Agenése

INTRODUÇÃO A expressão disgenesia do corpo caloso aplica-se a variáveis graus de sua máformação, desde a ausência total até mínima deficiência no seu desenvolvimento(1). Assim, existem várias desordens relacionadas à formação do corpo caloso, entre elas as agenesias total e parcial, a hipoplasia e os lipomas da fissura inter-hemisférica(2–4). feminino e cinco eram do sexo masculino, com idades variando de 10 meses a 57 anos, com média de 17 anos. RESULTADOS A partir da época do insulto e dos eventos que culminam com a disgenesia do corpo caloso, os métodos de imagem podem classificá-la nas seguintes formas: tipo I, ou agenesia total, em que o corpo caloso está completamente ausente; tipo II, agenesia parcial ou hipogenesia, cujo corpo caloso apresenta graus variados de encurtamento causados principalmente por fatores interruptivos primários ou relacionados a obstrução orgânica; e tipo III, ou hipoplasia, em que o corpo caloso é completamente formado, porém apresenta redução em seu tamanho, podendo ser focal ou difusa, e em geral está associada a importantes alterações do córtex(3,4). Foram encontradas as seguintes associações a disgenesias do corpo caloso: complexo de Dandy-Walker, má-formação do tipo Chiari, distúrbios da migração neuronal (esquizencefalia, heterotopia nodular e displasias corticais), defeito da linha mediana (lipomas curvilíneos e túbulonodulares) e encefalomalácia periventricular . DISCUSSÃO Embriologia e anatomia O corpo caloso é formado no sentido anterior para posterior, com exceção do rostro, último a se formar. A agenesia do corpo caloso pode ser total ou parcial; se for parcial, o esplênio e o rostro estarão sempre ausentes (Figura 1). A presença de esplênio normal com algum grau de alteração do joelho ou corpo é indicativo de um processo secundário e não devido a formação primária, caracterizando, assim, a hipoplasia . O corpo caloso adquire a forma adulta por volta da 17_ semana de gestação, quando começa a se espessar com a maturação do córtex cerebral, usualmente de anterior para posterior(1). O ponto crucial na embriogênese do corpo caloso está no surgimento da placa comissural no aspecto dorsal da lâmina terminal, entre a 10_ e a 12_ semanas de gestação fetal. O papel da placa comissural é atuar como indutora do leito para a decussação das fibras comissurais calosas. Se a placa comissural não ocorre, não há decussação de fibras, o que acarretará em agenesia primária total do corpo caloso. A indução desencadeada pela placa comissural é o primeiro passo, a qual deve ser mantida até o término da decussação. Se nesta época este processo for interrompido em qualquer ponto, resultará numa “hipogenesia interruptiva” ou agenesia parcial do corpo caloso. Estas são causas primárias de disgenesias, sendo de etiologia desconhecida, podendo estar relacionadas a diversos fatores, entre eles: agentes infecciosos, químicos, radiação, hormônios maternos, deficiência nutricional, hipóxia, fatores genéticos e cromossomais(2,4). Outra forma de hipogenesia é provocada pela obstrução orgânica, tendo como principal causa lesões lipomatosas. Este fenômeno está relacionado ao fechamento do tubo neural, entre a 3_ e a 5_ semanas de gestação, e antecede a decussação das fibras do corpo caloso. durante a formação do tubo neural, os restos heterotópicos de gordura podem ser incluídos na profundidade do telencéfalo em desenvolvimento e, portanto, na posição do corpo caloso, resultando numa colisão embrionária. O grau de disgenesia secundária associada a estas inclusões varia de acordo com o tamanho do lipoma e sua localização. Há também a possibilidade de o lipoma coexistir incidentalmente com agenesia primária do corpo caloso e não ser causa direta na geração desta máformação( 2,4,6). Existem várias teorias tentando explicar a origem embriológica dos lipomas do corpo caloso, mas a mais provável é a falha de absorção das meninges primitivas, as quais preenchem as cisternas do cérebro embrionário no primeiro trimestre. A persistência deste tecido meníngeo ocorre em vários graus e há maturação para tecido adiposo. Portanto, o lipoma é considerado uma condição hamartomatosa congênita(7–10). A hipoplasia do corpo caloso tem sua origem a partir de anormalidades na migração neuronal ou na laminação das camadas corticais, ou seja, na displasia cortical. A etiologia é desconhecida, porém postula- se ser este tipo de disgenesia calosa decorrente de um insulto no córtex cerebral ou na substância branca após o corpo caloso estar completamente formado, por volta da 18_ à 20_ semanas(4,7) (Figura 3). Portanto, para a formação do corpo caloso são necessários dois processos: o desenvolvimento do precursor do corpo caloso e a decussação das fibras das vesículas hemisféricas. O defeito na formação do corpo caloso pode resultar de um déficit na indução de seu precursor e na decussação, resultando em uma agenesia total ou parcial, ou do erro no desenvolvimento das fibras de associação, levando à hipoplasia. O grau de disgenesia do corpo caloso e de anormalidades telencefálicas associadas também depende da época do insulto(3,4). Distribuição e quadro clínico A incidência de disgenesia do corpo caloso é desconhecida, sendo a maioria dos casos esporádica. Não há prevalência entre os sexos. A maior parte dos pacientes é assintomática. Alguns podem apresentar síndrome de desconexão cerebral, em que o aprendizado e a memória não são partilhados entre os dois hemisférios. Convulsões e retarde do desenvolvimento neuropsicomotor provavelmente são secundários a outras desordens associadas, como as de migração neuronal e não propriamente à anomalia do corpo caloso. Macrocrania ocorre em 20% dos casos de disgenesia do corpo caloso, estando relacionada a cistos inter-hemisféricos(1,2). Lipomas são raros defeitos da linha mediana, podendo apresentar componentes intracerebral, extra-axial e extracraniano. Dos lipomas intracranianos, o mais comum é o do corpo caloso, representando aproximadamente 30% do total. Outras localizações dos lipomas intracranianos são as regiões da placa quadrigeminal, cisterna ambiente e na tela coróide do ventrículo lateral. Segundo a literatura, as mulheres são mais freqüentemente afetadas, porém, há relatos de discreto predomínio desta afecção no sexo masculino. O lipoma de corpo caloso associa-se a diferentes graus de agenesia de corpo caloso. Tem sido proposto que quanto mais cedo for o surgimento do lipoma, mais grave será a anomalia resultante do corpo caloso. Desde que o corpo caloso se origina de anterior para posterior, os lipomas com o aparecimento precoce devem ser mais anteriormente situados(9,10). Achados de imagem Os achados de imagem variam de acordo com o grau de acometimento do corpo caloso. Na agenesia total ou parcial do corpo caloso, os ventrículos laterais estão separados e não-convergentes. Nos cortes axiais de TC e RM os ventrículos laterais são paralelos, apresentando cornos frontais pequenos e com as bordas mediais côncavas, associados a um aumento desproporcional dos cornos occipitais (colpocefalia). A colpocefalia está associada, em 40% dos casos, a disgenesia do corpo caloso( 2,4,7) Nas imagens sagitais, a RM mostra ausência parcial ou total do corpo caloso, não identificação do giro do cíngulo, e os sulcos e giros corticais da face medial dos hemisférios irradiam a partir do terceiro ventrículo (estenogiria). Se a agenesia for parcial, identificam-se o corpo e o joelho do corpo caloso(2,7) Um aspecto muito importante a ser observado na agenesia e na hipogenesia do corpo caloso são as bandas de Probst, que são fibras calosas não decussadas, as quais passam paralelamente à fissura inter-hemisférica na parede medial do ventrículo lateral. Estas bandas são mais espessas anteriormente e reduzem-se no sentido posterior. Isto explica o menor diâmetro dos cornos frontais em relação aos ventrículos laterais. Estas bandas são peculiares a estas condições e aparentemente não apresentam terminações nervosas significativas( 2,4,6,7). O terceiro ventrículo é grande e em situação mais cranial, podendo situar-se entre os ventrículos laterais. Há, também, uma comunicação do terceiro ventrículo com a fissura inter-hemisférica. Pode ser observado cisto inter-hemisférico, que em geral é grande e separa os dois hemisférios, podendo apresentar-se multiloculado (Figura 5). Deve-se fazer diagnóstico diferencial destes cistos associados a agenesia do corpo caloso, daqueles de linha mediana, tais como os porencefálicos e cistos dorsais associados a holoprosencefalia(2,7). A disgenesia do corpo caloso pode associar- se a ausência de outros tratos comissurais, como a comissura anterior e hipocampal( 7). O lipoma do corpo caloso foi descrito pela primeira vez, em autópsia, por Reil, em 1812. Outrora, o diagnóstico por imagem era feito pela radiografia simples do crânio e pela pneumoencefalografia. Com o advento da TC e da RM, este diagnóstico tornou-se mais fácil e preciso. As imagens de RM ponderadas em T1 são altamente específicas para diagnosticar e mostrar as relações anatômicas do lipoma. Em 40% dos pacientes com lipoma observamos agenesia calosa(9,11). Com base na morfologia e localização em relação ao corpo caloso, os lipomas podem ser de dois tipos: túbulo-nodular e curvilíneo. Esta diferença ocorre devido ao tempo de desenvolvimento dos lipomas relacionados à formação do corpo caloso e estruturas encefálicas adjacentes. Acredita- se estarem os lipomas túbulo-nodulares presentes na formação do joelho do corpo caloso e o curvilíneo se originando mais tarde no desenvolvimento(10). O lipoma túbulo-nodular é visto como lesão volumosa, arredondada ou levemente maior no sentido longitudinal, localizado mais anteriormente, sendo duas vezes mais freqüente e associado em maior grau a anormalidades e sintomas, tais como convulsões, displasias faciais ou síndrome frontal. O epicentro dos lipomas túbulonodulares tende a ocorrer no joelho do corpo caloso (83%), estendendo-se rostralmente dentro da fissura inter-hemisférica. Estes lipomas são circundados por uma cápsula colagenosa densa aderente ao cérebro adjacente. Ocasionalmente, ocorre depósito de cálcio nesta cápsula, dentro do lipoma ou mesmo no tecido conjuntivo circunjacente(9,10) . Já os lipomas curvilíneos estão localizados mais posteriormente, com morfologia semelhante a fita, ou seja, são significativamente maiores no sentido ânteroposterior e geralmente os pacientes são assintomáticos ou apresentam sintomas como cefaléia ou alterações leves do estado mental. Estes lipomas englobam todo o corpo caloso, incluindo o esplênio em 64%, e, às vezes, envolvem apenas o esplênio e o corpo mais caudalmente em 36% dos casos(9,10) . Os lipomas, quando não estão associados a agenesia do corpo caloso, têm localização pericalosa dorsal(9,10) . A radiografia simples do crânio pode mostrar área de radiotransparência central com calcificação curvilínea periférica. A TC mostra achados de agenesia calosa associada à lesão expansiva com densidade de gordura, podendo ou não demonstrar calcificações. Na RM podemos observar intensidade de sinal semelhante à de gordura, ou seja, hipersinal nas seqüências ponderadas em SE T1 e FSE T2. A melhor seqüência para o diagnóstico é no plano sagital ponderada em T1. As imagens ponderadas em T2 apresentam dificuldade em evidenciar os lipomas curvilíneos, pois a intensidade aumentada de gordura é obscurecida pelo líquor adjacente(7,8). Associações A maioria das estruturas telencefálicas é formada entre a 10_ e a 12_ semanas de gestação; assim, anomalias do corpo caloso freqüentemente estão associadas a alterações de outras estruturas(6). A migração neuronal está diretamente envolvida na formação do precursor do corpo caloso, assim há uma relação causal entre a formação do corpo caloso e déficit de migração neuronal(3). Aproximadamente 12% das disgenesias do corpo caloso estão associadas a hipoplasia ou ausência da foice cerebral(1). Existem várias anomalias associadas a disgenesia do corpo caloso e ocorrem em quase metade dos casos, dentre elas podem- se citar as mais comuns: má-formação do tipo Chiari II , complexo de Dandy-Walker , distúrbios de migração neuronal (agiria, paquigiria, polimicrogiria, heterotopias e esquizencefalia) , distúrbios da linha média (encefaloceles, anomalias faciais), além de outras mais raras como anomalias oculares, alguns tipos de trissomias, síndrome de Aicardi e espasmos infantis(1,2,6,7,11). Os lipomas túbulo-nodulares são mais comumente associados a agenesia calosa do que os curvilíneos. As anomalias relacionadas aos lipomas podem ser similares nos dois tipos, porém com diferentes níveis de gravidade, como, por exemplo, o lipoma do plexo coróide e calcificações periféricas, as quais são encontradas nas duas variedades de lipoma. Algumas anormalidades, como displasia facial, defeito ósseo frontal, encefaloceles e lipomas frontais, somente são encontradas nos lipomas túbulo- nodulares(10). CONCLUSÃO O surgimento de métodos de diagnóstico por imagem não-invasivos, como a TC e a RM, permitiu uma maior facilidade no diagnóstico das disgenesias do corpo caloso e enfermidades correlatas. Este artigo mostra, de forma simplificada, estes distúrbios, auxiliando, dessa maneira, na interpretação diagnóstica. REFERÊNCIAS 1. Kendall BE. Dysgenesis of the corpus callosum. Neuroradiology 1983;25:239–56. 2. Gary AP. Developmental disorders. In: Edelman RR, Hesselink JR, Zlatkin MB, eds. Clinical magnetic resonance imaging. 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders, 1996:526–9. 3. Utsunomiya H, Ogasawara T, Hayashi T, Hashimoto T, Okazaki M. Dysgenesis of the corpus callosum and associated telencephalic anomalies: MRI. Neuroradiology 1997;39:302–10. 4. Jinkins JR, Whittemore AR, Bradley WG. 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