Leucoencefalopatia multifocal progressiva

Leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML) é uma doença neurológica rara e devastadora em áreas de desmielinização no sistema nervoso central, classicamente associada com profundas imunossupressões. A LMP é causada pela reativação do vírus latente JC, pertencente ao gênero Polyomavirus (famíliaPolyomaviridae). Estes vírus têm este nome porque todos produzem tumores em cérebro de hamsters, levando a morte de células produtoras de mielina,oligodendrócitos, tipicamente com um rápido desfecho fatal. A LMP se manifesta principalmente em estados imunossuprimidos, como linfoma, neoplasias malignasem órgãos sólidos, e órgãos transplantados derivados de infectados com SIDA, tornando-se definida como doença na década de 1980.

A LMP vem se mostrando como uma doença catastrófica na esclerose múltipla com terapia biológica (natalizumab) e reportadas em doenças reumáticas, com e sem agentes terapêuticos biológicos. Com os atuais e futuros tratamentos que reprimem e manipulam o sistema imunológico, não há risco de graves infecções agudas e reativação de infecções latentes, como o vírus JC reativando e levando a PML. É fundamental, portanto, proceder com cautela quando a modificação das estratégias do sistema imunológico estão a ser avaliadas por medo de libertar doenças indesejáveis ou até mesmo fatais. Felizmente esta complicação continua a ser um evento 

Febre hemorrágica "Crimeia-Congo"

Prof. Dr. Luiz Jacintho da Silva
Professor Titular da Disciplina de Infectologia do Departamento de Clínica Médica da
Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Superintendente da Superintendência
de Controle de Endemias da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo.

Sintomas: febre súbita, dores abdominais, vómitos, diarreia, aparecimento de hematomas e hemorragias nas mucosas.

O reconhecimento de que o carrapato pode transmitir doenças para humanos data já do século XIX. No entanto, a importância atribuída a essas doenças e aos carrapatos, ao contrário do que ocorre em veterinária, foi sempre muito limitada. Não foi senão nas duas últimas décadas do século XX que a importância do carrapato como vetor de doenças infecciosas passou a ser vista por uma ótica mais realista. Não só se avaliou melhor a distribuição quase que cosmopolita dessas doenças, como também novas doenças transmitidas por carrapatos foram descritas.

No Brasil, a importância das doenças humanas transmitidas por carrapatos, e mesmo a existência de algumas delas, ainda está por ser adequadamente dimensionada.

AS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS
As doenças transmitidas por carrapatos conhecidas, hoje, formam um conjunto extenso. Ao contrário do conceito mais antigo, não são circunscritas a determinadas regiões, ainda que sejam caracteristicamente focais. Ao contrário, têm sido reconhecidas em praticamente qualquer lugar onde tenham sido pesquisadas.

As doenças humanas transmitidas por carrapatos são causadas por:

- Vírus – encefalite transmitida por carrapatos, febre hemorrágica do Congo-Criméia, febre hemorrágica de Omsk, febre transmitida por carrapatos do Colorado, encefalite de Powassan, encefalite Langat, encefalite louping ill.
- Bactérias – bacilos Gram-negativos (tularemia), erlíquias (erliquiose monocítica e erliquiose granulocítica), riquétsias (febres maculosas) e borrélias (doença de Lyme, febre recorrente transmitida por carrapatos).
- Protozoários – babesiose.

CARRAPATOS COMO VETORES E RESERVATÓRIOS DE DOENÇAS
Carrapatos são artrópodes aracnídeos, ectoparasitas de vertebrados terrestres, inclusive de anfíbios. Existem cerca de 850 espécies de carrapatos em todo o mundo. Dessas, em torno de 680 pertencem à família Ixodidae e 170 à família Agarsidae. Carrapatos são mais do que simples vetores de doenças. Agem como reservatórios, transmitindo a infecção para a sua progênie, por via transovariana. São os principais vetores de doenças animais e perdem apenas para os mosquitos como vetores de doenças humanas.

As doenças transmitidas por carrapatos são geralmente focais, uma vez que a sua mobilidade é restrita, salvo quando transportados por vertebrados, rurais ou silvestres, uma vez que sua capacidade de adaptação ao meio urbano é limitada. Pela maior resistência ao meio externo, grande longevidade e capacidade de transmissão transovariana, a manutenção da transmissão da doença se faz por períodos indefinidos, até porque o controle das populações de carrapatos é extremamente difícil. Essas doenças não ocorrem em surtos ou epidemias de rápida progressão, uma vez que são ectoparasitas eventuais de humanos e geralmente alimentam-se de sangue apenas uma vez a cada estádio.

RIQUETSIOSES TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS
As riquetsioses humanas constituem um grupo crescente de doenças, todas elas transmitidas por artrópodes. As riquetsioses podem ser divididas em dois grandes grupos: o das febres maculosas e o do tifo.

O primeiro grupo é hoje o mais importante, constituído por bactérias zoonóticas, encontradas em todos os continentes e com características clínicas semelhantes. São vasculites sistêmicas, de gravidade variável, geralmente com exantema, a imensa maioria transmitida por carrapatos. O arquétipo é a febre maculosa das Montanhas Rochosas, causada pela R. rickettsi, a primeira a ser bem estudada. Recentemente, com o desenvolvimento da biologia molecular, inúmeras espécies de Rickettsia foram descritas, com quadros clínicos e epidemiologia semelhantes.

AS ERLIQUIOSES HUMANAS
Ainda que infecções por bactérias do gênero Erlichia sejam conhecidas há muito em medicina veterinária, os primeiros casos humanos foram reconhecidos somente em 1987. As espécies associadas com doença em humanos são a E. chaffeensis e E. canis.

O gênero Erlichia pertence à tribo Erlichiea, família Rickettsiaceae, ordem Rickettsiales. São bactérias Gram-negativas, pequenas, esféricas (cocos), de vida intracelular obrigatória e transmitidas por carrapatos. As erlíquias invadem primordialmente leucócitos, tanto que as doenças humanas causadas por elas são divididas em dois grupos: erliquioses granulocíticas e erliquioses monocíticas.

No interior dos leucócitos, as erlíquias se multiplicam, formando estruturas características, em aglomerados, denominadas mórulas, visíveis ao microscópio óptico.

A maioria das infecções humanas descritas é dos EUA, possivelmente refletindo um menor limiar de percepção, inclusive por ser doença de notificação compulsória em alguns Estados norte-americanos. Casos humanos foram descritos no Japão e na Europa. No Brasil, casos humanos de infecção por erlíquias ainda não foram confirmados.

O quadro clínico não é suficientemente característico para permitir um diagnóstico clínico apenas. Ao contrário, suas manifestações são facilmente confundíveis com outras doenças infecciosas, a febre maculosa entre elas.

VIROSES TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS
As viroses transmitidas por carrapatos apresentam pelo menos três tipos distintos de manifestações clínicas: as encefalites, as febres hemorrágicas e as doenças dengue-símiles, conforme quadro 1.





No primeiro grupo estão as encefalites transmitidas por carrapatos, conhecidas na literatura de língua inglesa como TBE (Tick-Borne Encephalitides), um conjunto de encefalites encontradas numa extensa área, que vai das ilhas britânicas (encefalite de louping ill), passando pela Europa Continental (encefalites transmitidas por carrapatos da Europa Central), até o extremo Leste da Rússia (encefalite russa de primavera-verão). A gravidade dessas encefalites parece aumentar no sentido Oeste-Leste.

A encefalite de Powassan é uma doença pouco freqüente, encontrada no Noroeste dos EUA e áreas adjacentes do Canadá. Pouco mais de 20 casos já foram descritos. Ainda que rara, essa encefalite é particularmente grave.

As febres hemorrágicas transmitidas por carrapatos têm características clínicas semelhantes às febres hemorrágicas transmitidas por mosquitos ou as adquiridas por contato com roedores e suas excretas.

A encefalite do Congo-Criméia foi inicialmente descrita na Criméia – península ao sul da Ucrânia –, e posteriormente no Oriente Médio e na África Central e Austral. Recentemente, foi registrado um surto ocupacional entre funcionários de abatedouros de avestruz, na África do Sul.

De maior interesse, talvez, seja a Colorado tick-fever (febre por carrapatos do Colorado), descrita já em 1850, nas áreas montanhosas do Oeste dos EUA. Foi apenas na década de 1930 que essa doença foi separada da febre maculosa das Montanhas Rochosas, também transmitida por carrapatos, de características clínicas e epidemiológicas muito semelhantes. A história da febre por carrapatos do Colorado ilustra bem como é possível uma doença viral, transmitida por carrapatos, passar despercebida por longo tempo.

BABESIOSE

As babésias são protozoários muito semelhantes aos da malária, inclusive por invadirem hemácias. Existem cerca de 100 espécies conhecidas, mas apenas três foram identificadas causando doença humana. A babesiose, no entanto, é uma doença de interesse veterinário bem conhecida, particularmente de gado bovino.

Descrita em 1891 pelo parasitologista húngaro Babes, apenas em 1957 o primeiro caso humano foi descrito. Os casos humanos foram descritos nos EUA e na Europa. As espécies associadas com infecção humana são as B. microti, B. gibsoni e B. divergens (B. bovis).

O quadro clínico é usualmente discreto, mas pode ser grave em pacientes esplenectomizados. A letalidade, de um modo geral, é de 5%. A associação da infecção com HIV é fator agravante.

BORRELIOSES
Borrélias são espiroquetídeos, bactérias filamentosas e espiraladas, pertencentes à família Treponemataceae. Os gêneros Treponema, Borrelia, Leptospira e Spirillum incluem espécies patogênicas para humanos. As borrélias são mais alongadas e menos espiraladas do que outros espiroquetídeos. De interesse para o desenvolvimento de vacinas é o fato de que os genes determinantes da sua membrana externa estão em plasmídeos.

As doenças humanas causadas por borrélias são: a doença de Lyme e as febres recorrentes transmitidas por piolhos e por carrapatos. A doença de Lyme é causada pela Borrelia burgdorferi sensu lato, isolada em 1981 – sensu lato significa que há variações genéticas da espécie conforme a região considerada.

Por meio de métodos de biologia molecular (hibridização de DNA), oito genoespécies do gênero Borrelia foram identificadas, sendo que quatro são agentes causais da doença de Lyme. A B. burgdorferi sensu strictu é predominante na América do Norte. Na Europa, infecções mistas já foram descritas e há coexistência da B. burgdorferi sensu strictu, B. garinii e da B. afzelii.

Cepas recentemente descritas B. valaisiana, B. lusitaniae e B. japonica somente foram encontradas na Europa e no Japão. A B. garinii é reconhecida como a ancestral de todo o grupo e, muito provavelmente, a responsável pela maior incidência de manifestações neurológicas nos casos adquiridos na Europa. Uma nova espécie, a B. lonestari, não cultivável até o momento, foi identificada nos EUA e associada a uma síndrome semelhante à doença de Lyme.

DOENÇAS HUMANAS TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS NO BRASIL
No Brasil, ainda que o carrapato em medicina veterinária tenha recebido bastante atenção, já há várias décadas, seu papel na saúde pública humana tem sido desconsiderado. Até recentemente, a única doença humana conhecida transmitida por carrapato era a febre maculosa brasileira.

Afora ela, a descrição de doenças humanas transmitidas por carrapatos é esporádica e pontual. A babesiose e a erliquiose são sobejamente conhecidas dos veterinários, mas sobre casos humanos há apenas algumas descrições, de modo que a distribuição e incidência dessas infecções, assim como das borrelioses, é praticamente desconhecida no Brasil.

A doença de Lyme já foi descrita no Brasil, porém seu agente, a Borrelia burgdorferi, nunca foi isolado, seja de casos humanos, de carrapatos ou mamíferos reservatórios. As evidências disponíveis sobre sua existência se limitam a dados clínicos, sorológicos e epidemiológicos.

As viroses transmitidas por carrapatos, causadoras de encefalites, são relativamente comuns em extensas áreas do hemisfério norte, tanto na América, como na Europa e Ásia. No Brasil, elas nunca foram descritas.

FEBRE MACULOSA BRASILEIRA
Como outras doenças transmitidas por carrapatos, a transmissão da febre maculosa brasileira é focal. Descrita inicialmente na década de 1920, em São Paulo, o primeiro foco reconhecido foi numa área de expansão urbana, no que hoje são os bairros paulistanos de Sumaré e Perdizes. Mais tarde, focos na periferia da Capital e outros municípios da Grande São Paulo foram sendo descritos, como os do bairro de Santo Amaro e a cidade de Mogi das Cruzes. Porém, com a expansão urbana esses focos foram desaparecendo ou, pelo menos, tornando-se inativos.

Até época recente, havia poucos casos descritos fora do foco de Campinas e Botucatu, no interior do Estado e em Mogi das Cruzes. Atualmente, foram confirmados casos em Piracicaba, Oriente, Suzano e na região do ABC. A ocorrência desses casos sugere que a doença é subnotificada e que sua distribuição seria mais ampla.

Nos Estados de Minas Gerais, Espírito Santo e Rio de Janeiro há outros focos descritos. Em território mineiro, onde a doença vem sendo estudada há mais tempo, sua ocorrência é variável de ano para ano, sendo mais bem conhecidos os focos do Vale do Jequitinhonha e da região do Vale do Aço.

Sabe-se pouco acerca dos reservatórios, das espécies de carrapatos transmissoras ou da real extensão da área de transmissão. O Amblyomma cajennense é tido como o principal vetor da febre maculosa brasileira, isso desde os primeiros estudos, na década de 1930. Os poucos estudos existentes sobre a prevalência da infecção pela R. rickettsi em carrapatos no Brasil sugere que outras espécies são vetoras, mas o A. cajennense seria a mais importante na transmissão da infecção para humanos.

REFERÊNCIAS
1. Bakken JS, Dumler JS. Human granulocytic ehrlichiosis. Clin Infect Dis 2000;31:554-56.
2. Bryant KA, Marshall GS. Clinical manifestations of tick-borne infections in children. Clin Diag Lab Immunol 2000,7:523-527.
3. Burgdorfer W, Brinton PL. Mechanisms of transovarial infection of spotted fever rickettsiae in ticks. Ann New York Acad Sci 1975;266:61-72. Dumpis U, Crook D, Oksi J. Tick-borne encephalitis. Clin Inf Dis 1999;28:882-90.
4. Goddard J. Viruses transmitted by ticks. Infect Med 1997;14:859-861. Mancini DAP. A ocorrência de riquetsioses do grupo Rickettsia rickettsii. Rev Saúde Públ (São Paulo) 1983;17:493-499.
5. Paddock CD, Childs JE. Ehrlichia chaffeensis: a prototypical emerging pathogen. Clin Microbiol Rev 2003;16(1):37-64.
6. Piza JT, Meyer JR, Gomes LS. Typho Exanthematico de São Paulo. São Paulo: Sociedade Impressora Paulista; 1932.
7. Sexton DJ. Brazilian spotted fever in Espírito Santo, Brazil: description of a focus of infection in a new endemic region. Am J Trop Med Hyg 1993;49:222-226.
8. Telford III SR, Dawson JE, Halupka KC. Emergence of tick-borne diseases. Science & Medicine 1997;4(2):24-33.
9. Walker DH Dumler JS. Emergence of the ehrlichioses as human health problems. Emerging Infectious Diseases 1996;2:18-29.
10. Walker DH, Dumler JS. Emerging and Reemerging Rickettsial Diseases. N Engl J Med 1994;331:1651-1652.
11. World Health Organization. Global surveillance of rickettsial diseases. Bull WHO 1993;71:293-296.
12. Yoshinari NH, Barros PJL, Bonoldi VLN, Ishikawa M, Battesti DM, Barros P, Pirana S, Fonseca, AH, Schumaker TT. Perfil da borreliose de Lyme no Brasil. Rev Hosp 

Taxa de mortalidade: varia entre os dois e os 50 por cento.

Ocorrência: Crimeia, Rússia, Bósnia-Herzegovina, Albânia, Bulgária, Iraque, Paquistão, China, África tropical e do Sul.

Período de incubação: habitualmente de um a três dias, mas pode atingir os doze dias.

Transmissibilidade: altamente infecciosa. Uma vez infectadas, as carraças podem transmitir o vírus durante toda a sua vida.

AMAUROSE CONGÊNITA DE LEBER

A Amaurose Congênita de Leber (ACL) é a designação para um grupo de distrofias retinianas de acometimento precoce , de caráter hereditário, caracterizada por deficiência visual moderada a severa identificada nos primeiros meses de vida, nistagmo, respostas pupilares pobres e ERG extinto ou muito diminuído. A partir do locus alterado são descritas 5 formas da doença:
Na maior parte dos caso a transmissão é de modo autossômico recessivo, apesar de casos descritos com transmissão dominante 6, e a heterogeneidade dos achados descritos na literatura reforça a impressão de que não de trata de uma entidade única. São descritos vários achados associados à ACL, oculares, renais e neurológicos entre outros. 

Critérios diagnósticos

Alguns critérios são utilizados nos trabalhos publicados para caracterizar os pacientes com ACL:
· Cegueira ou dv severa nos 6 primeiros meses de vida , 4,6,10 ou no 1° ano de vida, ,
· ERG extinto ou muito reduzido (fotópico e escotópico)1,2,3,4, 10
· Fundus de aspecto normal ou com alterações pigmentares mínimas1 e/ou estreitamento arteriolar modesto2,3
· Ausência de outras desordens multissistêmicas ou retinianas 4, 10 

Características clínicas

oftalmológicas

Durante os primeiros meses de vida os pacientes desenvolvem nistagmo ou "roving eyes"3, 6,5,10, . Os reflexos fotomotores freqüentemente encontram-se diminuídos ou abolidos ,7,10 , sendo também comuns o sinal oculodigital, 5,7, 10 e o enoftalmo1, 3,10, secundário.
Na avaliação do paciente nos primeiros meses de vida a oftalmoscopia pode apresentar um aspecto normal, ou quase normal 1, 5, 6, 10. Com o tempo é comum o aparecimento de outras alterações como atenuação vascular1, 6,10, atrofia NO (principalmente após 1ano) 1,6,5; alterações pigmentares tipo espículas ósseas 6, acometimento macular tipo granular ou colobomatoso5, lesões numulares pigmentadas de polo posterior e periferia7. Lambert e cols.10 sugerem um subgrupo de pacientes com ACL, retardo mental, acuidade visual mais baixa e aparecimento mais precoce de alterações pigmentares tipo "espículas ósseas".
A acuidade visual, quando pode ser avaliada, varia de 20/200 a ausência de percepção luminosa5,7,9,10; raramente é melhor que 20/200 (6% 20/50 ou menor3, ). O ERG apresenta-se extinto ou com amplitude diminuída nos componentes fotópico e escotópico, associado ou não ao PEV extinto ou com amplitude diminuída. 1, 2,5,6 10.
Outros achados oculares são hipermetropia5,10 (em geral maior que 3D), estrabismo 6,7,10, ceratoglobo ,10, catarata 2,3,7,10 , ceratocone 7,10, blefarofimose 2 , microcórnea 6, buftalmo 3, oftalmoplegia externa 3 , fotofobia 1,5,7,10 não relacionada à alterações corneanas. 

neurológicas

Não existe na literatura consenso quanto ao binômio disfunções do SNC e ACL.
Tipicamente a criança com cegueira congênita apresenta hipotonia, atraso na aquisição dos marcos do desenvolvimento motor e dificuldades de orientação e mobilidade que podem resultar exclusivamente da privação sensorial em períodos críticos do desenvolvimento, sem outras disfunções associadas do SNC.
Nos portadores de ACL, entretanto, embora estes sejam achados esperados devido à deficiência visual, são também descritos defeitos estruturais do SNC. Alguns destes achados não apresentam relação clara com o retardo mental, o atraso neuromotor ou ainda com o quadro oftalmoscópico 5- dilatação ventricular moderada 1,3,6, alargamento de sulcos 1,6, malformações cerebrais menores diversas 1, 7 - mas outras alterações são contudo mais importantes - hipoplasia do vermis cerebelar ou do cerebelo 2,3,5,8, encefalocele, micropoligiria e imaturidade de neurônios corticais . Inversamente, também são descritos portadores de ACL, inicialmente com diagnóstico de retardo mental que mais tarde demonstraram inteligência normal 4, 9.
Uma das implicações do acometimento neurológico e psicomotor na ACL diz respeito às suas possibilidades educacionais.
Nickel e Hoyt 2 constataram que apesar das alterações neurológicas encontradas elas não necessariamente determinam retardo mental ou impossibilidade de aprendizado. Todos os 31 pacientes de seu estudo eram "educáveis"sendo 1 portador de retardo mental, mas outros autores encontraram variabilidade quanto ao retardo psicomotor.
Casteels e cols.5constataram que dos 14 pacientes classificados como portadores de ACL, 10 apresentavam performance escolar normal com o Braille e 11 tinham desenvolvimento adequado para a idade. Os demais (3) apresentaram retardo psicomotor severo e alterações cerebelares que entretanto conduzem a outros diagnósticos - Sd. Joubert, Sd. Lhermitte-Duclos e malformação de Dandy-Walker.
Noble e Carr 6 encontraram em 1/3 de seus casos algum grau de retardo psicomotor enquanto Schroeder e cols. 7 verificaram retardo mais severo que o esperado devido à deficiência visual; retardo mental estava presente em 23% do total de casos . Vaizey e cols.1 constataram retardo mental moderado a severo em 11 dos 21pacientes avaliados (n=30) e Lambert e cols10 encontraram esta alteração em 13%de seus pacientes.
Os resultados de Steinberg e cols.3 reforçam a hipótese de que os portadores de ACL são capazes de um funcionamento cognitivo normal, apesar de seu fraco desempenho em testes de QI, devendo por isso ser adequadamente estimulados e educados para o desenvolvimento de seu potencial.
O valor do EEG para a documentação de lesões de SNC é questionável já que pacientes com deficiência visual importante podem apresentar padrões anormais; exceções são sinais focais ou desordem convulsiva documentada2,3.
O tipo de acometimento da retina e do SNC leva a pensar em alterações precoces desencadeadas por mecanismo idêntico e durante um mesmo estágio do desenvolvimento, geneticamente determinadas.
Outros achados neurológicos descrito em associação à ACL são surdez (neurossensorial 7,10, não especificada 3,6), autismo10 , disfunção neuromuscular 6, 7, hemiparesia3 , microcefalia3 , convulsões 7,9 , hidrocefalia 1,3,5

Evolução da acuidade visual

Em estudos onde foi possível a avaliação seriada da acuidade visual pode-se observar melhora, piora e estabilidade 1,9,10, sem contudo um padrão definido de evolução.
Fulton e cols.9 não encontraram associação estatisticamente significativa entre o curso da acuidade visual e dados clínicos como grau de hipermetropia, severidade das anormalidades de fundo de olho e "status"complicado/não complicado.
Para se conhecer a acuidade visual - pontual ou sua evolução - de um portador de ACL, esta deve ser avaliada. 

Diagnóstico diferencial

Uma vez que o mecanismo da doença ainda não é conhecido, a ACL é um diagnóstico de exclusão, além de não ser definitivamente um fato consumado. Alguns pacientes com diagnóstico inicial de ACL posteriormente recebem outros diagnósticos (cegueira noturna estacionária congênita, acromatopsia, retinose pigmentar infantil, Sd. Joubert, Sd. Zellweger, Dç Refsum infantil, etc) , assim como o inverso também é descrito na literatura6.
Lambert e cols. 10 e Casteels e cols 5 ressaltam que crianças com diagnóstico de ACL devem ser observadas quanto a atraso no DNPM e caso este ocorra mais acentuadamente que o esperado pela deficiência visual outros diagnósticos devem ser pesquisados.

Discussão

A conduta junto ao paciente com ACL será norteada pela idade do paciente e pelo motivo que o levou à consulta - investigação de nistagmo (no 1° ano de vida), desatenção visual, atraso do desenvolvimento ou reabilitação a partir de um diagnóstico de ACL.
Na avaliação visual destes pacientes quanto mais informações - subjetivas e objetivas - obtivermos sobre o seu status visual, mais subsídios teremos no planejamento da reabilitação e no acompanhamento da doença propriamente dita. A avaliação da acuidade visual, como já foi mencionado, é importante, apesar de nem sempre conseguirmos realizá-la com os testes de olhar preferencial ou tabelas de optotipos. Podemos entretanto avaliar o desempenho visual nestes casos, observando a atenção, o interesse por objetos apresentados, o acompanhamento de objetos, da face do examinador, contato visual, respostas como o sorriso, percepção de objetos no espaço, etc. Em casos mais difíceis podemos proceder a avaliação à penumbra, com objetos iluminados ou com brilho.
O restante da avaliação oftalmológica deve também ser o mais completa possível, devido aos achados oculares descritos na ACL que podem corroborar o diagnóstico, interferir no desempenho visual (ceratocone, alta hipermetropia, catarata, por exemplo) ou ainda que levem a outras hipóteses diagnósticas.
Os exames eletrofisiológicos são importantes, assim como exames de imagem do SNC, entretanto um ERG extinto não determina que a estimulação visual não seja indicada. Mais recentemente o potencial evocado visual de varredura (sweep VEP) vem sendo utilizado para a estimativa da acuidade visual em crianças, mas pode ser não confiável em pacientes com nistagmo ou com o eletroencefalograma muito alterados. Crianças com deficiência visual moderada a severa tendem a apresentar melhor acuidade visual quando avaliada pela técnica de olhar preferencial.
Quanto às condutas médicas, além o tratamento de condições associadas (catarata, estrabismo, buftalmo, etc), é muito importante a atenção às ametropias presentes, principalmente a alta hipermetropia. Mesmo com respostas visuais pobres, a prescrição da correção óptica deve ser considerada. Algumas vezes, se há uma dificuldade de acomodação podemos realizar uma hipercorreção com a finalidade de estimulação para perto - principalmente nos bebês.
A estimulação visual em geral não é realizada pelo oftalmologista, mas a orientação da família e o trabalho em parceria com o profissional responsável são essenciais. Diferentemente do adulto, onde as funções visuais já estão consolidadas, o lactente está num período crítico de desenvolvimento destas funções, que dependem de condições favoráveis para seu acontecimento. A criança aprende a ver com a experiência visual e é este sentido - a visão - o principal motivador do desenvolvimento global, especialmente o motor.
Além de graves atrasos globais do desenvolvimento, o lactente com experiências visuais pobres pode ainda desenvolver mecanismos compensatórios indesejáveis como os maneirismos (sinal óculodigital, auto-estimulação sonora, desvios comportamentais), trabalhados também na estimulação. Na realidade o termo habilitação visual é mais apropriado no que diz respeito a este trabalho e quanto mais precoce seu início melhor serão o "outcome"dos portadores de ACL e seu funcionamento ao longo da vida.
Nas demais faixas etárias o trabalho de reabilitação será pautado pela visão residual e pelas necessidades do paciente, o que também dependerá do seu nível cognitivo e dos resultados da estimulação precoce. Muitas vezes a visão muito baixa impossibilita o uso de recursos ópticos, sendo necessários recursos de substituição; o treinamento em orientação e mobilidade também deve ser lembrado. Como a ACL pode cursar com piora das funções visuais as necessidades dos pacientes podem se modificar ao longo do tempo. 

Conclusão

Pacientes com nistagmo, alterações do desempenho visual e sem alterações fundoscópicas podem ser portadores de ACL, mas este é um diagnóstico de exclusão. O ERG é importante no diagnóstico diferencial.
Quanto à acuidade visual, apesar de seu importante comprometimento, deve ser sempre e repetidamente avaliada - não existe um padrão esperado de sua evolução.
Quanto ao comprometimento do SNC não existe um consenso, mas algumas alterações estruturais podem ser efetivamente encontradas.
Quanto à capacidade cognitiva, os portadores de ACL parecem ser semelhantes a outras crianças com cegueira congênita e por isso devem ser adequadamente habilitados, apesar de casos descritos de retardo mental em graus variáveis. 

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1. Vaizey MJ, Sanders MD, Wybar KC, Wilson J. N. Neurological abnormalities in congenital amaurosis of Leber - 1977
2. Nickel B, Hoyt CS. Leber's congenital amaurosis - is mental retardation a frequent associated defect? - 1982 
3. Steinberg A, Ronen S, Zlotogorski Z, Silverston BZ, Hirsch I, Nawratzki. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992;29:224-227
4. Lambert SR, Taylor D, Kriss A. The infant with nystagmus, normal appearing fundi, but an abnormal ERG. Surv Ophthalmol 1989a;34(3):173-186.
5. Casteels I, Spileers W, Demaerel P, Casaer P. De Cook P., Dralands L, Missotten L. Neuropediatrics 1996; 27:183-193
6. Noble KG, Carr RE. Leber congenital amaurosis. A retrospective study of 33 cases and a histopatological study of one case. Arch Ophthalmol 1978; 96:818-821
7. Schroeder R, Mets MB,Maumenee IH; Leber's congenital amaurosis. Etrospective review of 43 cases and a new fundus finding in two cases. Arch Ophthalmol 1987;105(3):356-9.
8. Dekaban A. Hereditary syndrome of congenital night blindness (Leber), polycystic kidneys and maldevelopment of the brain. AM. J. Ophthalmol 1969;68:1029-1037. Apud c Nnickel e Hoyt...
9. Fulton AB, Hansen RM, Mayer L; Vision in Leber Congenital Amaurosis. Arch Ophthalmol 1996; 114 (6): 698-703.
10. Lambert SR, Kriss A, Taylor D, Coffrey R, Pembey M. Follow up and diagnostic reappraisal of 75 patients with Leber's congenital amaurosis. 1989b
11. Fishman GA. Electrophysiologic testing in disorders of the retina, optic nerve and visual pathway. Ophthalmology Monographs. The Foundation of the American Academy of Ophthlamology. 2001.308p.

Literatura consultada:
Veitzman, S. Visão Subnormal - Coleção de Manuais Básicos. Ed. Cultura Médica. 2000. 192p.