PARCERIAS

domingo, 6 de setembro de 2009

HEMICRAMIA PAROXISTICA CRONICA

  1. CEFALÉIA EM SALVAS

Terminologia: hemicrânia angioparalítica, neuralgia ciliar, eritromeralgia da face, cefaléia histamínica, cefaléia de Horton, cluster headache e neuralgia migranosa crônica.

Características principais:

a. unilateralidade da dor

  • em 85%, a dor é estritamente unilateral;
  • em 95% das pessoas a dor não muda de lado no mesmo surto;
  • nos 15% não unilaterais, há duas possibilidades que necessitam de maiores estudos para comprovação: são duas doenças coexistentes (uma de cada lado) ou a mesma doença que pode mudar de lado?

b. tipo e intensidade da dor

  • geralmente é retro-orbitária, podendo ser infra-orbitária ou pré-auricular;
  • explosiva, pulsátil ou compressiva;
  • rapidamente se torna excruciante e a seguir diminui lentamente de intensidade;
  • geralmente a dor é mais intensa na metade do que no princípio ou fim do surto.

c. predomínio no sexo masculino

  • cerca de 80% dos casos ocorrem nos homens;
  • nas mulheres a dor não seria tão intensa nem afetada pela menstruação;
  • a moléstia persiste após a menopausa;
  • na forma crônica, o predomínio masculino é ainda maior.

d. envolvimento autonômico

  • durante a crise, principalmente no lado sintomático, há aumento da amplitude do pulso corneano, da pressão intra-ocular e da temperatura ocular;
  • sudorese;
  • lacrimejamento e hiperemia da mucosa ocular;
  • secreção nasal;
  • edema palpebral e facial;
  • Síndrome de Claude-Bernard-Horner (ocasionalmente): ptose, miose...;
  • aumento da pressão e freqüência cardíaca;
  • apnéia do sono.

e. aspecto temporal da salva e do ataque

  • salvas: duração de 7 dias a 1 ano (geralmente 1 a 2 meses);
  • 84% têm pelo menos uma salva a cada 2 anos;
  • remissão: pelo menos 14 dias (há casos de até 35 anos);
  • crise: duração de 15 a 180 minutos (a maioria de 15 a 30 minutos);
  • freqüência: 1 a cada 2 dias a 8 por dia;
  • ataques noturnos;
  • ritmicidade circadiana;
  • circanual.

Outras características:

  • tabagista;
  • aspectos físicos: atléticos, pesados, pletóricos, pele em casca de laranja, sobrancelhas espessas, sulcos profundos da face, fácies leonina;
  • comportamento maníaco: são indivíduos "grandões" e dóceis. Nas vésperas das crises fica nervoso e irritado. Nas crises ficam andando de um lado para o outro, dão socos na parede, esfregam álcool, ficam desesperados com a dor (padrão de vulcão).

A prevalência é de aproximadamente 7:10.000. O pico de incidência ocorre no adulto jovem.

Critérios diagnósticos da Sociedade Internacional de Cefaléia (IHS/1988):

  1. pelo menos 5 crises obedecendo B-D;
  2. dor intensa, unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos quando não tratada;
  3. a cefaléia está associada a pelo menos um dos seguintes sinais que devem estar presentes no lado doloroso:
  • hiperemia conjuntival
  • lacrimejamento
  • congestão nasal
  • rinorréia
  • sudorese da face e fronte
  • miose
  • ptose
  • edema palpebral

D. freqüência das crises: 1 a cada 2 dias até 8 por dia.

As seguintes tabelas auxiliam no diagnóstico diferencial com a migrânea e a trigeminalgia:

CaracterísticasSalvasMigrânea
Sexo

M

F

Unilateralidade

+

+/-

Sinais hemisféricos

-

+/-

Náuseas e vômitos

raro

comum

Disautonomias

comum

raro

CaracteresSalvasMigrânea
Início antes dos 40 anos81%Raro
Duração do ataque15 min - 2h2 min
Fenômenos autonômicosfreqüentesausentes
Localização supra-orbitalfreqüente5%
Zona de gatilhoausentepresente
Despertar noturnocomumraro
Ação da carbamazepina+++-

Tratamento:

a. das crises:

  • Oxigênio a 7 l/min por 15 a 20 minutos com o paciente sentado e inclinado para a frente;
  • Diidroergotamina spray nasal – um spray por narina;
  • Sumatriptan – injeção de 6mg subcutâneo (máximo 2 vezes por dia).

b. profilático para cefaléia em salva episódica:

  • Verapamil 240-480mg em doses fracionadas;
  • Lítio em doses fracionadas que mantenham a litemia em 0,5 a 1 mol/l;
  • Prednisona: para interromper o ciclo (pode ser usada como primeira escolha e na monoterapia), 40-80mg/manhã, retirando em 2-3 semanas;
  • Ergotamina 1-2mg duas vezes por dia, no máximo por 6 semanas (somente quando falharem os outros tratamentos).

Obs: Os tratamentos devem ser mantidos durante a salva e reduzidos em cerca de 1 semana.


SÍNTESE

Paciente do sexo masculino, 30 anos, tabagista, refere dor intensa, unilateral, na região da órbita direita. É acompanhada de lacrimejamento, hiperemia conjuntival ("olhos vermelhos"), sudorese, miose ("contração pupilar"), ptose ("queda da pálpebra") e edema palpebrais e congestão nasal no lado doloroso, sem náuseas ou vômitos. Cada crise dura aproximadamente 20 minutos, numa freqüência de 3 vezes ao dia, inclusive durante a noite. "Chego a bater em minha cabeça de tanta dor".


2. HEMICRÂNIA PAROXÍSTICA CRÔNICA

Crises bastante semelhantes às da cefaléia em salvas no que diz respeito às características da dor e sinais e sintomas associados, mas são menos demoradas e mais freqüentes. Características:

  • predominância feminina;
  • local: orbitária, supra-orbitária e/ou temporal;
  • unilateral;
  • intensidade excruciante;
  • duração do ataque: curta duração (2 a 45 minutos, sendo de 5 a 20 minutos na maioria das vezes) várias vezes ao dia;
  • fenômenos autonômicos presentes;
  • freqüência dos ataques: 5 a 38 por dia;
  • ataques noturnos (típicos)
  • padrão "cluster" modificado, de intensidade variável é também conhecido como Hemicrânia Paroxística Episódica;
  • idade de início: mais cedo que salvas e provavelmente mais tarde que migrânea (usualmente na idade adulta);
  • náuseas e vômitos raramente acompanham a crise.

Tratamento:

  • indometacina

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