O que é Agorafobia
ROQUE THEOPHILO
É um transtorno fóbico que é muito mais de uma evitação de algo, O agorafóbico é a vítima que teme Ter perdido todos os seus suportes de segurança e desenvolve uma conduta tendente a não perder a segurança de casa.
De onde vem a denominação agorafobia.
Se nos atermos ao significado etimológico da palavra, Ágora: mercado, fobia: medo, teremos algo assim como medo aos espaços onde tem muita gente.
Isto não é muito exato, porque então concluiríamos que uma pessoa com fobia social e uma com agorafobia padeceriam do mesmo problema, o que é certo parcialmente.
A fobia social forma parte do leque de fobias que padece um agorafóbico. Portanto, diremos que a agorafobia é um transtorno de ansiedade em que se dão um conjunto de sintomas fóbicos que determinam ao indivíduo a buscar a segurança da casa e na qual podem aparecer ataques de pânico ou não (normalmente surgem).
A respeito de que se é um transtorno de personalidade ou não, o mais aceito é que não se trata de um transtorno de personalidade.
A agorafobia se dá num determinado tipo de personalidade, porem este tipo não precisa ser patológico.
A agorafobia tende a desenvolver-se mais tarde que outras fobias, precisamente entre os dezoito e trinta anos e se dá mais entre as mulheres do que os homens na proporção de duas por um mais ou menos.
Inicia-se com uma crise de angústia em agrupamentos humanos em outras palavras durante as aglomerações.
A pessoa começará a evitar estes lugares com medo que se repita a crise tornando-se cada vez maior o leque de medos que padece e, portanto, diminuindo cada vez mais sua capacidade para relacionar-se socialmente (fato compreensível se levarmos em conta que uma grande maioria de agorafóbicos apresentam fobia social) e para trabalhar.
Em principio, o medo principal são as aglomerações ou a espaços abertos, para logo estender-se aos transportes públicos, lugares fechados, distanciar-se de casa ou ficar em casa sozinho, etc.
É portanto uma das fobias mais incapacitantes e de difícil tratamento, por ser um conjunto de fobias e se diferencia claramente de uma fobia simples por que nesta, a pessoa teme uma situação concreta, cedendo os sintomas de pânico una vez está fora dessa situação enquanto que o agorafóbico tem uma surpreendente capacidade para generalizar este temor a muitos outros, e de elaborar respostas defensivas muito variadas (busca de situações de escape, estar em companhia de pessoas de confiança, levar consigo tranqüilizantes, etc.).
Na pessoa com agorafobia, qualquer circunstancia estressante (fadiga, calor,frio, doença física, etc.), piora o quadro da enfermidade.
Também são freqüentes os episódios depressivos ou de desânimo ao longo da enfermidade
È muito raro que a agorafobia se manifeste sem uma reação previa de ansiedade que pode ser ansiedade generalizada ou ataques de pânico.
Normalmente, quando o paciente solicita ajuda médica, sua situação profissional e social tende a estar muito alterada e seu estado de animo muito baixo devido a má qualidade de vida que apresenta.
O índice de regressão espontânea da enfermidade isto é sem busca de terapia ou especialista é muito pequeno e não atinge a 20%.
AGORAFOBIA
Dando continuidade ao artigo sobre Fobia Social do Informativo de número 12, entramos num outro tema que também precisa de esclarecimentos.
A Agorafobia também é um dos transtornos de ansiedade.
A característica essencial da Agorafobia é uma Ansiedade que aparece quando a pessoa se encontra em locais ou situações das quais sair dali (escapar) poderia ser difícil ou embaraçoso ou, na maioria das vezes, em situações nas quais um auxílio imediato pode ser difícil, caso a pessoa venha a passar mal. A Ansiedade agorafóbica pode ser, inclusive, antecipatória, ou seja, aparecer diante da simples possibilidade de ter que participar de determinadas situações. Essa Ansiedade antecipatória pode levar ao afastamento (fuga) dessas situações, presumivelmente causadoras de Ansiedade. Tais situações podem incluir:
a) - estar sozinho fora de casa ou estar sozinho em casa;
b) - estar em meio a uma multidão;
c) - viajar de automóvel, ônibus ou avião, ou estar em uma ponte ou elevador.
b) - estar em meio a uma multidão;
c) - viajar de automóvel, ônibus ou avião, ou estar em uma ponte ou elevador.
Alguns indivíduos mais teimosos podem ser capazes de se expor às situações causadoras de Ansiedade agorafóbica, mas enfrentam essas experiências com considerável temor. De um modo geral essas pessoas são mais capazes de enfrentar as situações temidas quando acompanhadas por alguém de confiança. A esquiva ou fuga dessas situações pode prejudicar, de alguma forma, o desempenho sócio-ocupacional do indivíduo.
O DSM-IV recomenda como critérios para o diagnóstico da Agorafobia o seguinte:
1 - Ansiedade acerca de estar em locais ou situações de onde possa ser difícil (ou embaraçoso) escapar ou onde o auxílio pode não estar disponível, na eventualidade de ter um Ataque de Pânico inesperado ou predisposto pela situação, ou sintomas tipo pânico. Os temores agorafóbicos tipicamente envolvem agrupamentos característicos de situações, que incluem: estar fora de casa desacompanhado; estar em meio a uma multidão ou permanecer em uma fila; estar em uma ponte; viajar de ônibus, trem ou automóvel.
2 - As situações são evitadas (por ex., viagens são restringidas) ou suportadas com acentuado sofrimento ou com Ansiedade acerca de ter um Ataque de Pânico ou sintomas tipo pânico, ou exigem companhia.
3 - A Ansiedade ou esquiva agorafóbica não é melhor explicada por um outro transtorno mental, como Fobia Social (por ex., a esquiva se limita a situações sociais pelo medo do embaraço), Fobia Específica (por ex., a esquiva se limita a uma única situação, como elevadores), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., esquiva à sujeira, em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados com um estressor severo) ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva a afastar-se do lar ou de parentes).
2 - As situações são evitadas (por ex., viagens são restringidas) ou suportadas com acentuado sofrimento ou com Ansiedade acerca de ter um Ataque de Pânico ou sintomas tipo pânico, ou exigem companhia.
3 - A Ansiedade ou esquiva agorafóbica não é melhor explicada por um outro transtorno mental, como Fobia Social (por ex., a esquiva se limita a situações sociais pelo medo do embaraço), Fobia Específica (por ex., a esquiva se limita a uma única situação, como elevadores), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., esquiva à sujeira, em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados com um estressor severo) ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva a afastar-se do lar ou de parentes).
O diagnóstico diferencial para se distinguir os quadros de Agorafobia, Fobia Social, Fobia Específica e Transtorno de Ansiedade de Separação pode ser difícil, uma vez que todas essas condições caracterizam-se pelo afastamento de situações específicas. Clinica e terapeuticamente falando, entretanto, essa dificuldade parece não ter a mínima importância, devido ao fato do tratamento médico-psiquiátrico ser, basicamente, o mesmo para todos esses casos.
Uma avaliação mais fina mostra que o agorafobico não teme as situações, mas tem medo de sentir sensações corporais de ansiedade ou crises de pânico. O medo de ter medo é considerado a característica fundamental da agorafobia. O fóbico social pode até ir enfrentar situações, e estar no meio de um grande público, apesar de querer passar despercebido. Já o Agorafobico, não vai se locomover até o local, antecipando as sensações de medo.
TRATAMENTOS
Além do tratamento farmacológico, tem notado-se que as abordagens terapêuticas comportamentais e cognitivas mostram-se eficaz no controle da ansiedade generalizada, fobia entre outros, justificando-se ainda o uso combinado de tratamento medicamentoso em muitos pacientes com transtornos ansiosos. Não significa dizer que outras linhas de terapia não apresentem resultados, apenas que as linhas citadas aqui são as que têm sido pesquisadas nesse campo até o momento, com resultados significativos.
O objetivo do tratamento deve ser a remissão completa dos sintomas, através de ajuste adequado da medicação. Sintomas fóbicos e ansiedades antecipatórias persistentes devem ser abordadas pela terapia.
Apresentando os sintomas aqui citados nesses artigos, procure os profissionais da área de saúde mental, especializados nesse tipo de atendimento, que podem indicar o tratamento mais adequado.
Afinal, quando se tem dor de cabeça, toma-se um analgésico, quando você tem apendicite, é necessário cirurgia, enfim, quando a doença é mental, precisa de profissionais como os psicanalistas, psiquiatras, psicólogos, ... Não existe mais razão para pré-conceitos e preconceitos.
Bibliografia:
- Sonhos e Psicodrama Interno – Victor R.C da Silva Dias;
- Pânico, Fobias e Obsessões - A Experiência do Projeto AMBAN
- DSM.IV
Agorafobia é um distúrbio caracterizado pelo medo de multidões e espaços públicos abertos, particularmente se a saída ou auxílio não estiverem imediatamente disponíveis. A condição pode ocorrer sozinha ou pode acompanhar outros tipos de distúrbios de pânico.
Esta fobia faz com que as pessoas limitem suas atividades a uma área cada vez menor, levando, finalmente, à incapacidade de sair de casa sem sofrer um ataque de pânico. Outras características deste distúrbio podem ser: a dependência excessiva de outras pessoas, a percepção de que o corpo não é real (chamada de despersonalização) ou de que o ambiente não é real (desrealização) e depressão.
O início deste distúrbio pode estar associado a um ataque de pânico em um local público, depois do qual a pessoa evita situações semelhantes. O início geralmente ocorre por volta dos 20 anos, e as mulheres são afetadas com mais freqüência do que os homens. As pessoas com este distúrbio podem se confinar em casa por anos, com a conseqüente deterioração das relações sociais e pessoais.
Sintomas:
medo de estar sozinho
medo de perder o controle em local público
medo de estar em lugares onde a saída possa ser difícil
confinamento doméstico por períodos prolongados
sentimento de separação ou alienação dos outros
sentimento de abandono
dependência de outros
sentimento de que o corpo é irreal
sentimento de que o meio ambiente é irreal
ansiedade ou ataque de pânico (ansiedade severa e aguda)
temperamento incomum ou agitação com tremor ou contração espasmódica muscular
Sintomas adicionais que podem ocorrer:
tontura, próxima ao desmaio
vertigem
sudorese excessiva
rubor cutâneo
dificuldade respiratória
dor no peito
sensações de batimentos cardíacos
náusea e vômitos
entorpecimento e formigamento
desconforto abdominal que ocorre quando o mal-estar está presente
asfixia quando a pessoa está exaltada
confusão ou pensamentos desordenados
medo intenso de enlouquecer
medo intenso de morrer
Sinais e exames:
Pode haver antecedentes de fobias ou o médico pode receber uma descrição de comportamentos típicos da família, amigos ou da pessoa afetada. O pulso (freqüência cardíaca) é freqüentemente rápido, ocorre sudorese e a pessoa pode apresentar pressão sangüínea elevada.
Tratamento:
O objetivo do tratamento é ajudar a pessoa com fobia a desempenhar suas atividades de forma eficaz. O sucesso do tratamento costuma depender da gravidade da fobia.
A dessensibilização sistemática é uma técnica comportamental utilizada para tratar as fobias. A pessoa relaxa e então imagina os componentes da fobia, do medo menor para o maior. A exposição gradual à vida real também tem sido utilizada com sucesso para ajudar as pessoas a superarem seus medos.
Os medicamentos ansiolíticos e antidepressivos são utilizados algumas vezes para ajudar a aliviar os sintomas associados às fobias. A dependência do medicamento é um efeito colateral possível deste tratamento.
Esta fobia faz com que as pessoas limitem suas atividades a uma área cada vez menor, levando, finalmente, à incapacidade de sair de casa sem sofrer um ataque de pânico. Outras características deste distúrbio podem ser: a dependência excessiva de outras pessoas, a percepção de que o corpo não é real (chamada de despersonalização) ou de que o ambiente não é real (desrealização) e depressão.
O início deste distúrbio pode estar associado a um ataque de pânico em um local público, depois do qual a pessoa evita situações semelhantes. O início geralmente ocorre por volta dos 20 anos, e as mulheres são afetadas com mais freqüência do que os homens. As pessoas com este distúrbio podem se confinar em casa por anos, com a conseqüente deterioração das relações sociais e pessoais.
Sintomas:
medo de estar sozinho
medo de perder o controle em local público
medo de estar em lugares onde a saída possa ser difícil
confinamento doméstico por períodos prolongados
sentimento de separação ou alienação dos outros
sentimento de abandono
dependência de outros
sentimento de que o corpo é irreal
sentimento de que o meio ambiente é irreal
ansiedade ou ataque de pânico (ansiedade severa e aguda)
temperamento incomum ou agitação com tremor ou contração espasmódica muscular
Sintomas adicionais que podem ocorrer:
tontura, próxima ao desmaio
vertigem
sudorese excessiva
rubor cutâneo
dificuldade respiratória
dor no peito
sensações de batimentos cardíacos
náusea e vômitos
entorpecimento e formigamento
desconforto abdominal que ocorre quando o mal-estar está presente
asfixia quando a pessoa está exaltada
confusão ou pensamentos desordenados
medo intenso de enlouquecer
medo intenso de morrer
Sinais e exames:
Pode haver antecedentes de fobias ou o médico pode receber uma descrição de comportamentos típicos da família, amigos ou da pessoa afetada. O pulso (freqüência cardíaca) é freqüentemente rápido, ocorre sudorese e a pessoa pode apresentar pressão sangüínea elevada.
Tratamento:
O objetivo do tratamento é ajudar a pessoa com fobia a desempenhar suas atividades de forma eficaz. O sucesso do tratamento costuma depender da gravidade da fobia.
A dessensibilização sistemática é uma técnica comportamental utilizada para tratar as fobias. A pessoa relaxa e então imagina os componentes da fobia, do medo menor para o maior. A exposição gradual à vida real também tem sido utilizada com sucesso para ajudar as pessoas a superarem seus medos.
Os medicamentos ansiolíticos e antidepressivos são utilizados algumas vezes para ajudar a aliviar os sintomas associados às fobias. A dependência do medicamento é um efeito colateral possível deste tratamento.
TRANSTORNO DO PÂNICO E AGORAFOBIA
O medo de sentir o medo
© Todos os direitos reservados
Por: Mariuza Pregnolato, 2006.
“Eu estava sozinha no escritório e do nada, sem motivo nenhum, comecei a estranhar as
sensações que vinham de dentro do meu corpo. Fiquei com muito medo, pois achei que
estava tendo um ataque cardíaco. Meu coração acelerado, meus braços dormentes,
tontura, náuseas... Saí correndo do escritório, deixei tudo aberto, parecendo uma louca
no meio da rua. Sorte que tinha um dinheiro e peguei um táxi. Quando chequei em casa,
ainda continuava aquela sensação horrível. Demorou para melhorar, mas, quando
melhorou, percebi que eu não era mais a mesma, pois estava com pavor que
acontecesse novamente. Faltei do serviço dois dias...”
Depoimento de uma paciente acerca de seu primeiro ataque de pânico.
ABSTRACT
This paper presents an up-to-date view of Panic Disorder and Agoraphobia, demonstrating how these
psychopathologies are currently being handled by health professionals, especially those from the Psychology area. It
begins by offering the elements which compose a picture of the disease, the main researches made on this area, the
history of panic disorder and its definition, symptoms, diagnosis, prevalence and etiological hypothesis. The different
methods of treatment currently adopted are only briefly explained, for the focus of this paper is the handling of panic
disorder by the Behavioral and Cognitive Therapy model and the recent findings on these proceedings.
Keywords: Behavioral and cognitive therapy; panic disorder; agoraphobia; anxiety.
RESUMO
A proposta deste texto é oferecer um panorama atualizado do Transtorno do Pânico e da Agorafobia, buscando
mostrar como essa patologia vem sendo entendida atualmente pela área da saúde, particularmente pelos profissionais
de Psicologia. Inicialmente, são introduzidos os elementos que compõem o retrato da patologia, as pesquisas
realizadas sobre o assunto, seguidos de um histórico do transtorno, sua conceituação, sintomatologia e diagnóstico,
prevalência e hipóteses etiológicas. As várias modalidades de tratamento do transtorno do pânico são mencionadas de
forma sintética, dispensando-se maior ênfase ao manejo do transtorno do pânico pela Terapia Comportamental e
Cognitiva e os resultados que vêm sendo obtidos com essa prática.
Palavras-chave: terapia comportamental e cognitiva; transtorno do pânico; agorafobia; ansiedade.
1. O TRANSTORNO DO PÂNICO
1.1. Introdução
Dentre os transtornos de ansiedade, o transtorno de pânico e a agorafobia estão entre os quadros mais
freqüentes e incapacitantes na vida do indivíduo, por limitarem significativamente a sua mobilidade e autonomia, 2
gerando isolamento e, assim, afetando negativamente sua vida. O prejuízo estende-se do âmbito pessoal ao social,
afetivo e profissional (Rangé &.Bernik, 2001). Segundo estudo realizado por Melillo (2006) com população brasileira, o
índice atual de desemprego entre os portadores do transtorno de pânico é significativamente maior do que entre as
pessoas que não apresentam esse quadro.
A agorafobia instala-se em decorrência de respostas de fuga ou evitação às perturbadoras sensações geradas
pelas reações simpáticas intensas e repentinas que caracterizam o ataque inicial de pânico. Dentre esses sintomas,
destacam-se: falta de ar, taquicardia, tremores, vertigens, tonteiras, sudorese, náuseas, formigamentos, pernas
bambas, dor no peito, etc., bem como ideações relacionadas ao pavor de morte por asfixia ou ataque cardíaco, de
ficar louco, de perder os sentidos ou da perda total do controle (Rangé & Bernik, 2001).
Segundo estudos realizados pelo National Institute of Mental Health, aproximadamente um terço das pessoas
com transtorno de pânico tornam-se agorafóbicas, evitando situações e lugares em que possa haver menor
probabilidade de obterem ajuda, caso sejam acometidas por um novo ataque de pânico (Robins & Regier, 1991).
Os primeiros episódios de pânico tendem a iniciar-se na adolescência e início da juventude, mas podem
ocorrer em qualquer idade e vir a instalar-se como transtorno durante toda a vida adulta (Kessler et al., 2005). Em
virtude da natureza traumática dos primeiros episódios, supõe-se que as avaliações cognitivas errôneas de um grave e
iminente perigo (como o de morrer ou perder totalmente o controle sobre si mesmo) aumentem a ativação do medo.
Este, por conseqüência, intensificaria ainda mais o medo de voltar a ter as mesmas sensações, criando-se um círculo
vicioso que passou a ser comumente denominado como “medo do medo”.
Segundo Craske & Lewin (2003), a antecipação ansiosa do pânico pode ser a variável determinante para
aumentar a probabilidade de um novo ataque, razão pela qual propõem que o transtorno de pânico deva ser
considerado basicamente como uma fobia aos estímulos corporais internos.
No presente trabalho, será dado enfoque maior ao tratamento do transtorno do pânico pela ótica da Terapia
Comportamental e Cognitiva.
1.2. Histórico
Embora existam relatos anteriores ao século XIX de sintomatologia bastante similar àquela hoje associada ao
transtorno do pânico, bem como descrições de alguns desses sintomas que remontam à antiguidade (Nardi & Valença,
2005), antes dos anos 80 muito pouca atenção era dada a essa patologia pela classe médica. Até então, o foco dos
pesquisadores estava mais voltado para os quadros de ansiedade em geral, que não valorizava o papel da ansiedade
antecipatória e da esquiva fóbica na origem e manutenção do quadro.
Segundo Kapczinski, até essa época todos os transtornos oriundos de causas ansiogênicas eram considerados
uma mesma doença, embora pudessem receber diferentes nomes em função da preponderância de uma determinada
classe de sintomas. É o caso do “transtorno do coração irritável”, descrito a partir dos sintomas de forte aceleração no
ritmo cardíaco de soldados norte-americanos durante a guerra civil, na década de 1860 (Kapczinski et al. 2003).
Em 1895, ao formular o conceito de neurose de ansiedade, Freud propôs uma diferenciação entre as formas
tônicas e ictais da ansiedade, descrevendo esta última como hoje descrevemos o ataque de pânico, mas referindo-se
basicamente à agorafobia e à neurose de ansiedade. (Freud, 1969).
Outros estudos, anteriores a 1980, contribuíram para a formulação do diagnóstico do transtorno de pânico,
mas foi principalmente graças às pesquisas realizadas por Klein, em 1959, sobre os efeitos da imipramina em
pacientes diagnosticados como esquizofrênicos, que se obtiveram contribuições decisivas para o estabelecimento dos
critérios para o transtorno de pânico com ou sem agorafobia (Klein, 1964). Sua classificação diagnóstica oficial, como
entidade nosológica distinta, ocorreu somente em 1980, com a publicação do DSM-III, pela Associação Psiquiátrica
Americana. Posteriormente, com a publicação do DSM-IV, em 1994, o transtorno de pânico assumiu os contornos que
possui atualmente.
1.3. Conceituação
O transtorno de pânico caracteriza-se por episódios repentinos e recorrentes de forte ansiedade e medo,
acompanhados de uma série de sintomas físicos e cognitivos intensos e muito desagradáveis. Embora os sintomas
desapareçam espontaneamente após alguns minutos de seu início, o caráter fortemente aversivo da experiência deixa 3
no indivíduo um forte e contínuo medo de vir a ter outros ataques, o que configura a ansiedade antecipatória. Alguns
episódios podem ocorrer espontaneamente, sem um gatilho motivacional aparente, enquanto outros aparentam estar
predispostos por determinadas motivações situacionais.
No entendimento de Barlow (1988), a antecipação ansiosa em relação ao ataque de pânico acarreta o
aumento da probabilidade de sua ocorrência criando, assim, condições favoráveis à instalação do transtorno. O autor
propõe que essa ativação, provavelmente, intensifique os sintomas que já chegaram a converter-se em sinais
condicionados para o pânico e/ou aumente o grau de vigilância em relação a esses sintomas. Desta forma, é
estabelecido um ciclo de manutenção entre a ansiedade antecipatória em relação ao ataque de pânico e o próprio
pânico.
Em virtude desse quadro, a pessoa tende a adotar comportamentos de fuga ou evitação, podendo tornar-se
agorafóbica pela expectativa que desenvolve de vir a sentir-se mal novamente num dado local ou situação. Como não
são todos os portadores de transtorno do pânico que desenvolvem esquiva fóbica ou têm suas vidas desorganizadas
por ele, Pizol (2003) sugere que fatores constitucionais, aspectos psicológicos, experiências prévias, características do
ataque e do contexto em que ocorreram, além de outras variáveis, possam determinar a instalação da agorafobia.
1.4. Sintomatologia e Diagnóstico
O DSM-IV – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, da Associação Psiquiatria Americana
(APA, 2000) descreve o ataque de pânico como um estado emocional que pode estar relacionado a qualquer
transtorno de ansiedade, diferenciando-o em três grupos: inesperados, situacionalmente determinado e
situacionalmente predisposto. Também faz duas diferentes categorizações diagnósticas em função da presença ou
ausência do mecanismo de esquiva: transtorno de pânico com agorafobia e transtorno de pânico sem agorafobia.
Segundo os critérios do DSM-IV, para que seja fechado o diagnóstico do transtorno do pânico deve haver a
ocorrência de ataques de pânico recorrentes e inesperados, em que estejam presentes, no mínimo, quatro dos
seguintes sintomas: sudorese ou calafrios; palpitações ou ritmo cardíaco acelerado; aperto, dor ou desconforto no
peito; náuseas ou mal-estar abdominal; parestesias (sensações de dormência ou formigamento); sensação de
fraqueza, de falta de ar ou asfixia, de sufocamento; ondas de frio ou de calor; tremer ou sacudir-se; desrealização
(sentimentos de irrealidade); despersonalização (sentir-se destacado de si mesmo); medo de perder o controle, de
morrer ou de ficar louco. Também pode-se fechar o diagnóstico na ocorrência de um único episódio se, além dos
quatro critérios mínimos mencionados acima, o episódio for seguido de uma antecipação ansiosa e incapacitante em
relação a futuros ataques. Outros critérios que devem estar presentes: preocupação quanto às conseqüências ou
implicações do ataque, presença de significativas alterações comportamentais relacionadas aos ataques e a persistente
expectativa de passar novamente pela experiência. Quando tratar-se do transtorno de pânico com agorafobia,
acrescenta-se a evitação de lugares e situações públicas em que o paciente acredita haver dificuldades para obter
ajuda, caso ocorram sintomas de pânico. Em outras palavras, os critérios diagnósticos para transtorno do pânico sem
agorafobia são idênticos aos critérios para transtorno do pânico com agorafobia, com exceção das referências a medos
e evitações agorafóbicas (APA, 2000).
No Brasil, o sistema de classificação psiquiátrica adotado é o CID 10 – Classificação de Transtornos Mentais e
de Comportamento, publicado pela Organização Mundial de Saúde. Segundo Rangé & Bernik,
“Infelizmente, a CID-10 sofreu forte influência de grupos de psiquiatras europeus que
enfatizaram excessivamente o papel da agorafobia na gênese das crises de pânico (sem
evidências epidemiológicas) e colocaram o transtorno de pânico quase como um
diagnóstico de exceção residual, no capítulo F41” (Rangé & Bernik, 2001, p. 150).
Como resultado desse enfoque, o transtorno do pânico é descrito pelo CID-10 como um quadro que apresenta
recorrentes ataques de intensa ansiedade, que não se limitam a situações ou circunstâncias específicas, sendo,
portanto, imprevisíveis. Os sintomas variam de pessoa para pessoa, mas são comuns: palpitações, dor no peito,
sensação de desfalecimento, vertigem e sentimentos de irrealidade (despersonalização ou desrealização); medo de
estar morrendo, enlouquecendo ou perdendo o controle. As crises duram alguns minutos, mas podem ser mais
prolongadas. A freqüência e o curso são variáveis e predominante em indivíduos do sexo feminino. O local, atividade
ou situação em que se deu a crise passa a ser evitado. Para o diagnóstico definitivo é necessária a ocorrência de 4
diversos ataques de grande intensidade no período de um mês, em circunstâncias nas quais não havia perigo objetivo,
que não se restrinjam a situações determinadas sendo, portanto, imprevisíveis e com relativa liberdade de sintomas
ansiosos nos intervalos entre as crises, podendo existir ansiedade antecipatória (OMS, 1993).
Para Craske & Lewin (2003), a experiência de pânico ocorre a partir de um conjunto de sintomas físicos e
cognitivos que dão-se de forma recorrente, inesperada ou não, e se distingue tanto da ativação ansiosa, que cresce
gradualmente, quanto das reações fóbicas diante de estímulos específicos e facilmente identificáveis.
Rangé & Bernik (2001) destacam a importância de um cuidadoso diagnóstico diferencial, dada a freqüente
possibilidade de ocorrência de episódios isolados de pânico ou assemelhados em função de outros transtornos
psiquiátricos, como fobia social, fobia simples e outros transtornos ansiosos; de doenças físicas, como
hipertireoidismo, prolapso da válvula mitral, labirintite, hipoglicemia e fenocromocitomas; uso de substâncias como a
maconha, a cocaína, anfetaminas e alucinógenos; e, finalmente, síndromes de abstinência por descontinuação do
consumo de álcool, benzodiazepínicos e outros hipnóticos. Kapczinski et al. (2003) incluem, ainda, o TOC (transtorno
obsessivo-compulsivo), o transtorno de ansiedade generalizada e o transtorno de estresse pós-traumático, além de
alertar para a ocorrência de outras situações clínicas bastante comuns:
“Os problemas cardíacos, em geral, são os mais facilmente confundidos. Quadros como
infarto, angina e arritmias podem ter características semelhantes aos ataques de pânico,
mas apresentam alteração no eletrocardiograma, enquanto no transtorno de pânico o
exame é normal. A asma precisa ser diferenciada dos ataques de pânico, já que também
apresenta a falta de ar e a sufocação. Os calorões da menopausa também podem confundir
alguns pacientes. Alterações endócrinas, principalmente da tireóide, também podem causar
sintomas de ansiedade. Há substâncias que podem desencadear um ataque de pânico
típico. A cafeína é a mais comum, tendo importância pelo grande consumo no Brasil. Além
disso, drogas estimulantes, principalmente as anfetaminas e a cocaína, também causam
sintomas de irritação e ansiedade bastante intensos.” (Kapczinski et al. 2003, p. 18).
Nem sempre o diagnóstico diferencial é uma tarefa fácil, visto que o sintoma pode ser idêntico ou se sobrepor
a outras categorias diagnósticas, sendo diversas apenas as razões ou motivações geradoras do sintoma. Isso ocorre,
por exemplo, com alguns critérios presentes no transtorno de pânico com agorafobia, na fobia social generalizada, no
transtorno da personalidade esquiva, das personalidades dependentes, esquizóide e esquizotípica.
Segundo Beck et al. (2005), ao fazer um diagnóstico diferencial, também é importante que se conheçam as
crenças e os significados associados aos vários sintomas, além de investigar o curso histórico dos padrões de esquiva.
Estes autores argumentam que:
“As pessoas com pânico e agorafobia apresentam evitação comportamental e social,
semelhante à evitação que vemos no TPE (transtorno de personalidade esquiva).
Entretanto, as razões dessa evitação são bem diferentes. A evitação encontrada em
pessoas com pânico e agorafobia é incentivada pelo medo de um ataque de pânico,
sensações associadas a ataques de pânico ou distância de um lugar ou pessoa seguros que
possam ‘salvá-los’ de desastres pessoais (físicos ou mentais). A evitação no TPE é
incentivada pelo medo de críticas ou rejeição social nos relacionamentos.” (Beck et al,
2005, p. 249).
Existe uma grande probabilidade de ocorrência de comorbidades para o transtorno do pânico, especialmente
transtornos de ansiedade ou afetivos. Dentre os transtornos de ansiedade, os mais freqüentes são as fobias
específicas, fobia social e ansiedade generalizada (que pode anteceder e/ou suceder o episódio de pânico). Dentre os
transtornos afetivos, a depressão é a mais freqüente, especialmente em quadros de longo prazo e não-tratados.
Também observa-se que a incidência da depressão é diretamente proporcional à evitação agorafóbica (Barlow et al.,
1986).
Alguns autores, como Shinohara (2003), ressaltando o aspecto positivo do medo, destacam que as reações
físicas (o que se sente), as comportamentais (o que se faz) e as cognitivas (o que se pensa), emitidas ou eliciadas
enquanto se está com medo são, todas elas, respostas adaptativas diante de uma possível situação de perigo. Enfatiza
que o ponto comum entre os portadores do medo patológico refere-se ao alto grau de sofrimento advindo desses três
âmbitos: os sintomas da ansiedade (taquicardia, tontura, falta de ar, etc.), a forma das pessoas pensarem quando
estão diante de situações temidas e o comportamento de evitação, que as restringe progressivamente.
1.5. Prevalência 5
O transtorno do pânico tende a apresentar um curso crônico, afetando cerca de 3,5% da população geral ao
longo da vida, segundo Nardi & Valença (2005). Kessler et al. (1994) haviam encontrado essa mesma taxa de
incidência num estudo realizado com a população americana durante o período de um ano, selecionando os sujeitos a
partir dos critérios diagnósticos do DSM-III-R. Numa recente replicação da mesma pesquisa, agora baseando-se nos
critérios do DSM-IV, estes autores identificaram que cerca de seis milhões de norte-americanos com idade acima de
18 anos, o que equivale a 2,7% desta faixa etária de população, apresentaram transtorno de pânico no período de um
ano (Kessler et al., 2005).
Quanto à sua prevalência por sexo, pesquisas indicam uma tendência maior entre as mulheres: No transtorno
de pânico com agorafobia é de aproximadamente 4,1 mulheres para cada homem e no transtorno de pânico sem
agorafobia situa-se em 1,3 mulheres para cada homem, segundo Clum & Knowles (1991). Segundo o DSM-IV, o
transtorno do pânico sem agorafobia é diagnosticado com o dobro de freqüência em mulheres e o transtorno do pânico
com agorafobia é diagnosticado com freqüência três vezes maior no sexo feminino. No entanto, alerta para a presença
de diferenças culturais e étnicas que, em alguns casos, restringem a participação das mulheres na vida pública, o que
influencia na incidência da agorafobia (APA, 2000). Estudos epidemiológicos com a população americana detectaram
que, independentemente de gênero, uma em cada três pessoas com transtorno do pânico desenvolve agorafobia
(Robins & Regier, 1991).
1.6. Hipóteses Etiológicas
Recentes estudos demonstram haver uma variedade de fatores implicados na gênese do transtorno do
pânico, incluindo variáveis de ordem biológica, genética, psicológica e ambiental, como também em decorrência de
outras patologias previamente existentes. Entretanto, não há consenso sobre a predominância de uma ou outra.
Atualmente, as hipóteses mais amplamente aceitas sobre a fisiopatologia do transtorno do pânico baseiam-se
nos mecanismos de funcionamento dos neurotransmissores e neuromoduladores do sistema nervoso central. No
entanto, a doença vem sendo abordada e pesquisada em seus diferentes aspectos gerando, assim, diferentes modelos
explicativos, aparentemente não excludentes entre si. Rangé & Bernik destacam: (a) modelos metabólicos e do alarme
de sufocação; (b) modelos neuroquímicos; (c) modelo noradrenérgico; (d) modelo serotonérgico; e (e) modelo
gabaérgico (Rangé & Bernik, 2001).
Embora muitos estudiosos enfatizem os fatores biológicos como principais determinantes para o surgimento
do transtorno de pânico, argumentando que 35% dos parentes de primeiro grau dos pacientes com esta doença
sofrem do mesmo problema, (Rangé & Bernik, 2001), há críticas a essa correlação, que poderia ser igualmente
justificada por argumentos de outra ordem. É o caso, por exemplo, de fatores ligados às relações familiares e sua
implicação na aprendizagem de comportamentos em geral, especialmente a suscetibilidade à ansiedade.
Manfro et al. (2002) pesquisou a correlação entre transtorno de pânico em adultos e o transtorno de
ansiedade na infância, através de avaliação retrospectiva em 84 pacientes brasileiros. Os resultados mostraram que
59% dos adultos com transtorno do pânico apresentavam história de ansiedade na infância. Também foi encontrada
uma associação significativa entre a história de transtorno de ansiedade generalizada na infância e a presença de
comorbidades na vida adulta, especialmente transtorno do pânico, agorafobia e depressão.
Clark (1986) construiu um modelo explicativo para o transtorno do pânico, no qual enfatiza variáveis
cognitivas: Segundo ele, episódios de pânico decorrem de interpretações catastróficas e equivocadas sobre algumas
sensações corporais que disparariam o sistema simpático gerando, por sua vez, novas sensações corporais
alarmantes. Isso ocorreria no indivíduo que tende a superdimensionar as conseqüências de suas sensações, gerando
ainda mais ansiedade, num movimento em espiral rápida e crescente. Beck (1985) formulou uma hipótese similar à de
Clark, porém aprofundando-se nos esquemas disfuncionais que estariam presentes nos transtornos de ansiedade em
geral, especialmente o esquema da vulnerabilidade, as distorções perceptivas e os pensamentos automáticos.
Também valorizou a importância dos recursos pessoais no enfrentamento de situações percebidas como ameaçadoras.
Barlow (1988) propõe que o primeiro episódio de pânico nada mais é do que um “alarme falso” a um aumento
passageiro no nível de estresse, em pessoas biológica ou psicologicamente vulneráveis. O transtorno do pânico
instalar-se-ia – dependendo de variáveis culturais e sociais – pelo estado de grande apreensão do indivíduo em 6
relação a ataques futuros, pois geraria associações de medo condicionadas a diferentes aspectos do contexto em que
ocorreu o primeiro ataque, incluindo a proximidade da situação e os sintomas da ativação.
A hipótese da sensibilidade à ansiedade foi formulada por Reiss & McNally (1985). Segundo esses autores,
algumas pessoas mais sensíveis à ansiedade e portadoras de crenças preexistentes sobre a possível periculosidade de
determinados sinais corporais tenderiam a reagir com medo, criando as condições favoráveis à instalação do
transtorno do pânico. Neste modelo, uma taquicardia seria interpretada como aviso de um ataque cardíaco iminente,
por exemplo. McNally & Lorenz (1987) afirmam que indivíduos portadores do transtorno do pânico possuem crenças e
temores mais pronunciados em relação aos prejuízos físico e mental que poderiam decorrer de algumas sensações
corporais específicas (In: Craske & Lewin, 2003, p. 116).
Isolan et al. (2001) destacam a existência de uma alta prevalência de asma e de outras doenças respiratórias
em pacientes com transtorno do pânico. Segundo esses autores, a dispnéia provocada pela asma ou por outras
patologias obstrutivas pulmonares poderia desencadear o aparecimento de ataques de pânico, mediante a
interpretação catastrófica dos sintomas respiratórios.
Recente estudo realizado por Ludman et al. com 4.400 pessoas portadoras de diabetes, revelou que um
número significativamente alto delas (4,4%) apresentou episódios de pânico e que, dentre esses pacientes, 54,5%
apresentavam sintomas de depressão. Também foi observado que, dentre as pessoas com episódios de pânico, 4,2%
apresentavam sintomas de diabetes contra 2,4% daquelas que não sofriam de pânico. Segundo os autores, o estudo
mostra evidências de que alterações na taxa de açúcar no sangue podem desencadear episódios de pânico (Ludman et
al. 2006).
Ataques isolados de pânico, produzidos a partir de respostas reflexas, tendem a apresentar uma ocorrência
significativamente mais acentuada em indivíduos ansiosos. Segundo Sidman (2003), algumas situações eliciadoras de
respostas reflexas, como aceleração do batimento cardíaco, sudorese, aumento da pressão sanguínea, etc. são
reforçadoras quando ocorrem em situações prazerosas, como na prática de esportes radicais ou em parques de
diversões. No entanto, esses mesmos sinais poderiam provocar um ataque de pânico ao serem eliciadas
espontaneamente, numa situação que não foi buscada pelo indivíduo ansioso (In: Banaco & Zamignani, 2004, p.11).
Banaco & Zamignani propõem uma explicação para a instalação do transtorno do pânico com agorafobia, a
partir dos efeitos traumáticos do primeiro ataque:
“Podemos aqui imaginar uma situação na qual pela primeira vez ocorreu um ataque de
pânico. A primeira resposta ansiosa ocorreu como um reflexo incondicionado eliciado pela
ativação biológica do organismo, configurando um ataque de pânico. Essa resposta,
entretanto, ocorreu em um contexto no qual estavam presentes muitos outros estímulos;
além disso, outras respostas (públicas e privadas) do indivíduo poderiam estar sendo
emitidas no momento do ataque. Os estímulos que estavam presentes na ocasião do
ataque de pânico, bem como as respostas que o indivíduo emitia no momento podem, por
associação com o estímulo aversivo incondicionado, adquirir a função de estímulo aversivo
condicionado e estímulo discriminativo para a emissão de respostas de esquiva. As funções
eliciadora e discriminativa desses estímulos condicionados, por sua vez, podem ser
transferidas para outros estímulos por meio de novos pareamentos, pelo processo de
generalização de estímulos, ou ainda por meio da formação de classes equivalentes de
estímulos” ... “inclusive as respostas que o indivíduo emitia podem ser sujeitas aos
mesmos processos, adquirindo a função de estímulos eliciadores e discriminativos
condicionados (Banaco & Zamignani, 2004, p.74).
Outros autores propõem modelos explicativos semelhantes, a partir de um entendimento comportamentalista
do transtorno. Para explicar alguns fenômenos presentes nos transtornos psiquiátricos, dentre eles o transtorno do
pânico, Hayes et al. (1996) resgataram a noção de evitação cognitiva ou evitação emocional, tradicionalmente
adotada por outras abordagens psicológicas, descrevendo-as como estratégias não-saudáveis de evitação da
experiência traumática prévia. Esses autores cunharam a expressão “evitação experiencial” para descrever uma classe
de respostas que refere-se ao fenômeno que ocorre quando uma pessoa está relutante em permanecer em contato
com experiências privadas particulares, sejam elas memórias, emoções, estimulação autonômica, pensamentos ou
outros eventos privados.
Tendo em vista que, apesar das teorias atualmente existentes contribuírem para uma maior compreensão da
doença e de novas possibilidades de tratamento, não existe uma teoria que, isoladamente, explique de maneira
satisfatória o transtorno do pânico, Kapczinski et al. (2003) propõem que o estado atual do conhecimento demanda 7
um modelo integrado, que inclua os aspectos cognitivos e biológicos do transtorno, destacando que as principais
teorias explicativas atuais são a cognitivo-comportamental e a biológica.
Craske & Lewin (2003) destacam a necessidade de estudos longitudinais sobre populações de alto risco, a fim
de que seja determinado qual o papel das vulnerabilidades biológicas e psicológicas e qual a importância da
aprendizagem que poderia ocorrer em conseqüência dos primeiros episódios de pânico.
2. TRATAMENTO
Segundo Rangé & Bernik (2001), embora não se possa obter comprovação segura de uma teoria a partir da
eficiência dos tratamentos nela baseados, a maior massa de evidências em favor de uma determinada teoria provém
justamente da eficácia do tratamento dela derivado. Assim, é natural que cada profissional da saúde, ao obter
resultados positivos no manejo do transtorno a partir da abordagem a que aderiu, tenda a aprofundar seus estudos e
a aperfeiçoar suas técnicas dentro da mesma ótica. O resultado desse tipo de procedimento é positivo, uma vez que
gera uma variedade imensa de trabalhos e pesquisas nas diversas áreas do estudo da mente e do comportamento
humanos.
2.1. Procedimentos e Técnicas Terapêuticas
Algumas abordagens psicológicas, particularmente as mentalistas, por entenderem que a patologia nada mais
é do que uma manifestação explícita de um conflito existencial e individual pré-existente conduzem o paciente, via
processo analítico, a realizar um trabalho de crescimento pessoal que visa a extrair o significado desse sofrimento em
sua vida. Em consonância com essa visão, Jubé (2004) entende que a compreensão adquirida pelo paciente durante o
processo psicoterapêutico, auxilia-o a assumir o controle de sua própria vida, ao mesmo tempo que leva-o a
experienciar uma mais profunda ligação com a sua essência e totalidade, no caminho da individuação, que é a
proposta da Psicologia Analítica de Carl G. Jung.
Pereira (1997) compartilhando da postulação freudiana de que o sentimento de desamparo é o reflexo de um
estado de falência do funcionamento psíquico, entende que o transtorno do pânico é a via psicopatológica encontrada
pelo indivíduo para confrontar-se com o desamparo radical de sua existência, evitando o risco de aniquilamento. Este
autor defende a conjugação da Psicanálise com o uso de psicofármacos no tratamento do transtorno do pânico.
A partir de estudos que demonstram o envolvimento dos sistemas adrenérgicos, serotonérgicos e gabaérgicos
na origem da doença, a terapia farmacológica tem sido adotada como primeira alternativa de tratamento no
transtorno do pânico, devido ao alívio que produz na sintomatologia, apesar da ocorrência de efeitos colaterais (Range
& Bernik, 2001). No entanto, estudos desenvolvidos por Tesar et al. (1991) demonstraram que 30% a 48% dos
pacientes medicados continuam apresentando agorafobia.
Outros estudos de seguimento em longo prazo têm demonstrado que entre 25% a 75% de pacientes com
transtorno do pânico, tratados exclusivamente com terapia medicamentosa, permanecem sintomáticos após o término
do tratamento. Dentre os principais sintomas residuais estão a evitação fóbica e a ansiedade antecipatória (Tesar et
al., 1991), sendo que 50% a 80% dos pacientes seguem apresentando ansiedade patológica, responsável por
prejuízos significativos na qualidade de vida e aumentando o risco de recaídas (Noyes et al., 1989). Outros
pesquisadores alertam, ainda, para o aumento do risco no abuso de álcool e outras substâncias e tentativas de
suicídio em pacientes com sintomas residuais após o término de tratamento exclusivamente medicamentoso (Manfro
et al. 1999).
Segundo o NIMH - National Institute of Mental Health, um tratamento eficaz pode produzir resultados
positivos para 70% a 90% das pessoas acometidas pelo transtorno do pânico e, se tratado nos estágios iniciais da
doença, é possível impedir a sua evolução, evitando-se o surgimento e/ou a instalação da agorafobia. A modalidade de
tratamento mais efetiva, segundo este órgão, consiste da conjugação entre a terapia medicamentosa e a análise
cognitivo-comportamental e deve ser delineada para cada paciente, respeitando suas necessidades, preferências e
características individuais (NIMH, 2006). Esta visão coincide com o entendimento da APA (2000), que recomenda que
as preferências pessoais do paciente sejam levadas em conta quando da escolha do tratamento, assim como sejam
avaliados os riscos e benefícios de cada modalidade terapêutica para cada caso específico. Também Craske et al.
(2002) consideram desejável a utilização de ambos os tipos de terapia. 8
Após estudo-piloto realizado por Manfro et al. (1999) aplicando Terapia Comportamental-Cognitiva em grupo
a pacientes portadores de transtorno de pânico, cuja resposta à terapia medicamentosa havia sido parcial, os autores
concluíram que a TCC em grupo é eficaz na redução de sintomas residuais agorafóbicos e de ansiedade antecipatória,
o que coincide com os estudos de Pollack et al. (1994).
2.1.1. Terapia Cognitivo-Comportamental
A terapia cognitivo-comportamental é a abordagem terapêutica proposta atualmente pelo National Institute of
Mental Health como sendo a mais eficaz para o tratamento do transtorno de pânico. Trata-se da combinação da
Terapia Cognitiva, que visa a modificar ou eliminar padrões e crenças disfuncionais que alimentam os sintomas e da
Terapia Comportamental, que propõe a mudança no comportamento do indivíduo, de modo a produzir um
enfrentamento adequado às situações de sua vida.
A abordagem cognitiva do tratamento buscará investigar cuidadosamente quais os pensamentos e
sentimentos que acompanham o transtorno de pânico, discutindo esses eventos mentais num modelo cognitivo,
identificando pensamentos distorcidos e propondo técnicas para modificá-los. A partir da modificação do padrão
mental, o paciente passa a ter maior controle sobre os seus sintomas. O processo terapêutico focará as dificuldades e
os ganhos que o paciente está obtendo no presente e nas habilidades que precisam ser aprendidas.
A abordagem comportamental lançará mão da análise da tríplice contingência para identificar que
conseqüências o indivíduo obtém a partir da maneira como se comporta. Analisando fatores que antecedem e
sucedem determinados comportamentos considerados inadequados, são propostas modificações comportamentais que
poderão gerar conseqüências favoráveis ao paciente.
Além da análise funcional do comportamento, várias técnicas são utilizadas pelo terapeuta
comportamentalista: treino sistemático em relaxamento, cuja finalidade é diminuir o grau da ansiedade; exposição
interoceptiva, isto é, estimular o paciente a expor-se às suas sensações internas; exposição “in vivo”, que consiste no
enfrentamento de situações que o paciente tende a evitar; técnicas de descatastrofização, dentre outras (NIMH,
2006).
2.1.2. Soluções Tecnológicas
Tratamentos bem menos ortodoxos, em forma de aparelhos eletrônicos, também já se encontram disponíveis
para pessoas portadoras do transtorno do pânico. São conhecidos comercialmente pelo nome de Fear Fighter e seus
fabricantes, usuários e profissionais de saúde que o utilizam garantem a sua eficácia. São recomendados para quadros
de ansiedade extrema, transtorno do pânico, fobias e alto nível de estresse.
Dentre os modelos mais populares, destaca-se o Alpha-Stim, um aparelho do formato e tamanho de um
walkman, que produz estimulação craniana por eletroterapia e é composto de dois eletrodos, que são colocados nos
lobos auriculares do paciente, à maneira de um fone de ouvido. Sua função é diminuir a sensação de ansiedade,
impedindo o ataque de pânico no início. Este modelo requer acompanhamento médico. Já na versão Alpha-Stim Stress
Control System, os eletrodos podem ser usados em qualquer parte do corpo e o usuário pode prescindir de
acompanhamento médico. O Alpha-Stim foi concebido pelo neurobiólogo americano Daniel Kirsch e é licenciado pela
FDA (Food and Drug Administration) para tratamento de saúde (BBC, 1999).
Um outro fruto da tecnologia para tratamento de sintomas ansiosos e fobias é o Eye Trek TV. Trata-se de um
monitor com som sorround, que pode ser conectado ao computador, DVD ou VCR e sua proposta é realizar Terapia de
Realidade Virtual, através do incremento do nível da consciência do paciente, que usará seus recursos internos para se
curar. Essa tecnologia vem sendo utilizada em alguns hospitais gerais e clínicas psiquiátricas no Brasil (REDEPSI,
2002).
Dentre os profissionais de saúde que têm ou tiveram contato com esses equipamentos, as opiniões
encontram-se ainda bastante divididas: por um lado, há entusiasmo com a perspectiva de novas opções de tratamento
e, por outro, muita cautela, devido ao desconhecimento em relação aos seus efeitos sobre a saúde do paciente a
médio e longo prazos, já que o produto é bastante novo e ainda não existem estudos de seguimento do seu uso para
detecção de possíveis efeitos colaterais.
2.1.3. Manejo Comportamental e Cognitivo do Transtorno do Pânico 9
Margraf et al. (1993) afirmam que os tratamentos comportamentais, cognitivos e cognitivo-comportamentais
do transtorno do pânico apresentam vários aspectos que se sobrepõem entre si, destacando: a) a ênfase na exposição
interoceptiva dos sinais corporais temidos; b) o treino respiratório para prevenir a espiral ascendente de ansiedade
que leva ao ataque de pânico; c); o relaxamento aplicado, ou treino de habilidades de manejo de sintomas corporais;
d) a eliminação da tendência persistente de interpretar as sensações corporais de forma distorcida e/ou catastrófica
(In: Rangé & Bernik, 2001).
A eficácia de uma combinação de estratégias comportamentais no tratamento do transtorno do pânico foi
demonstrada em estudo realizado por Gitlin et al. (1985), em que os autores utilizaram técnicas de relaxamento, de
treinamento assertivo e exposição ao vivo. Craske & Lewin (2003) entendem que o processo terapêutico deva incluir
os mais recentes componentes de tratamento, tais como o retreinamento da respiração, o relaxamento aplicado, as
técnicas de inervação vagal, a exposição às sensações corporais temidas e a reestruturação cognitiva.
Contudo, apesar do transtorno do pânico apresentar contornos bem definidos, sabe-se que cada indivíduo
reage distintamente em função de sua constituição, história de vida e ambiente. Desta forma, deve-se evitar o uso de
procedimentos padronizados, já que cada caso é único e deverá ser objeto de uma cuidadosa investigação para que
um tratamento adequado possa ser delineado. Trata-se, aqui, de proceder a uma avaliação criteriosa das variáveis
relevantes. Para isso, conta-se com a ferramenta valiosa que é a análise funcional. Em toda situação clínica é
necessária uma cuidadosa avaliação da queixa trazida pelo paciente, de suas características pessoais, familiares e
pessoais, de seus recursos e fragilidades, grau de auto-confiança e a própria confiança do terapeuta em utilizar
determinadas técnicas. Guimarães (2001) alerta também para a possibilidade do paciente não se adaptar a um
determinado procedimento, conforme seria esperado pelo terapeuta, e da conseqüente necessidade de se reavaliar e
replanejar o tratamento.
Seguindo esse raciocínio e tendo em vista que um número muito grande de estímulos e respostas estão
relacionados às respostas ansiosas, Banaco (1999) argumenta que seria injustificável a adoção de uma única técnica
no manejo de repertórios ansiosos. Este autor também é de opinião que os fenômenos ansiosos exigem uma análise
caso a caso sobre quais contingências estão envolvidas em seus controles.
Banaco & Zamignani (2004) consideram que a existência de pacotes padronizados de tratamento podem, em
alguns casos, produzir bons resultados, mas sugerem que a melhor escolha seria a adoção de alguns dos elementos
do pacote que se adequassem ao caso em questão ou que se desenvolvessem estratégias totalmente individualizadas.
2.1.4. Técnicas Comportamentais, Cognitivas e Cognitivo-Comportamentais
Seguem, abaixo, algumas das estratégias mais utilizadas pela Terapia Comportamental e Cognitiva para o
manejo do transtorno do pânico e uma breve descrição de cada uma delas. Como já foi dito anteriormente, uma
análise cuidadosa de cada caso clínico deverá nortear a escolha da melhor combinação de algumas delas, sua
adaptação ou mesmo alguma inovação, para que sirva adequadamente aos objetivos da situação terapêutica. Vale
ainda destacar que vários pesquisadores, a partir dos resultados de seus estudos, acreditam que qualquer tratamento
terapêutico ou psicoterapêutico que não inclua a exposição aos estímulos aversivos não terá eficácia contra os
sintomas ansiógenos (Rangé & Bernik, 2001).
2.1.4.1. Relaxamento
Uma forma de relaxamento bastante promissora é o relaxamento aplicado, que consiste num processo de
relaxação muscular progressiva (RMP). Treina-se o paciente a realizar uma resposta somática de relaxamento à
tensão muscular, até que mostre-se hábil nessa tarefa. A partir daí, ele é instruído a utilizar-se dessa estratégia em
situações ansiógenas, que devem ser hierarquizadas junto com o terapeuta e treinadas gradativamente (Craske &
Lewin, 2003).
2.1.4.2. Retreinamento da Respiração
Consiste em ensinar o paciente a trazer sua respiração de volta à normalidade, através de respiração
diafragmática e lenta. Esta técnica deve ser ensinada aos pacientes que referem sintomas de hiperventilação que,
segundo DeRuiter et al. (1989) ocorre em 50% a 60% dos indivíduos que têm ataques de pânico. 10
2.1.4.3. Inervação Vagal
Esta técnica de controle somático objetiva, através de massagens na carótida, controlar a taxa cardíaca. O
paciente é orientado a exercer pressão sobre o peito ou num dos olhos durante a expulsão de ar (Sartory & Olajide,
1988).
2.1.4.4. Exposição Interoceptiva
É realizada através de procedimentos que, de forma confiável, possam reproduzir sensações semelhantes
àquelas vivenciadas durante um ataque de pânico. Para isso, utilizam-se exercícios cardiovasculares, hiperventilação,
inalações de dióxido de carbono ou girar o paciente repetidamente sobre seu próprio eixo, sentado numa cadeira. O
objetivo da exposição interoceptiva é eliminar ou fragilizar a associação que o paciente faz entre as respostas
corporais específicas e os sintomas do pânico, a fim de que deixe de temer ou superdimensionar o efeito desses sinais
(Barlow, 1988).
2.1.4.5. Reestruturação cognitiva
Consiste em corrigir as avaliações errôneas que o paciente faz das sensações corporais vivenciadas como
ameaçadoras. Para isso, o terapeuta treina-o para que aprenda a identificar pensamentos distorcidos e possa
substituí-los por outros mais acurados e objetivos, o que redundará em modificação de seus valores, crenças,
cognições e/ou atitudes frente a eventos ansiógenos (Costa & Lanna, 2001).
2.1.4.6. Treinamento Assertivo
Faz-se o treino de assertividade orientando-se o paciente a emitir respostas adequadas em situações
específicas e através de ensaio comportamental (role-playing), em que se reproduzem situações da vida real. O
treinamento é iniciado habilitando-se o paciente a identificar a diferença entre respostas assertivas, agressivas e
passivas, bem como as situações que costumam inibir suas respostas positivas de auto-expressão. Ele é treinado e
estimulado a expressar seus próprios sentimentos, desejos e idéias, usar um tom de voz apropriado e a evitar
suposições sobre o comportamento de outras pessoas. Tendo treinado em sessão com o terapeuta, ele é estimulado a
comportar-se assertivamente no seu ambiente natural (Guimarães, 2001).
2.1.4.7. Exposição
Esta técnica consiste em expor o paciente diretamente aos estímulos que lhe são aversivos, repetidamente,
de forma abrupta (implosão ou inundação), protegida ou gradual, ao vivo ou por formação de imagens mentais,
conforme for mais indicado pela avaliação previamente realizada. O tempo da exposição deve ser o suficiente para que
a ansiedade atinja seu ponto máximo para, a partir daí, ir reduzindo naturalmente. Desta forma, serão viabilizados os
processos de habituação e extinção. Roso & Lotufo enfatizam que o tratamento por exposição deve contemplar os
seguintes itens:
a) A exposição à situação fóbica deve ser prolongada e oferecerá resultados melhores se durar mais de 90
minutos, devendo necessariamente durar, no mínimo, até que a ansiedade cesse ou diminua de maneira
significativa.
b) Deve ser sistemática e freqüente, para que o resultado seja mais rápido.
c) Deve ter sua duração controlada através de registro em diário, para posteriores avaliações.
d) Pode ser gradual ou direta na situação mais aversiva, sendo que os melhores resultados são obtidos na
segunda alternativa.
e) É necessário que o paciente mantenha-se engajado na prática dos exercícios para que ocorra a
habituação.
f) A exposição não requer a presença de terapeuta ou médico, podendo ser realizada em companhia de
qualquer pessoa devidamente treinada.
g) O procedimento de exposição é ineficaz se o paciente estiver fazendo uso de álcool ou benzodiazepínicos.
(In: Rangé & Bernik, 2001, p.161-162).
Estudos sugerem que os resultados alcançados quando a técnica é controlada pelo terapeuta são similares
aos resultados obtidos quando é o próprio paciente quem controla a exposição (Guimarães, 2001). 11
2.1.4.8. Exposição com Prevenção de Resposta (EPR)
Neste procedimento o indivíduo é exposto, por longos períodos de tempo, a uma hierarquia de estímulos
ansiogênicos e, ao mesmo tempo, inibido de emitir respostas de fuga ou esquiva. O bloqueio de suas possibilidades de
esquivar-se é a principal diferença entre a Exposição e a EPR. Por tratar-se de um procedimento que pode adquirir
propriedades de estímulo aversivo condicionado, é fundamental que a aliança terapêutica seja sólida e baseada numa
audiência de caráter estritamente não-punitivo, nos moldes propostos por Skinner (1953/2003).
2.1.4.9. Descatastrofização
Esta estratégia de tratamento auxilia o paciente a testar a validade de suas cognições. Segundo Savoia
(2004), esta não é uma técnica geral a ser aplicada, pois requer uma avaliação do paciente para que se utilizem as
estratégias mais apropriadas ao seu caso, mas oferece uma série de opções ao terapeuta:
a) Análise lógica, em que leva-se o paciente a fazer testes de realidade.
b) Ccoping cards ou cartões de enfrentamento, que contém anotações sobre respostas bem sucedidas.
c) Teste de hipóteses, em que predições catastróficas são comparadas com a situação real.
d) Projeção no tempo, na qual o paciente é convidado a imaginar quais as conseqüências reais, no futuro,
de um determinado pensamento.
e) Descatastrofização de imagens, em que se identificam os aspectos extremos da imagem distorcida feita
pelo paciente.
2.1.4.10. Dessensibilização Sistemática
Esta técnica, largamente utilizada desde sua criação, na década de 40, por Joseph Wolpe, pode ser aplicada
por imaginação (DS por Imagens) ou exposição ao vivo (DS ao Vivo). Seu objetivo é levar o paciente a emitir
respostas contrárias à ansiedade e, num momento posterior, colocá-lo em situações em que a estimulação aversiva
esteja presente, mas de forma gradualmente controlada (Ferraz, 2004). Trata-se de um procedimento de
contracondicionamento, já que são apresentados, simultaneamente, estímulos aversivos e reforçadores. Consiste,
basicamente, dos seguintes elementos:
a) Treino de relaxamento.
b) Elaboração de uma escala hierárquica de ansiedade subjetiva.
c) Planejamento da exposição gradual aos eventos eliciadores de respostas de fuga e esquiva.
d) Pareamento dos eventos eliciadores de ansiedade com o relaxamento.
2.1.4.11. Auto-Instrução
Trata-se de uma estratégia através da qual ensina-se o paciente a desenvolver pensamentos adequados e
funcionais em relação à situação temida e que sejam realistas em relação às possíveis conseqüências dos
comportamentos, tanto aqueles que já fazem parte do seu repertório quanto os que estão sendo instalados.
2.1.4.12. Inoculação do Estresse
O objetivo desta técnica é ensinar o paciente a desenvolver recursos pessoais de enfrentamento das situações
ansiógenas reais. É programada a partir da queixa e aplicada em três etapas:
a) Preparação: O paciente recebe informações acerca dos mecanismos da ansiedade e do medo, aprendendo
a identificar e reconhecer suas respostas físicas, comportamentais e cognitivas de ansiedade.
b) Treino em habilidades básicas: Aprende e ensaia respostas apropriadas de auto-instrução e
enfrentamento.
c) Confrontação: Nesta fase ele é confrontado com situações ansiógenas reais para aplicar suas habilidades
recém adquiridas. A confrontação inicia-se com situações de dificuldade média.
2.1.4.13. Treino em Habilidades Sociais
Após a avaliação individual do paciente, que dará ao terapeuta um visão das situações que requerem
intervenção, inicia-se um treino no qual, segundo Thorpe e Olson (1997), geralmente predomina a necessidade de
desenvolver habilidades sociais nas seguintes situações: 12
a) Iniciar e manter conversações.
b) Falar em público.
c) Expressar amor, agrado e afeto.
d) Defender os próprios interesses e direitos.
e) Pedir e receber favores.
f) Dizer não e recusar pedidos.
g) Aceitar e fazer elogios.
h) Desculpar-se e aceitar críticas.
i) Sorrir e fazer contato visual adequado.
j) Realizar entrevistas para solicitar emprego.
k) Solicitar mudanças de comportamento no outro.
l) Expressar opiniões pessoais, mesmo que sejam divergentes e desagradem ao outro.
2.1.4.14. Tratamento Multicomposto Específico do Transtorno do Pânico e da Agorafobia
*
Trata-se de um programa de seguimento de casos, precedido de seis sessões iniciais de avaliação, seis de
psicoterapia cognitivo-comportamental e uma sessão de pós teste. Baseando-se na tese de que para se obter sucesso
sobre a ansiedade é necessário aceitá-la totalmente, foi desenvolvida a estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E, que é ensinada
aos pacientes. Consiste das seguintes orientações:
A: Aceite a sua ansiedade.
C: Contemple as coisas à sua volta.
A: Aja com a sua ansiedade. Aja como se você não estivesse ansioso.
L: Libere o ar dos seus pulmões, bem devagar.
M: Mantenha os passos anteriores, repetindo-os um a um.
E: Examine os seus pensamentos.
S: Sorria, você conseguiu!
E: Espere o futuro com aceitação.
Os pacientes são orientados a realizar hiperventilação no passo 4 e a realizar o treino respiratório ao final do
exercício.
2.1.5. Resultados Obtidos
Estratégias comportamentais e cognitivas no manejo do transtorno do pânico têm se mostrado eficazes na
maioria dos indivíduos tratados, apresentando resultados que se mantém por mais de dois anos após a finalização do
tratamento, embora haja uma incidência significativa de pacientes que seguem apresentando sintomas de ansiedade
ou algum tipo de mal-estar. Dentre os procedimentos mais eficientes, têm se destacado o retreinamento da
respiração, a exposição interoceptiva, a reestruturação cognitiva e o relaxamento aplicado (Craske & Lewin, 2003).
Segundo Savoia (2006), o tratamento combinado com terapia Cognitivo-Comportamental e terapia
medicamentosa tem se mostrado o melhor quando se considera que o tratamento farmacológico suprime os ataques
de pânico rapidamente e o tratamento cognitivo-comportamental introduz, gradualmente, a aquisição de repertórios
eficazes de enfrentamento à ansiedade e aos ataques de pânico.
Tratamento com retreinamento da respiração associado a relaxamento muscular progressivo em pacientes
que apresentavam hiperventilação reduziram a freqüência dos ataques de pânico de 10 para 4 por semana, segundo
pesquisas realizadas por Kraft e Hoogduin (1984).
Salkovskis et al. (1986) trataram nove pacientes com quatro sessões semanais de hiperventilação forçada,
retreinamento da respiração e, a seguir, fizeram exposições ao vivo para as situações agorafóbicas, quando era o
caso. Após o treinamento no controle da respiração, a freqüência dos ataques de pânico diminuiu, em média, de 7
para 3 por semana.
*
Não se trata exatamente de uma técnica. É um tratamento desenvolvido por Rangé (2001), na Divisão de Psicologia Aplicada do
Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IP/UFRJ) para atender pessoas portadoras do transtorno do pânico..
O trabalho foi conduzido por terapeutas pouco experientes (estagiários), complementado por uma biblioterapia e instruções para os
terapeutas-estagiários e para os pacientes. Os resultados iniciais confirmaram a hipótese de efetividade do tratamento. 13
Manfro et al. (1999) estudou 11 pacientes portadores de sintomas residuais moderados ao tratamento
farmacológico, com terapia cognitivo-comportamental em grupo, durante 12 semanas. Foram utilizadas a exposição
interoceptiva in vivo, a reestruturação cognitiva e o treino de habilidades para lidar com a ansiedade, com tarefas a
serem realizadas em casa pelos pacientes. Os autores encontraram uma redução na sintomatologia ansiosa
estatisticamente significativa, que os elevou à categoria de pacientes levemente sintomáticos.
Há estudos controlados comparando a terapia cognitiva (que inclui auto-exposição) ao relaxamento aplicado e
ao uso de imipramina, como é o caso da pesquisa realizada por Clark et al. (1993). Após uma média de 10 sessões,
18 dos 20 pacientes que terminaram a terapia cognitiva estavam livres de ataques de pânico e, após um ano, 17 deles
seguiam assintomáticos. Não foi possível, no entanto, identificar a qual estratégia deve-se atribuir o sucesso do
tratamento, uma vez que todos os pacientes foram tratados com técnicas cognitivas e comportamentais.
Tem sido enfatizada a importância da presença de forte ansiedade em pacientes que permanecem
sintomáticos após o término do tratamento. Os estudos indicam que pacientes com maior sensibilidade à ansiedade
geralmente requerem períodos mais longos de tratamento e, quando sob terapia farmacológica, apresentam maior
dificuldade em descontinuar a medicação. Segundo Pollack et al. (1990), a sensibilidade à ansiedade está associada a
uma probabilidade menor de remissão e a maiores índices de evitação fóbica, além de comorbidades tais como
depressão, transtornos de personalidade e transtornos de ansiedade.
Embora seja notória a necessidade de pesquisas mais aprofundadas, controladas e de seguimento de longo
prazo para o tratamento do transtorno do pânico, há diversos estudos comparativos de pacientes tratados
exclusivamente com medicação e exclusivamente com terapia cognitivo-comportamental demonstrando que o
tratamento farmacológico não diminui o grau de sensibilidade à ansiedade, enquanto que a terapia cognitivocomportamental mostra-se eficaz nesse sentido (Ehlers, 1995; Hazen, Walker & Edridge 1996; Penava et al., 1998).
Considerando-se esses resultados, fica evidente a importância das abordagens comportamental e cognitiva no manejo
dos sintomas do transtorno do pânico e da agorafobia.
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tendo em vista que somente há menos de três décadas o transtorno do pânico tornou-se alvo da atenção dos
profissionais de saúde e que nos últimos anos vêm se multiplicando os estudos e pesquisas em busca de alternativas
de controle dos seus sintomas, pode-se dizer que os tratamentos disponíveis no momento já apresentam resultados
bastante expressivos.
As características dos casos de recaídas e de pacientes portadores de sintomas residuais após o término do
tratamento podem servir como orientação para futuras pesquisas que busquem a eliminação das lacunas existentes
nos procedimentos atualmente empregados, através da identificação das contingências que estão presentes nos casos
em que não houve a extinção total dos sintomas.
É importante que sejam realizados estudos que identifiquem as diferenças individuais que estejam
dificultando o sucesso das abordagens comportamentais e cognitivas, dentre elas a presença de comorbidades,
características de personalidade e do ambiente natural do paciente.
Outra área que precisa ser investigada mais profundamente é a comparação dos méritos relativos da terapia
medicamentosa e dos procedimentos cognitivo-comportamentais, através de estudos randomizados duplo-cegos, com
avaliadores independentes e com seguimento de longo prazo. Conhecendo-se melhor os pontos altos e as lacunas de
cada procedimento, poderão ser concebidos novos modelos que integrem os dados oriundos das perspectivas
biológicas com formulações provenientes do campo da psicologia experimental.
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Monografia elaborada para o Curso de Especialização em Terapia Comportamental e Cognitiva da Universidade de São