indivíduos do sexo masculino afectados, contudo, são necessários mais estudos para determinar se os portadores homozigóticos do sexo feminino de mutações no gene AMH ou no gene AMHR2 possam ser afectados de menopausa precoce.
O PMDS é normalmente descoberto acidentalmente durante a cirurgia para testículos não descidos ou hérnia inguinal em rapazes com genitais externos normais. Um teste específico de ELISA pode ser usado para determinar os níveis séricos de AMH sendo um método útil de rastreio para guiar o diagnóstico molecular.
O tratamento é cirúrgico e consiste na reposição das gónadas dentro do escroto, requerendo dissecção cuidadosa dos derivativos Mullerianos. Não é recomendado histerectomia total devido ao risco para ducto deferente.
O diagnóstico precoce e o tratamento podem diminuir o risco de degenerescência e malignidade dos testículos associada ao criptorquidismo prolongado. A função sexual é normal, mas a fertilidade está comprometida, mesmo em doentes tratados. Hemospermia tem sido observada em doentes mais velhos, mas a presença de derivativos Mullerianos não costuma ser prejudicial de ouras formas.
A prevalência exacta na população é desconhecida.
Todos os indivíduos afectados são, por definição, genotipicamente (46,XY) e fenotipicamente (genitais externos normalmente virilizados) do sexo masculino. Os sintomas indicativos são criptorquidismo ou hérnia inguinal. Os testículos são normalmente diferenciados e, na ausência de criptorquidismo de longa duração, contêm normalmente células germinativas. Contudo, os indivíduos do sexo masculino podem ser inférteis devido à ligação anómala dos testículos aos ductos excretores masculinos por aplasia do epidídimo e da parte superior do ducto deferente. Os níveis de testosterona são habitualmente normais, a não ser que tenha ocorrido degenerescência testicular.
O PMDS é transmitido de forma autossómica recessiva. A análise genética de mais de 100 famílias demonstrou que cerca de 45% dos casos são causados por mutações no gene codificador da hormona anti-Mulleriana (AMH; 19p13.3). Mutações no gene que codifica o receptor AMH (gene do receptor hormonal anti- Mulleriana tipo II, AMHR2; 12q13) são responsáveis por outros 40% dos casos, sendo que cerca de metade dos doentes com mutações deste gene são portadores da mesma mutação (uma delecção de 27 pares de base no exão 10). A função ovárica parece ser normal em familiares do sexo feminino de indivíduos do sexo masculino afectados, contudo, são necessários mais estudos para determinar se os portadores homozigóticos do sexo feminino de mutações no gene AMH ou no gene AMHR2 possam ser afectados de menopausa precoce.
O PMDS é normalmente descoberto acidentalmente durante a cirurgia para testículos não descidos ou hérnia inguinal em rapazes com genitais externos normais. Um teste específico de ELISA pode ser usado para determinar os níveis séricos de AMH sendo um método útil de rastreio para guiar o diagnóstico molecular.
O tratamento é cirúrgico e consiste na reposição das gónadas dentro do escroto, requerendo dissecção cuidadosa dos derivativos Mullerianos. Não é recomendado histerectomia total devido ao risco para ducto deferente.
O diagnóstico precoce e o tratamento podem diminuir o risco de degenerescência e malignidade dos testículos associada ao criptorquidismo prolongado. A função sexual é normal, mas a fertilidade está comprometida, mesmo em doentes tratados. Hemospermia tem sido observada em doentes mais velhos, mas a presença de derivativos Mullerianos não costuma ser prejudicial de ouras formas.
Editor(es)
- Dr Jean-Yves PICARD
HIPOPLASIA RAÍZES DE DENTES
| HIPOPLASIA RAÍZES DE DENTES | |||||
| Sinopse Clínica | |||||
| TEXTO | |||||
| Brown (1944) descreveu um rapaz de 19 anos de idade, com subdesenvolvidos raízes dentárias e esfoliação precoce dos dentes. O pai e um tio paterno eram desdentados. Lind (1972) também descreveu a doença em 3 gerações. | |||||
| Referências | |||||
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Greig síndrome cephalopolysyndactyly (GCPS)
Greig síndrome cephalopolysyndactyly (GCPS) é um pleiotrópico, síndrome de múltiplas anomalias congênitas. É rara, estimativas precisas de incidência são difíceis de determinar, na apuração é irregular (1-9/1 intervalo estimado, 000.000). Os resultados preliminares incluem hipertelorismo, macrocefalia com direção frontal, e polysyndactyly.
A polidactilia é mais comumente pré-axial nos pés e nas mãos postaxial, com a sindactilia cutânea variável, mas os resultados nos membros variam significativamente. Outros achados incluem a baixa frequência do sistema nervoso central (SNC), anomalias, hérnias e disfunção cognitiva.
A GCPS é causada por mutações de perda de função do fator de transcrição de genes Gli3 e é herdado de forma autossômica dominante. A desordem é alélica a síndrome de Pallister-Hall e a um formulário da síndrome Acrocalosal. O diagnóstico clínico é difícil, pois os resultados da GCPS são relativamente não específicos e sem critérios clínicos. Um diagnóstico presuntivo da GCPS pode ser feito se o paciente tem a clássica tríade de polidactilia pré-axial com sindactilia cutânea de pelo menos um membro, hipertelorismo e macrocefalia.
Os pacientes com um fenótipo consistente com GCPS (mas que podem não se manifestar todos os três atributos citados acima) e uma mutação Gli3 pode ser diagnosticada definitivamente com GCPS. Além disso, os indivíduos com um fenótipo GCPS consistente que estão relacionados com um membro da família definitivamente diagnosticada em um padrão consistente com herança autossômica dominante também pode ser diagnosticada definitivamente. Diagnóstico molecular pré-natal é tecnicamente viável. Os diagnósticos diferenciais incluem o tipo de polidactilia pré-axial 4, o GCPS síndrome contígua do gene, Acrocalosal síndrome, síndrome de Gorlin, síndrome de Carpenter e síndrome Teebi.
O tratamento da doença é sintomática, com as cirurgias plásticas ou ortopédicas indicadas para malformações do membro significativo. O prognóstico é geralmente bom. Pode haver um ligeiro aumento na incidência de atraso no desenvolvimento ou uma deficiência cognitiva. Pacientes com grandes deleções, com Gli3 ,podem ter um prognóstico ruim.