Febre hemorrágica "Crimeia-Congo"

Prof. Dr. Luiz Jacintho da Silva
Professor Titular da Disciplina de Infectologia do Departamento de Clínica Médica da
Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Superintendente da Superintendência
de Controle de Endemias da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo.

Sintomas: febre súbita, dores abdominais, vómitos, diarreia, aparecimento de hematomas e hemorragias nas mucosas.

O reconhecimento de que o carrapato pode transmitir doenças para humanos data já do século XIX. No entanto, a importância atribuída a essas doenças e aos carrapatos, ao contrário do que ocorre em veterinária, foi sempre muito limitada. Não foi senão nas duas últimas décadas do século XX que a importância do carrapato como vetor de doenças infecciosas passou a ser vista por uma ótica mais realista. Não só se avaliou melhor a distribuição quase que cosmopolita dessas doenças, como também novas doenças transmitidas por carrapatos foram descritas.

No Brasil, a importância das doenças humanas transmitidas por carrapatos, e mesmo a existência de algumas delas, ainda está por ser adequadamente dimensionada.

AS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS
As doenças transmitidas por carrapatos conhecidas, hoje, formam um conjunto extenso. Ao contrário do conceito mais antigo, não são circunscritas a determinadas regiões, ainda que sejam caracteristicamente focais. Ao contrário, têm sido reconhecidas em praticamente qualquer lugar onde tenham sido pesquisadas.

As doenças humanas transmitidas por carrapatos são causadas por:

- Vírus – encefalite transmitida por carrapatos, febre hemorrágica do Congo-Criméia, febre hemorrágica de Omsk, febre transmitida por carrapatos do Colorado, encefalite de Powassan, encefalite Langat, encefalite louping ill.
- Bactérias – bacilos Gram-negativos (tularemia), erlíquias (erliquiose monocítica e erliquiose granulocítica), riquétsias (febres maculosas) e borrélias (doença de Lyme, febre recorrente transmitida por carrapatos).
- Protozoários – babesiose.

CARRAPATOS COMO VETORES E RESERVATÓRIOS DE DOENÇAS
Carrapatos são artrópodes aracnídeos, ectoparasitas de vertebrados terrestres, inclusive de anfíbios. Existem cerca de 850 espécies de carrapatos em todo o mundo. Dessas, em torno de 680 pertencem à família Ixodidae e 170 à família Agarsidae. Carrapatos são mais do que simples vetores de doenças. Agem como reservatórios, transmitindo a infecção para a sua progênie, por via transovariana. São os principais vetores de doenças animais e perdem apenas para os mosquitos como vetores de doenças humanas.

As doenças transmitidas por carrapatos são geralmente focais, uma vez que a sua mobilidade é restrita, salvo quando transportados por vertebrados, rurais ou silvestres, uma vez que sua capacidade de adaptação ao meio urbano é limitada. Pela maior resistência ao meio externo, grande longevidade e capacidade de transmissão transovariana, a manutenção da transmissão da doença se faz por períodos indefinidos, até porque o controle das populações de carrapatos é extremamente difícil. Essas doenças não ocorrem em surtos ou epidemias de rápida progressão, uma vez que são ectoparasitas eventuais de humanos e geralmente alimentam-se de sangue apenas uma vez a cada estádio.

RIQUETSIOSES TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS
As riquetsioses humanas constituem um grupo crescente de doenças, todas elas transmitidas por artrópodes. As riquetsioses podem ser divididas em dois grandes grupos: o das febres maculosas e o do tifo.

O primeiro grupo é hoje o mais importante, constituído por bactérias zoonóticas, encontradas em todos os continentes e com características clínicas semelhantes. São vasculites sistêmicas, de gravidade variável, geralmente com exantema, a imensa maioria transmitida por carrapatos. O arquétipo é a febre maculosa das Montanhas Rochosas, causada pela R. rickettsi, a primeira a ser bem estudada. Recentemente, com o desenvolvimento da biologia molecular, inúmeras espécies de Rickettsia foram descritas, com quadros clínicos e epidemiologia semelhantes.

AS ERLIQUIOSES HUMANAS
Ainda que infecções por bactérias do gênero Erlichia sejam conhecidas há muito em medicina veterinária, os primeiros casos humanos foram reconhecidos somente em 1987. As espécies associadas com doença em humanos são a E. chaffeensis e E. canis.

O gênero Erlichia pertence à tribo Erlichiea, família Rickettsiaceae, ordem Rickettsiales. São bactérias Gram-negativas, pequenas, esféricas (cocos), de vida intracelular obrigatória e transmitidas por carrapatos. As erlíquias invadem primordialmente leucócitos, tanto que as doenças humanas causadas por elas são divididas em dois grupos: erliquioses granulocíticas e erliquioses monocíticas.

No interior dos leucócitos, as erlíquias se multiplicam, formando estruturas características, em aglomerados, denominadas mórulas, visíveis ao microscópio óptico.

A maioria das infecções humanas descritas é dos EUA, possivelmente refletindo um menor limiar de percepção, inclusive por ser doença de notificação compulsória em alguns Estados norte-americanos. Casos humanos foram descritos no Japão e na Europa. No Brasil, casos humanos de infecção por erlíquias ainda não foram confirmados.

O quadro clínico não é suficientemente característico para permitir um diagnóstico clínico apenas. Ao contrário, suas manifestações são facilmente confundíveis com outras doenças infecciosas, a febre maculosa entre elas.

VIROSES TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS
As viroses transmitidas por carrapatos apresentam pelo menos três tipos distintos de manifestações clínicas: as encefalites, as febres hemorrágicas e as doenças dengue-símiles, conforme quadro 1.





No primeiro grupo estão as encefalites transmitidas por carrapatos, conhecidas na literatura de língua inglesa como TBE (Tick-Borne Encephalitides), um conjunto de encefalites encontradas numa extensa área, que vai das ilhas britânicas (encefalite de louping ill), passando pela Europa Continental (encefalites transmitidas por carrapatos da Europa Central), até o extremo Leste da Rússia (encefalite russa de primavera-verão). A gravidade dessas encefalites parece aumentar no sentido Oeste-Leste.

A encefalite de Powassan é uma doença pouco freqüente, encontrada no Noroeste dos EUA e áreas adjacentes do Canadá. Pouco mais de 20 casos já foram descritos. Ainda que rara, essa encefalite é particularmente grave.

As febres hemorrágicas transmitidas por carrapatos têm características clínicas semelhantes às febres hemorrágicas transmitidas por mosquitos ou as adquiridas por contato com roedores e suas excretas.

A encefalite do Congo-Criméia foi inicialmente descrita na Criméia – península ao sul da Ucrânia –, e posteriormente no Oriente Médio e na África Central e Austral. Recentemente, foi registrado um surto ocupacional entre funcionários de abatedouros de avestruz, na África do Sul.

De maior interesse, talvez, seja a Colorado tick-fever (febre por carrapatos do Colorado), descrita já em 1850, nas áreas montanhosas do Oeste dos EUA. Foi apenas na década de 1930 que essa doença foi separada da febre maculosa das Montanhas Rochosas, também transmitida por carrapatos, de características clínicas e epidemiológicas muito semelhantes. A história da febre por carrapatos do Colorado ilustra bem como é possível uma doença viral, transmitida por carrapatos, passar despercebida por longo tempo.

BABESIOSE

As babésias são protozoários muito semelhantes aos da malária, inclusive por invadirem hemácias. Existem cerca de 100 espécies conhecidas, mas apenas três foram identificadas causando doença humana. A babesiose, no entanto, é uma doença de interesse veterinário bem conhecida, particularmente de gado bovino.

Descrita em 1891 pelo parasitologista húngaro Babes, apenas em 1957 o primeiro caso humano foi descrito. Os casos humanos foram descritos nos EUA e na Europa. As espécies associadas com infecção humana são as B. microti, B. gibsoni e B. divergens (B. bovis).

O quadro clínico é usualmente discreto, mas pode ser grave em pacientes esplenectomizados. A letalidade, de um modo geral, é de 5%. A associação da infecção com HIV é fator agravante.

BORRELIOSES
Borrélias são espiroquetídeos, bactérias filamentosas e espiraladas, pertencentes à família Treponemataceae. Os gêneros Treponema, Borrelia, Leptospira e Spirillum incluem espécies patogênicas para humanos. As borrélias são mais alongadas e menos espiraladas do que outros espiroquetídeos. De interesse para o desenvolvimento de vacinas é o fato de que os genes determinantes da sua membrana externa estão em plasmídeos.

As doenças humanas causadas por borrélias são: a doença de Lyme e as febres recorrentes transmitidas por piolhos e por carrapatos. A doença de Lyme é causada pela Borrelia burgdorferi sensu lato, isolada em 1981 – sensu lato significa que há variações genéticas da espécie conforme a região considerada.

Por meio de métodos de biologia molecular (hibridização de DNA), oito genoespécies do gênero Borrelia foram identificadas, sendo que quatro são agentes causais da doença de Lyme. A B. burgdorferi sensu strictu é predominante na América do Norte. Na Europa, infecções mistas já foram descritas e há coexistência da B. burgdorferi sensu strictu, B. garinii e da B. afzelii.

Cepas recentemente descritas B. valaisiana, B. lusitaniae e B. japonica somente foram encontradas na Europa e no Japão. A B. garinii é reconhecida como a ancestral de todo o grupo e, muito provavelmente, a responsável pela maior incidência de manifestações neurológicas nos casos adquiridos na Europa. Uma nova espécie, a B. lonestari, não cultivável até o momento, foi identificada nos EUA e associada a uma síndrome semelhante à doença de Lyme.

DOENÇAS HUMANAS TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS NO BRASIL
No Brasil, ainda que o carrapato em medicina veterinária tenha recebido bastante atenção, já há várias décadas, seu papel na saúde pública humana tem sido desconsiderado. Até recentemente, a única doença humana conhecida transmitida por carrapato era a febre maculosa brasileira.

Afora ela, a descrição de doenças humanas transmitidas por carrapatos é esporádica e pontual. A babesiose e a erliquiose são sobejamente conhecidas dos veterinários, mas sobre casos humanos há apenas algumas descrições, de modo que a distribuição e incidência dessas infecções, assim como das borrelioses, é praticamente desconhecida no Brasil.

A doença de Lyme já foi descrita no Brasil, porém seu agente, a Borrelia burgdorferi, nunca foi isolado, seja de casos humanos, de carrapatos ou mamíferos reservatórios. As evidências disponíveis sobre sua existência se limitam a dados clínicos, sorológicos e epidemiológicos.

As viroses transmitidas por carrapatos, causadoras de encefalites, são relativamente comuns em extensas áreas do hemisfério norte, tanto na América, como na Europa e Ásia. No Brasil, elas nunca foram descritas.

FEBRE MACULOSA BRASILEIRA
Como outras doenças transmitidas por carrapatos, a transmissão da febre maculosa brasileira é focal. Descrita inicialmente na década de 1920, em São Paulo, o primeiro foco reconhecido foi numa área de expansão urbana, no que hoje são os bairros paulistanos de Sumaré e Perdizes. Mais tarde, focos na periferia da Capital e outros municípios da Grande São Paulo foram sendo descritos, como os do bairro de Santo Amaro e a cidade de Mogi das Cruzes. Porém, com a expansão urbana esses focos foram desaparecendo ou, pelo menos, tornando-se inativos.

Até época recente, havia poucos casos descritos fora do foco de Campinas e Botucatu, no interior do Estado e em Mogi das Cruzes. Atualmente, foram confirmados casos em Piracicaba, Oriente, Suzano e na região do ABC. A ocorrência desses casos sugere que a doença é subnotificada e que sua distribuição seria mais ampla.

Nos Estados de Minas Gerais, Espírito Santo e Rio de Janeiro há outros focos descritos. Em território mineiro, onde a doença vem sendo estudada há mais tempo, sua ocorrência é variável de ano para ano, sendo mais bem conhecidos os focos do Vale do Jequitinhonha e da região do Vale do Aço.

Sabe-se pouco acerca dos reservatórios, das espécies de carrapatos transmissoras ou da real extensão da área de transmissão. O Amblyomma cajennense é tido como o principal vetor da febre maculosa brasileira, isso desde os primeiros estudos, na década de 1930. Os poucos estudos existentes sobre a prevalência da infecção pela R. rickettsi em carrapatos no Brasil sugere que outras espécies são vetoras, mas o A. cajennense seria a mais importante na transmissão da infecção para humanos.

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Taxa de mortalidade: varia entre os dois e os 50 por cento.

Ocorrência: Crimeia, Rússia, Bósnia-Herzegovina, Albânia, Bulgária, Iraque, Paquistão, China, África tropical e do Sul.

Período de incubação: habitualmente de um a três dias, mas pode atingir os doze dias.

Transmissibilidade: altamente infecciosa. Uma vez infectadas, as carraças podem transmitir o vírus durante toda a sua vida.