PARCERIAS

terça-feira, 3 de janeiro de 2012

Conceitos relacionados com Imunologia



1-Agente infeccioso: 
Qualquer ser capaz de originar infecção.

2-Alérgeno: antígeno que reage especificamente com um tipo específico de anticorpo reagina IgE)

3-Anticorpos: moléculas sintetizadas após um estímulo antigênico, dotadas de alta especificidade para antígeno.

4-Antígenos: moléculas que quando introduzidas em um indivíduo, estimulam a síntese de anticorpos capazes de interagir com ele através dos sítios de combinação.

5-Estudo da Resposta Imune: estudo de mecanismos pelo qual um organismo tem capacidade de reconhecer, neutralizar, metabolizar e eliminar as substâncias heterólogas, assim como tornar-se resistente a reinfecção.

6-Infecção: é a implantação, crescimento e proliferação de seres agressores no organismo hospedeiro, acarretando-lhe prejuízo.

7-Infecciosidade: característica de um agressor que tem poder de infectar.

8-Inflamação: reação de defesa de um tecido em relação a presença de um agente agressor.

9-Haptenos: grupamentos químicos que, por si só, são muito pequenos para estimular uma resposta imune, mas reagem com os anticorpos.

10-Moléculas Carregadoras: proteínas imunogênicas que se ligam aos haptenos, tornando-os imunogênicos.

11-Patogenicidade: capacidade que tem o agente agressor de causar doença.

12-Poder Imunogênico: Poder do agressor de ser perceber e desencadear a resposta imune no organismo hospedeiro.

13-Vacinação: 
método de estimular a imunidade para uma doença infecciosa através da inoculação de um microorganismo ou seus produtos.

14-Virulência: Capacidade de produzir doença grave ou fatal.

Vias de Penetração de Microorganismos em Laboratório


Via Aérea: produção de aerossóis pelo ato de pipetagem, centrifugação, maceração de tecidos, sonicação, agitação, flambagem da alça de platina, abertura de ampolas liofilizadas, manipulação de fluidos orgânicos, abertura de frascos com cultura de células infectadas etc. O aerossol pode ficar em suspensão, propagar-se e contaminar um grande número de pessoas;

Via Cutânea: perfuração com agulhas contaminadas, sobretudo durante a prática incorreta de recapiá-las, corte ou perfuração por vidraria quebrada, trincada ou por instrumentos perfuro-cortantes contaminados;

Via Ocular: contaminação da mucosa conjuntival por projeções de gotículas ou aerossóis de material infectante nos olhos;

Via Oral: pipetagem com a boca, hábito de fumar, fazer refeições no laboratório e falta de procedimentos higiênicos.

Órgãos do Sistema Imunológico


 

Os órgãos do sistema imunológico estão espalhados pelo corpo, e são conhecidos como órgãos linfóides, podendo ser divididos em dois tipos:

1-Órgãos Linfóides primários: produtores de células do Sistema Imunológico (SI).
• Timo
• Medula Óssea

2-Órgãos Linfóides secundários: agem como um filtro imunológico drenando os antígenos dos tecidos.
• Baço
• Linfonodos


Imunidade Natural

O corpo humano tem a capacidade de resistir a quase todos os tipos de organismos ou toxinas que tendem a danificar os tecidos e órgãos. Esta capacidade é chamada de imunidade. Grande parte da imunidade é a imunidade adquirida, que se desenvolve depois do primeiro ataque do organismo por uma doença bacteriana ou por toxina, muitas vezes necessitando de semanas ou meses para se desenvolver. Uma parte suplementar da imunidade origina-se de processos gerais, e não de processos direcionados para organismos infecciosos específicos. Esta é chamada de imunidade natural, que inclui o seguinte:

1.Fagocitose de bactérias e outros invasores por glóbulos brancos e células do sistema de macrófagos teciduais.

2.Destruição de organismos presentes no estomago pelas secreções ácidas gástricas e enzimas digestivas.

3.Resistência da pele a invasão de organismos.

4.Presença de determinados compostos químicos no sangue que aderem aos organismos estranhos ou toxinas e os destroem. Alguns desses compostos são (1) lisozima, um polissacarídeo mucolítico que ataca as bactérias e ocasiona sua desagregação; (2) polipeptídios básicos, que reagem e inativam certos tipos de bactérias Gram-positivas; (3) o complexo do complemento, um sistema de aproximadamente 20 proteínas que pode ser ativado de diversos modos para destruir bactérias; (4) linfócitos matadores naturais, (natural killer), que podem reconhecer e destruir células estranhas, células tumorais e até mesmo algumas células infectadas.

Esta imunidade natural torna o organismo humano resistente a doenças tais como paralisias de animais por infecções virais, cólera suína, peste bovina e cinomose (doença viral que mata grande percentagem de cães afetados). Por outro lado, muitos animais inferiores são resistentes ou mesmo imunes a inúmeras doenças humanas, tais como poliomielite, caxumba, cólera humana, sarampo e sífilis, que são destrutivas ou mesmo letais para seres humanos.




Imunidade Adquirida

Além de sua imunidade natural, o organismo humano tem a habilidade de desenvolver imunidade extremamente poderosa e específica contra agentes invasores tais como bactérias, vírus, toxinas e, até mesmo, tecidos estranhos de outros animais. Isto é denominada imunidade adquirida.A imunidade adquirida é induzida por um sistema imune especial formado de anticorpos e linfócitos ativados que atacam e destroem organismos específicos ou toxinas, especialmente as alergias.

A imunidade adquirida pode muitas vezes conferir proteção extrema. Por exemplo, certas toxinas, tais como a toxina paralisante do botulismo ou a toxina do tétano, podem ser bloqueadas em doses tão altas quanto 100.000 vezes a quantidade que seria letal sem imunidade. Esta é a razão pó que o processo conhecido como vacinação é tão importante na proteção dos seres humanos contra doenças e toxinas.


Tipos Básicos de Imunidade Adquirida

Dois tipos básicos mais diretamente relacionados de imunidade adquirida ocorrem no organismo. Em deles, o organismo desenvolve anticorpos circulantes, que são globulinas do sangue capazes de atacar agentes invasores. Este tipo de imunidade é chamado imunidade humoral ou imunidade célula B (porque os linfócitos B produzem os anticorpos). O segundo tipo de imunidade adquirida é alcançado através da formação de grandes quantidades de linfócitos ativados que são designados especificamente para destruir o agente estranho. Este tipo de imunidade é chamado de imunidade celular ou imunidade célula T ( porque os linfócitos ativados são os linfócitos T).

Os Dois Tipos de Imunidade Adquirida São Iniciados Pelos Antígenos

Desde que a imunidade adquirida não ocorre até depois da primeira invasão por um organismo ou toxina estranha, está claro que o organismo deve ter algum mecanismo para reconhecer a invasão inicial. Cada toxina ou tipo de organismo quase sempre contém um ou mais compostos químicos específicos, na configuração, que são diferentes de todos os outros compostos. Em geral, são proteínas ou grandes polissacarídeos, e são eles que iniciam a imunidade adquirida. Estas substâncias são chamadas de antígenos.

Para uma substância ser antigênica, normalmente deve ter um alto peso molecular, 8.000 ou mais. Além disso, o processo de antigenicidade normalmente depende da ocorrência periódica de grupos moleculares, chamados de epítopos, na superfície de grandes moléculas, o que explica por que proteínas e grandes polissacarídeos são quase sempre antigênicos devido ao fato de ambos possuírem este tipo de característica esterioquímica.

Haptenos
Embora substâncias com peso molecular menor que 8.000 raramente atuem como antígenos, mesmo assim a imunidade pode se desenvolver contra substâncias de baixo peso molecular de uma maneira especial, como se segue: caso o composto de baixo peso molecular, chamado de hapteno, primeiro se combine com uma substância antigênica, tal como uma proteína, então a combinação resultará numa resposta imune. Os anticorpos ou linfócitos ativados que se desenvolvem contra a associação então reagirão separadamente contra a proteína ou hapteno. Por está razão, numa segunda exposição ao hapteno, alguns anticorpos ou linfócitos reagirão com ele antes que ele possa de disseminar pelo corpo e causar danos.

Os haptenos que provocam respostas imunes desse tipo são normalmente drogas de baixo peso molecular, constituintes químicos da poeira, produtos da decomposição química da descamação de animais, produtos degenerativos da descamação da pele, vários compostos químicos industriais, a toxina do veneno da urtiga, e assim por diante.

Os Linfócitos São as Bases da Imunidade Adquirida

A imunidade adquirida é o produto do sistema linfático do organismo. As pessoas que possuem carência genética de linfócitos ou aquelas cujos linfócitos foram destruídos por irradiação ou drogas não podem desenvolver imunidade adquirida. E, dias após o nascimento, essas pessoas morrem por infecção bacteriana fulminante, salvo se tratadas com medidas heróicas. Conseqüentemente, torna-se claro que os linfócitos são essenciais para sobrevivência do ser humano.

Os linfócitos estão localizados amplamente nos linfonodos, mas também são encontrados em tecidos linfóides, especiais tais como o baço, áreas da submucosa do trato gastrintestinal e na medula óssea. O tecido linfóide está distribuído favoravelmente no organismo para interceptar os organismos invasores ou toxinas antes que possam disseminar-se amplamente. Em muitos casos o agente invasor primeiramente penetra nos líquidos teciduais e, então, é carregado via vasos linfáticos para o linfonodo ou outro tecido linfóide. Por exemplo, o tecido linfóide do trato gastrintestinal é logo exposto aos antígenos que invadem o intestino. O tecido linfóide da garganta e faringe (as tonsilas e adenóides) está bem localizado para interceptar os antígenos que penetram via trato respiratório superior. O tecido linfóide nos linfonodos está exposto aos antígenos que invadem os tecidos periféricos do corpo. E, finalmente, o tecido linfóide do baço e medula óssea desempenha o papel específico de interceptar agentes antigênicos que conseguiram alcançar o sangue circulante.

Dois tipos de Linfócitos Promovem, Respectivamente, a Imunidade Celular e a Imunidade Humoral – Os Linfócitos T e B.

Embora a maioria dos linfócitos no tecido linfóide normal pareça semelhante quando estudados ao microscópio, estas células são divididas em duas grandes populações distintas. Uma das populações, os Linfócitos T, é responsável pela formação de linfócitos ativados produzem a imunidade celular, e a outra população, os linfócitos B, é responsável pela formação de anticorpos que proporcionam a imunidade humoral.

Ambos os tipos de linfócitos são derivados originalmente do embrião, a partir de células-tronco hemopoéticas pluripotenciais que diferenciam e originam os linfócitos. Os linfócitos formados finalmente se localizam no tecido linfóide, mas previamente sofrem diferenciação adicional ou são pré-processados da seguinte maneira.

Os linfócitos destinados a formar linfócitos T ativados primeiro migram e são pré-processados no timo, daí serem chamados de linfócitos T. Eles são responsáveis pela imunidade celular.

A outra população de linfócitos – os linfócitos B, destinados a formação de anticorpos - são pré-processados no fígado, durante a metade da vida fetal, e na medula óssea, durante o final da vida fetal e após o nascimento. Esta população celular foi inicialmente descoberta nas aves, nas quais o pré-processamento ocorre na bolsa de Fabricius, uma estrutura ausente nos mamíferos. Por esta razão, estes linfócitos são chamados de linfócitos B, e são responsáveis pela imunidade humoral.

Pré-processamento dos Linfócitos T e B

Embora todos os linfócitos do corpo se originem das células-tronco linfocíticas comprometidas, estas células-tronco por si só são incapazes de formar linfócitos T ativados ou anticorpos. Previamente elas devem sofrer diferenciação adicional em áreas apropriadas de processamento no timo ou em áreas de processamento de célula B.

O Timo pré-processa os linfócitos T. Os linfócitos T, após sua produção na medula óssea, inicialmente migram para o timo, onde se dividem rapidamente e, ao mesmo tempo, desenvolvem extrema diversidade para reagir contra diferentes antígenos específicos. Isto é, um dos linfócitos tímicos desenvolve reatividade especifica contra um antígeno. Depois, o linfócito seguinte desenvolve especificidade contra outro antígeno. Isto continua até que haja diferentes linfócitos tímicos com reatividade específica contra, literalmente, milhões de antígenos diferentes. Estes diferentes tipos de linfócitos T processados agora deixam o timo e disseminam-se pelo organismo, para se fixarem nos tecidos linfóides.

O timo também determina que qualquer linfócito T que o deixa não reagirá contra proteínas ou outros antígenos presentes nos tecidos do próprio corpo; caso contrário os linfócitos T seriam letais para o corpo em somente poucos dias. O timo seleciona quais os linfócitos T que serão liberados, expondo-os virtualmente, a todos os antígenos próprios específicos dos tecidos do corpo. Se um linfócito T reage, ele é destruído e fagocitado, em vez de ser liberado, sendo o que acontece com 90% dos linfócitos T. Deste modo, somente as células que finalmente são liberadas são aquelas não-reativas contra antígenos do próprio corpo - ao contrário, somente contra os antígenos de origem externa tais como uma bactéria, uma toxina, ou mesmo, um tecido transplantado de outra pessoa.

A maior parte do pré-processamento dos linfócitos T no timo ocorre rapidamente antes do nascimento de uma criança e durante alguns meses após o nascimento. Após este período, a remoção do timo diminui, (mas não elimina) o sistema imune linfocítico T. Entretanto, a remoção do timo vários meses antes do nascimento evita o desenvolvimento de toda imunidade celular. Como este tipo de imunidade celular é o principal responsável pela rejeição de órgãos transplantados, tais como coração e rim, podem se transplantar órgãos com pouca probabilidade de rejeição se o timo for removido do animal num período razoável antes do nascimento.

O fígado e a medula óssea pré-processam os linfócitos B. Sabe-se muito pouco sobre os detalhes do pré-processamento dos linfócitos B do que aqueles do pré-processamentos dos linfócitos T. Nos seres humanos, considera-se que os linfócitos B são processados, np fígado, durante o segundo trimestre da vida fetal e, na medula óssea, durante o final da vida fetal e após o nascimento.

Os linfócitos B são diferentes dos linfócitos T por dois motivos:
Primeiro, em vez de a célula inteira desenvolver reatividade contra o antígeno, como ocorre com os linfócitos T, o linfócito B secreta ativamente anticorpos que são os agentes reativos. Estes agentes são grandes moléculas protéicas capazes de se combinar com o agente antigênico e destruí-lo. Segundo, os linfócitos B tem maior diversidade que os linfócitos T, produzindo muitos e muitos milhões – talvez bilhões- de tipos de anticorpos com diferentes reatividades especificas.

Após o pré-processamento, os linfócitos B, como os linfócitos T, migram para o tecido linfóide através do organismo, onde se fixam nas proximidades das áreas de linfócitos T.

Linfócitos T e Anticorpos dos Linfócitos B Reagem Especificamente contra Antígenos Específicos – Papel dos Clones de Linfócitos

Quando um antígeno específico entra em contato com os linfócitos T e B no tecido linfóide, alguns linfócitos T tornam-se ativados e formam células T ativadas e alguns linfócitos B produzem anticorpos. As células T ativadas e os anticorpos por sua vez reagem especificamente contra o tipo particular de antígeno que iniciou sua produção. O mecanismo desta especificidade é o seguinte.

Milhões de Linfócitos Específicos estão Pré-formados no Tecido Linfóide. A milhões de diferentes tipos de linfócitos B e T pré-formados que são capazes de produzir anticorpos altamente específicos ou células T quando estimulados por antígenos apropriados. Cada um destes linfócitos pré-formados é capaz de formar somente um tipo de anticorpo ou tipo de célula T com um único tipo de especificidade. E somente o tipo específico de antígeno com o qual ele pode reagir pode ativá-lo. Uma vez o linfócito específico seja ativado por seu antígeno, ele se reproduz amplamente, formando números extraordinários de linfócitos do mesmo tipo. Caso seja um linfócito B, sua progênie secretará anticorpos que circulam pelo corpo; se for um linfócito T, sua progênie é de células T sensibilizadas que são liberadas para a linfa e carreadas para o sangue e, então, circulam através de todos os líquidos teciduais e voltam para a linfa, algumas vezes circulando em torno desse circuito por meses ou anos.

Todos os diferentes linfócitos que são capazes de produzir uma especificidade de anticorpo ou célula T são denominados de clone de linfócitos. Isto é, os linfócitos em cada clone são semelhantes e derivados, originalmente, de um linfócito ou de poucos linfócitos prematuros do seu tipo específico.

Origem de Muitos Clones de Linfócitos


Apenas várias centenas ou milhares de genes codificam para os diferentes tipos de anticorpos e linfócitos T. A princípio, foi um mistério, como era possível tão pouco genes codificar milhões de diferentes especificidades de moléculas de anticorpos ou células T que podem ser produzidas pelo tecido linfóide, sobretudo quando se considera que um único gene é normalmente necessário para formação de cada tipo diferente de proteína. Este mistério agora está solucionado. O gene completo para formação de cada tipo de célula T ou B nunca está presente nas células-tronco originais a partir das quais as células imunes funcionais são formadas. Ao contrário, existem apenas múltiplos segmentos gênicos - normalmente, centenas de tais segmentos -, mas não genes totais. Durante o pré-processamento dos respectivos linfócitos T e B, estes segmentos gênicos misturam-se uns com os outros em combinações aleatórias, finalmente formando, genes inteiros. Devido às várias centenas de tipos de segmentos gênicos, assim como os milhões de ordens diferentes em que os segmentos podem ser arranjados numa única célula, é possível entender os milhões ou, mesmo, bilhões de diferentes tipos de genes que podem ocorrer. Para cada linfócito T e B funcional que é finalmente formado, a estrutura gênica codifica para somente uma única especificidade antigênica. Estas células maduras tornam-se, então, células T e B altamente específicas, que se disseminam e populam o tecido linfóide.

Mecanismo para ativar um Clone de Linfócitos

Cada clone de linfócito é responsivo para somente um único tipo de antígeno (ou para antígenos similares que tenham quase que exatamente as mesmas características esterioquímicas). A razão para isto é o seguinte: no caso dos linfócitos B, cada um tem na superfície da sua membrana celular cerca de 100.000 moléculas de anticorpos que reagirão especificamente com somente um tipo específico de antígeno. Por, essa razão, quando o antígeno apropriado se aproxima, imediatamente adere à membrana celular; isto induz o processo de ativação. No caso dos linfócitos T, moléculas similares aos anticorpos, chamadas de receptores protéicos de superfície (ou marcadores de célula T), estão na superfície da membrana da célula T, e estas são, também, altamente específicas para um único antígeno ativado.

Papel dos Macrófagos no Processo de Ativação. Ao lado dos linfócitos no tecido linfóide, literalmente milhões de macrófagos estão presentes no mesmo tecido. Estes revestem os sinusóides dos linfonodos, baço e outro tecido linfóide, e encontram-se justapostos aos muitos linfócitos no linfonodo. A maioria dos organismos invasores são inicialmente fagocitados e parcialmente digeridos pelos macrófagos, e os produtos antigênicos são liberados para o citosol do macrófago. Daí os macrófagos passam estes antígenos diretamente para os linfócitos por contato célula-célula, induzindo, assim a ativação de clones específicos. Além disso, os macrófagos secretam uma substância ativadora especial que promove o crescimento e a reprodução de linfócitos específicos. A substância é chamada de interleuquina-1.

Papel das células T na ativação dos Linfócitos B. A maioria dos antígenos ativa ao mesmo tempo tanto os linfócitos T quanto os linfócitos B. Algumas das células T então formadas chamadas de células de ajuda, por sua vez secretam substâncias específicas (chamadas coletivamente de linfoquinas) que favorecem a ativação dos linfócitos B na verdade, sem a ajuda dessas células T, a quantidade de anticorpos produzida pelos linfócitos B seria desprezível.

Características Específicas do sistema de Linfócitos B – Imunidade Humoral e os Anticorpos

Formação de anticorpos pelos plasmócitos. Antes da exposição a um antígeno específico, os clones de linfócitos B permanecem inativos no tecido linfóide. Com a entrada de um antígeno estranho, os macrófagos do tecido linfóide fagocitam o antígeno e o apresentam aos linfócitos adjacentes. Além disso, o antígeno ao mesmo tempo é apresentado às células T, e células T de ajuda também contribuem para ativação dos linfócitos B. Estes linfócitos B específicos para o antígeno imediatamente avolumam e adquirem a aparência de linfoblastos. Alguns linfoblastos sofrem diferenciação adicional para formar plasmoblastos, que são os precursores dos plasmócitos. Nestas células, o citoplasma se expande e o retículo endoplasmático granular prolifera intensamente. Eles, então, começam a se dividir numa velocidade de cerca de uma vez a cada 10 h para nove divisões, originando em quatro dias uma população total de aproximadamente 500 células por cada plasmoblasto original. Os plasmócitos maduros produzem anticorpos gamaglobulina numa velocidade extremamente rápida – aproximadamente 2.000 moléculas por segundo por cada plasmócito. Os anticorpos são secretados para a linfa e carreados para o sangue circulante. Este processo continua durante vários dias ou semanas até a exaustão final e morte dos plasmócitos.

Formação das Células de Memória – Diferença entre Resposta Primária e Resposta Secundária.

Alguns dos linfoblastos formados por ativação de um clone de linfócitos B não evoluem para formar plasmócitos, mas, em seu lugar, formam quantidades moderas de novos linfócitos B similares àquelas do clone original. Em outras palavras, a população de células B do clone especificamente ativado aumenta consideravelmente. Os novos linfócitos B juntam-se aos linfócitos originais do clone. Eles também circulam através dos corpos para popular todo o tecido linfóide, mas, imunologicamente, permanecem inativos até serem ativados outra vez por uma nova quantidade do mesmo antígeno. Estes linfócitos são chamados de células de memória. A exposição subseqüente ao mesmo antígeno causará uma resposta muito mais rápida e potente porque existem muito mais células de memória do que de linfócitos B originais do clone específico.

A figura 01 mostra as diferenças entre a resposta primária, que ocorre na primeira exposição ao antígeno específico para a produção de anticorpos, e a resposta secundária, que ocorre depois de uma segunda exposição ao mesmo antígeno. Observe a demora no aparecimento da resposta primária, sua fraca e curta duração. A resposta secundária, ao contrário, começa rapidamente após a exposição ao antígeno (geralmente dentro de horas), é mais potente e produz anticorpos para muitos meses, e não para somente poucas semanas.

A potência e a duração aumentadas da resposta secundária explicam por que a vacinação é normalmente realizada com a injeção do antígeno em doses múltiplas com períodos de várias semanas ou meses entre as injeções.

Natureza dos anticorpos

Os anticorpos são gamaglobulinas chamadas de imunoglobulinas e têm um peso molecular entre 160.000 e 970.000. Geralmente constituem cerca de 20% do total de proteínas plasmáticas.

Todas as imunoglobulinas são formadas pela combinação de cadeias polipeptídicas leves e pesadas; a maioria é uma combinação de duas cadeias leves e duas pesadas.

Entretanto algumas imunoglobulinas têm combinações de 10 cadeias pesadas e 10 cadeias leves, que originam imunoglobulinas de alto peso molecular. Em todas as imunoglobulinas, cada cadeia pesada é paralela a uma cadeia leve em uma de suas extremidades, e sempre há pelo menos dois e até, 10 pares em cada molécula de imunoglobulina.

A FIG 02 mostra , uma extremidade da cadeia leve e pesada, chamada de porção variável; o restante de cada cadeia é denominado de porção constante. A porção variável é diferente para cada especificidade de anticorpo, e é esta porção que se liga especificamente a um tipo particular de antígeno. A porção constante do anticorpo determina outras propriedades, estabelecendo fatores tais como a difusão do anticorpo nos tecidos, a aderência do anticorpo a estruturas específicas nos tecidos, a ligação ao complexo do complemento, a facilidade com que os anticorpos passam através das membranas e outras propriedades biológicas dos anticorpos.


Fig 02 Estrutura de um anticorpo mostrando sua composição de duas cadeias polipeptídicas pesadas e duas cadeias polipeptídicas leves.

Especificidade dos anticorpos. Cada anticorpo é específico para um antígeno particular; isto é motivado por sua organização estrutural singular de aminoácidos nas porções variáveis tanto das cadeias leves como das pesadas. A organização de aminoácidos tem uma forma diferente para cada especificidade antigênica, tanto que, quando um antígeno entra em contato com ela, múltiplos grupamentos prostéticos do antígeno ajustam-se, com uma imagem de espelho, com aqueles do anticorpo, permitindo assim uma rápida ligação entre o anticorpo e o antígeno. A ligação é não-covalente, mas quando, o anticorpo é altamente específico, existem tantos sítios de ligação que a união antígeno-anticorpo é excessivamente forte, mantida por (1) pontes hidrofóbicas, (2) pontes de hidrogênio, (3) atrações iônicas e (4) forças de Van der Walls. Isto também obedece à lei da ação termodinâmica das massas:
Ka = concentração do complexo ligado antígeno-anticorpo
___________________________________________
concentração de anticorpo x concentração de antígeno


Ka é chamada de constante da afinidade e representa uma medida da força de ligação do anticorpo ao antígeno.
Note especialmente, na Fig 02, que há dois sítios variáveis no anticorpo ilustrado para ligação do antígeno, tornando este tipo de anticorpo bivalente. Uma pequena proporção de anticorpos, que compreendem combinações acima de 10 cadeias leves e 10 pesadas, têm até 10 sítios de ligação.

Classes de anticorpos: Existem cinco classes gerais de anticorpos, chamadas, respectivamente, de IgM, IgG, IgA, IgD e IgE. Ig significa imunoglobulina, enquanto as outras cinco letras designam simplesmente, as classes respectivas.

Duas destas classes de anticorpos são de particular importância: IgG, que é um anticorpo bivalente e compreende cerca de 75% dos anticorpos de uma pessoa normal, e IgM, que constitui uma pequena porcentagem dos anticorpos mas está especialmente envolvido com a alergia. A classe IgM também é importante porque uma grande parte dos anticorpos produzidos durante a resposta primária é deste tipo. Estes anticorpos possuem 10 sítios de ligação, o que os torna extraordinariamente eficazes na proteção do organismo contra invasores, embora não haja muitos anticorpos IgM.

Mecanismo de Ação doa Anticorpos
Os anticorpos agem de duas maneiras para proteger o corpo contra agentes invasores: (1) por ataque direto aos invasores e (2) por motivação do sistema do complemento, que também tem múltiplos meios para destruir o invasor.
Ação Direta dos Anticorpos sobre os Agentes Invasores: 
Fig 03 mostra os anticorpos (indicados por barras em forma de Y) reagindo com os antígenos.


Fig 03

Devido à natureza bivalente dos anticorpos e aos múltiplos sítios antigênicos nos agentes invasores, os anticorpos podem inativá-los por uma das várias maneiras a seguir:

1. Aglutinação, na qual muitas partículas grandes com antígenos na sua superfície, tais como bactérias ou hemácias, formam um aglomerado.

2.Precipitação
, na qual o complexo molecular de antígeno é solúvel (tal como toxina do tétano) e anticorpo é tão grande que se torna insolúvel e precipitado.
3.Neutralização
, na qual anticorpos cobrem os sitos tóxicos do antígeno.

4.Lise, na qual anticorpos potentes são ocasionalmente capazes de atacar diretamente as membranas de antígenos celulares e, desse modo, causar ruptura da célula.

Sob condições normais, estas ações diretas dos anticorpos atacando os antígenos, não são bastante fortes para desempenhar papel importante na proteção do corpo contra o invasor. A maior parte da proteção vem através dos efeitos amplificados do sistema do complemento.

O Sistema do Complemento na Ação do Anticorpo

Complemento é um termo coletivo que descreve um sistema de cerca de 20 proteínas, muitas das quais são precursores enzimáticos. Os principais agentes neste sistema são 11 proteínas designadas de C1 até, C9, B e D. Normalmente, todas estão presentes entre as proteínas plasmáticas, assim como entre as proteínas plasmáticas que extravasam dos capilares para os espaços teciduais. Os precursores enzimáticos normalmente são inativos, mas podem ser ativados por duas vias: (1) pela via clássica e (2) pela via alternativa.

Via Clássica

A via clássica é ativada pela reação antígeno-anticorpo. Isto é, quando um anticorpo se liga ao antígeno, um sítio reativo específico na porção constante do anticorpo é exposto, ou ativado, e este sítio, por sua vez, se une diretamente com a molécula C1 do sistema complemento, colocando em ação uma cascata de reações seqüenciais, que começa com a ativação da proenzima C1. Poucas combinações antígeno-anticorpo são necessárias para ativar muitas moléculas do primeiro no primeiro estágio do sistema complemento. As enzimas C1 que são formadas ativam sucessivamente quantidades crescentes de enzimas nas fases finais do sistema, tanto que, a partir de um começo diminuto, ocorre uma reação extremamente extensa e amplificada. Muitos produtos finais são formados, e vários deles causam efeitos importantes que ajudam a evitar danos pelos organismos invasores ou toxinas. Entre os efeitos mais importantes, incluem-se os seguintes:

1.Opsonização e fagocitose. Um dos produtos da cascata do complemento, a C3b, ativa intensamente a fagocitose pelos neutrófilos e macrófagos, induzindo-os a englobar as bactérias onde os complexos antígeno-anticorpo estão aderidos. Este processo é chamado de opsonização. Isto freqüentemente eleva em centenas de vezes o número de bactérias que podem ser destruídas.

2.Lise.
 De todos os produtos da cascata do complemento, um dos mais importantes é o complexo lítico, que é a combinação de múltiplos fatores do complemento sendo designado C5b6789. Este tem um efeito direto na ruptura das membranas celulares de bactérias e de outro organismo invasor.
3.Aglutinação. 
Os produtos do complemento também alteram a superfície dos organismos invasores, induzindo-os a aderir uns aos outros, promovendo desse modo a aglutinação.

4.Neutralização de vírus. As enzimas e outros produtos do complemento podem atacar as estruturas de alguns vírus e, desse modo, torná-los não-virulentos.

5.Quimiotaxia. 
O fragmento C5a induz a quimiotaxia pelos neutrófilos e macrófagos, promovendo a migração de grandes quantidades desses fagócitos para o local do agente antigênico.
6.Ativação de mastócitos e basófilos.
 Os fragmentos C3a, C4a e C5a ativam os mastócitos e basófilos, induzindo-os a liberar histamina, heparina e várias outras substâncias para os líquidos locais. Estas substâncias, por sua vez, causam aumento no fluxo sangüíneo local, de extravasamento de líquido e proteína plasmática para os tecidos e de outras reações teciduais locais que ajudam a inativar e imobilizar o agente antigênico. Os mesmos fatores desempenham papel importante na inflamação e na alergia.
7.Efeitos inflamatórios.
 Além dos efeitos inflamatórios causados pela inflamação dos mastócitos e basófilos, vários outros produtos do complemento contribuem para a inflamação local. Estes produtos induzem o aumento do fluxo sangüíneo que já estava aumentado, o aumento do extravasamento de proteínas a partir dos capilares e a coagulação de proteínas nos espaços teciduais, evitando desse modo à movimentação do organismo invasor através dos tecidos.
Via Alternativa 


Algumas vezes, o sistema do complemento é ativado sem a intermediação de uma reação antígeno-anticorpo. Isto ocorre especialmente em resposta a grandes moléculas polissacarídicas na membrana celular de alguns microrganismos invasores. Estas substâncias reagem com os fatores B e D do complemento, formando um produto ativador que ativa o fator C3 e estimula o restante da cascata do complemento além do nível C3. Desse modo, essencialmente todos os mesmos produtos finais do sistema são produzidos como na via clássica e promovem os mesmos efeitos que aqueles já listados para proteger o corpo contra o invasor.

Como a via alternativa não envolve uma reação antígeno-anticorpo, ela é uma das primeiras linhas de defesa contra microrganismos invasores, capaz de funcionar mesmo antes que uma pessoa seja imunizada contra o organismo.

Características especiais do Sistema de Linfócitos T – Células T Ativadas e Imunidade Celular

A liberação de células T ativadas do tecido linfóide e a produção de celular de memória. Após exposição aos antígenos adequados, apresentados pelos macrófagos adjacentes, os linfócitos T de clone específico do tecido linfóide proliferam e liberam grandes quantidades de células T ativadas, de certo modo paralelamente à liberação de anticorpos pelas células B ativadas. A principal diferença é que, em lugar de liberar anticorpos, formam-se células T ativadas que são liberadas na linfa. Elas, então passam para circulação e são distribuídas pelo corpo, passando através das paredes dos capilares para os espaços teciduais, voltando para linfa e sangue outra vez, e recirculam várias vezes pelo corpo, em geral durante meses ou mesmo anos.

Também os linfócitos T de memória são formados da mesma maneira que as células B no sistema imune. Isto é, quando um clone de linfócitos T é ativado por antígeno, muitos dos linfócitos recém-formados são mantidos no tecido linfóide para se tornarem linfócitos suplementares desse clone específico; de fato, estas células de memória difundem-se através do tecido linfóide de todo o corpo. Por esta razão, numa exposição subseqüente do mesmo antígeno, a liberação das células T ativadas ocorre muito mais rapidamente e com mais eficácia do que na primeira resposta.

Receptores de Antígenos nos Linfócitos


Os antígenos ligam-se com moléculas receptoras na superfície das células T da mesma maneira que se unem com os anticorpos.Estas moléculas receptoras são constituídas de uma unidade variável similar à porção variável de um anticorpo humoral, mas sua porção reta está firmemente ligada à membrana celular. Existem cerca de 100.000 sítios receptores numa única célula T.
Vários Tipos de Células T e suas Diferentes Funções
Está claro que existem vários tipos de células T. São classificadas em três grandes grupos: (1) células T de ajuda, (2) Células T citotóxicas e (3) células T supressoras. As funções de cada uma delas são absolutamente distintas.

Células T de Ajuda – Seu Papel na Regulação Total da Imunidade

As células T de ajuda são as mais numerosas células t, constituindo normalmente mais de três quartos de todas as células. Como seu nome indica, elas ajudam nas funções do sistema imune de muitas maneiras. De fato, atuam como o regulador principal de todas as funções imunes. Atuam produzindo uma série de mediadores protéicos, chamados de linfoquinas, que agem em outras células do sistema imune, assim como nas células de medula óssea. Entre as importantes linfoquinas secretadas pelas células T de ajuda estão as seguintes:

Interleuquina-2

Interleuquina-3

Interleuquina-4

Interleuquina-5

Interleuquina-6

Fator estimulador de colônia granulócito-monócito

Interferon-γ

Funções Reguladoras Específicas das Linfoquinas

Na ausência de linfoquinas das células T de ajuda, o restante do sistema imune é quase paralisado. De fato, são as células T de ajuda que são inativadas ou destruídas pelo vírus da síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) que deixa o corpo quase que totalmente desprotegido contra doenças infecciosas, por esta razão produzindo os efeitos rápidos e letais conhecidos da AIDS. Algumas das funções reguladoras são as seguintes:

1.Funções reguladoras específicas das linfoquinas.
 Na ausência de linfoquinas das células T de ajuda, os clones para produção de células T citotóxicas e células T supressoras são muito pouco ativados pela maioria dos antígenos. A linfoquina interleuquina-2 tem um efeito estimulador especialmente forte para induzir o crescimento e proliferação de células T citotóxicas e supressoras. Além disso, várias outras linfoquinas têm efeito menos potente, especialmente a interleuquina-4 e a interleuquina-5.

2.Estimulação do crescimento e diferenciação das Células B para formar plasmócitos e anticorpos. As ações diretas do antígeno para induzir o crescimento e proliferação de células B, a formação de plasmócitos e a secreção de anticorpos são também insuficientes sem a “ajuda” das células T de ajuda. Quase todas as interleuquinas participam da resposta das células B, mas especialmente as interleuquinas-4, 5 e 6. Realmente, estas três interleuquinas têm efeitos tão potentes sobre as células B que foram chamadas de fatores estimuladores das células B ou fatores de crescimento das Células B.

3.Ativação do sistema de macrófagos. As linfoquinas também afetam os macrófagos. Primeiro, atrasando ou parando a migração dos macrófagos depois que estes foram atraídos quimiotaticamente para área do tecido inflamado, desse modo causando grande acumulação de macrófagos. Segundo, ativam os macrófagos para induzir uma fagocitose mais eficiente, possibilitando-lhes atacar e destruir quantidades aumentadas de organismos invasores.

4.Feedback, efeito estimulador nas células de ajuda. Algumas linfoquinas, especialmente a interleuquina-2, têm um efeito de feedback direto e positivo na ativação estimuladora das próprias células T de ajuda. Isto atua como um amplificador acentuando a resposta imune para um antígeno invasor.

Células T Citotóxicas

A célula T citotóxica é uma célula de ataque direto capaz de matar microrganismos e, às vezes, algumas células do próprio corpo. Por esta razão, estas células são chamadas de células assassinas. Os receptores protéicos na superfície das células citotóxicas induzem uma ligação firme com aqueles organismos ou células que contém sítios de ligação específicos. Dessa forma matam a célula atacada. Após a ligação, a célula T citotóxica secreta proteínas formadoras de buracos, chamados de perforinas, que, literalmente, perfuram grandes buracos redondos na membrana da célula atacada. Quase que imediatamente, a célula atacada torna-se intensamente túrgida e geralmente desintegra logo depois.

Uma característica especialmente importante refere-se à capacidade das células citotóxicas assassinas de retira-se e afastar-se das células atacadas após terem cavados buracos e liberado substâncias citotóxicas, movendo-se para destruir muito mais células. Na verdade, mesmo após destruírem todos os invasores, muitas destas células persistem durante meses nos tecidos.

Algumas células T citotóxicas são especialmente letais para os tecidos que foram invadidos por vírus porque muitas partículas virais ficam aprisionadas nas membranas destas células e atraem as células T em resposta à antigenicidade viral. As células citotóxicas também têm papel importante na destruição de células cancerosas, células cardíacas transplantadas ou outros tipos de células que são estranhas para o corpo do indivíduo.

Células T Supressoras

Muito menos é sabido sobre as células T supressoras em relação às outras células; mas elas são capazes de suprimir as funções das células T citotóxicas e de ajuda. Acredita-se que estas funções supressoras têm o objetivo de regular às atividades de outras células, impedindo-as de efetuar reações imunes excessivas que poderiam ser seriamente prejudiciais para o corpo. Por esta razão, as células supressoras, juntamente com as células T de ajuda, são classificadas como células T reguladoras. Um panorama para a função das células T supressoras e reguladoras é o seguinte: as células T de ajuda ativam as células T supressoras; estas células por sua vez, agem com um feedback negativo controlador das células T de ajuda; e este, automaticamente, ajusta o nível de atividade do sistema de células T de ajuda. Também é provável que as células T supressoras tenham um papel importante limitando a capacidade do sistema imune em atacar os tecidos do próprio corpo do indivíduo, chamada de tolerância imune.

Tolerância do Sistema de Imunidade para os próprios tecidos – papel do pré-processamento no timo e na medula óssea

Se uma pessoa se torna imune aos seus próprios tecidos, o processo de imunidade adquirida poderia destruir o corpo do próprio indivíduo. O mecanismo imune normalmente reconhece os tecidos próprios da pessoa como sendo diferentes das bactérias e do vírus, e o sistema imune forma poucos anticorpos ou células T ativadas contra os antígenos próprios da pessoa. Este fenômeno é conhecido como autotolerância aos tecidos do próprio corpo.

A maior parte da tolerância resulta da seleção de clones durante o pré-processamento


Acredita-se que a maior parte do fenômeno da tolerância desenvolve-se durante o pré-processamento dos linfócitos T no timo e dos linfócitos B nos seres humanos na medula óssea. A razão para este ponto de vista é que, injetando-se um antígeno potente em um feto na época em que os linfócitos estão sendo processados nestas duas áreas, impede-se o desenvolvimento de clones de linfócitos no tecido linfóide que são específicos para o antígeno injetado. Igualmente, experimentos têm mostrado que linfócitos específicos imaturos no timo, quando expostos a um antígeno potente, tornam-se linfoblastos, proliferam consideravelmente e, então, combinam-se com o antígeno estimulador – um efeito que, acredita-se, promove a destruição das células tímicas epiteliais antes que possam migrar e colonizar o tecido linfóide.

Portanto, acredita-se que, durante o pré-processamento dos linfócitos no timo e na medula óssea, a maioria dos clones ou todos aqueles de linfócitos que são específicos para os tecidos do próprio corpo são destruídos devido a sua exposição contínua aos antígenos do corpo.

Papel das células T supressoras no desenvolvimento da tolerância

Provavelmente, as células T supressoras são responsáveis por outro tipo de autotolerância. Por exemplo, algumas vezes uma reação de auto-imunidade ocorre intensamente contra um dos tecidos do próprio corpo, mas, após alguns dias ou semanas, desaparece, ainda que anticorpos auto-imunes persistam no plasma circulante. O que acontece é que o número de células T supressoras especificamente sensibilizadas para o auto-antígeno aumentou intensamente. Acredita-se que estas células T supressoras funcionam neutralizando os efeitos dos anticorpos auto-imunes, assim como as células de ajuda e as células T citotóxicas sensibilizadas, bloqueando assim o ataque imune ao tecido.

Deficiência do mecanismo de tolerância causa doenças imunes

Algumas vezes, as pessoas perdem certa tolerância imune para seus próprios tecidos. Isto ocorre com grande extensão quanto mais velha a pessoa se torna. Normalmente isto ocorre depois da destruição de alguns tecidos do corpo, liberando quantidades consideráveis de auto-antígenos que circulam pelo corpo e, presumivelmente, induzem a imunidade adquirida na forma de células T ativadas ou de anticorpos.
Várias doenças específicas que se originam da auto-imunidade incluem (1) febre reumática, na qual o corpo de torna imunizado contra tecidos das articulações e coração, especialmente as válvulas cardíacas, após a exposição a um tipo específico de tóxica estreptocócica que tem um epítopo na sua estrutura molecular similar à estrutura de algum auto-antígeno do próprio corpo; (2) Um tipo de glomerulonefrite, na qual a pessoa se torna imunizada contra as membranas basais dos glomérulos; (3) miastenia grave, na qual a imunidade se desenvolve contra os receptores protéicos para acetilcolina na junção neuromuscular, causando paralisia; (4) lúpus eritematoso, na qual a pessoa se torna imunizada contra diferentes tecidos do corpo ao mesmo tempo, uma doença que causa danos extensos e freqüentemente a morte rápida.

Vacinação

Há muitos anos, a vacinação vem sendo usada para produzir imunidade adquirida contra doenças específicas. Uma pessoa pode ser vacinada por injeções de organismos mortos que não são mais capazes de causar doenças mas que ainda possuem seus antígenos químicos. Este tipo de vacinação é usado é usado para proteger contra a febre tifóide, coqueluche, difteria e muitos outros tipos de doenças bacterianas. A imunidade também pode ser conseguida contra toxinas que foram tratadas quimicamente de modo que sua natureza tóxica foi destruída, embora seus antígenos que induzem a imunidade ainda estejam intactos. Este procedimento é usado na vacinação contra o tétano, botulismo e outras doenças tóxicas similares. E, finalmente, uma pessoa pode ser vacinada por infecção com o organismo vivo que foi atenuado. Isto é, estes organismos cresceram em um meio de cultura especial ou passaram por uma série de animais até se transformarem suficientemente e não mais causarem doenças, apesar de ainda carregarem os antígenos específicos. Este procedimento é usado na proteção contra poliomielite, febre amarela, sarampo, varíola, e muitas outras doenças virais.

Imunidade Passiva

Até este ponto, toda imunidade adquirida que discutimos tem sido imunidade passiva. Isto é, o corpo da pessoa desenvolve anticorpos ou células T ativadas em resposta à invasão de um antígeno estranho. Entretanto, temporariamente a imunidade pode ser conseguida, numa pessoa, sem a injeção de qualquer antígeno. Isto é feito por injeção de anticorpos, células T ativadas, ou por ambos esses processos, obtidos a partir do sangue de qualquer outra pessoa ou de algum outro animal que tenho sido imunizado ativamente contra o antígeno. Os anticorpos conservam-se durante duas a três semanas, e, durante este tempo, a pessoa está protegida contra a doença. As células T ativadas conservam-se durante poucas semanas, se transfundidas a partir de outra pessoa, e durante poucas horas até poucas horas até poucos dias, se transfundidas a partir de um animal. Tais transfusões de anticorpos ou linfócitos que conferem imunidade é o que se chama imunidade passiva.

Alergia e Hipersensibilidade


Um efeito importante e indesejável da imunidade é o desenvolvimento, sob algumas condições, de alergia ou outros tipos de hipersensibilidades, algumas das quais ocorrem somente em pessoas que têm a tendência alérgica específica.
Alergia causada por células T ativadas: Reação Alérgica Retardada


Este tipo de alergia pode causar erupções cutâneas em resposta a certas drogas ou substâncias químicas, particularmente alguns cosméticos e substâncias químicas de uso doméstico, às quais a pele do indivíduo está freqüentemente exposta. Outro exemplo de hipersensibilidade alérgica é a erupção cutânea causada pela exposição à urtiga.

A reação alérgica retardada é causada pelas células T ativadas, e não por anticorpos. No caso da urtiga, a toxina por si só não causa muitos danos aos tecidos. Entretanto, a exposição repetida induz a formação de células T de ajuda e citotóxicas. Por isto, após uma exposição subseqüente à toxina da urtiga, dentro de mais ou menos um dia as células T ativadas passam do sangue circulante para a pele em número suficiente para responder à toxina da urtiga e induz uma reação imune do tipo celular. Lembrando que este tipo de imunidade pode causar liberação de muitas substâncias tóxicas a partir de células T ativadas, assim como extensa invasão dos tecidos por macrófagos e seus efeitos subseqüentes, alguém pode bem entender que o resultado eventual de algumas reações alérgicas retardada pode consistir em danos sérios aos tecidos. O dano normalmente ocorre na área de tecido onde o antígeno está presente, tal como a pele, no caso da urtiga, ou os pulmões ocasionando edema pulmonar e ataque plasmático, no caso de antígenos transportados pelo ar.

Alergias com excesso de anticorpos IgE em pessoas que se dizem alérgicas


Algumas pessoas têm tendência alérgica. Suas alergias são chamadas de alergias atópicas, porque são causadas por uma resposta incomum do sistema imune. A tendência alérgica é transmitida geneticamente de pais para crianças e é caracterizada pela presença de grandes quantidades de anticorpos IgE. Estes anticorpos são chamados de reaginas ou anticorpos sensibilizantes para se distinguirem dos anticorpos mais comuns IgG. Quando um alérgeno penetra no corpo, uma reação alérgeno-reagina acontece, ocorrendo uma reação alérgica subseqüente.

Uma característica especial dos anticorpos IgE (as reaginas) é a forte propensão em atacar mastócitos e basófilos. Na verdade, um único mastócito ou basófilo pode se ligar a meio milhão de moléculas de anticorpos IgE. Desse modo, quando um antígeno (um alérgeno) que tem múltiplos sítios de ligação se une com vários anticorpos IgE aderidos a um mastócito ou basófilo, isto provoca uma mudança imediata na membrana celular, talvez resultante de um simples efeito físico das moléculas de anticorpo ao serem tracionadas em conjunto pelo antígeno. Em qualquer proporção, muitos mastócitos e basófilos se rompem; outros liberam seus grânulos sem se romperem e secretam substância adicionais que não são pré-formadas nos grânulos. Dentre essas muitas substâncias liberadas imediatamente ou secretadas logo depois, incluem-se histamina, substância da reação lenta de anafilaxia (que uma mistura de leucotrienos tóxicos), substância quimiotática eosinofílica, uma protease, uma substância quimiotática neutofílica, heparina e fatores de ativação plaquetária. Estas substâncias causam fenômenos tais como dilatação dos vasos sanguíneos locais, atração de eosinófilos e neutrófilos para o sítio reativo, danos aos tecidos locais pelas proteases, aumento da permeabilidade capilar e perda de líquido para os tecidos, além de contração das células musculares lisas locais. Entretanto vários tipos diferentes de respostas teciduais anormais podem ocorrer, dependendo do tipo de tecido onde a reação alérgeno-reagina ocorre. Dentre os diferentes tipos de reações alérgicas originadas dessa maneira, citam-se os seguintes:

Anafilaxia:
 Quando um alérgeno específico é injetado diretamente na circulação, este pode reagir em áreas extensas do corpo com os basófilos do sangue e mastócitos, localizados imediatamente ao lado de pequenos vasos sanguíneos, casos estes tenham sido sensibilizados pela ligação com reagina IgE. Desse modo uma reação alérgica ampla ocorre através do sistema vascular e em tecidos intimamente associados. Isto é chamado de anafilaxia. A histamina liberada na circulação causa vasodilatação generalizada, assim como o aumento da permeabilidade capilar com a resultante perda intensa de plasma a partir da circulação. Muitas pessoas que experimentam esta reação morrem de choque circulatório em poucos minutos, salvo quando tratadas com epinefrina para antagonizar os efeitos da histamina. Além disso, uma mistura de leucotrienos é liberada das células, chamada de substância de reação lenta da anafilaxia. Estes leucotrienos causam espasmo do músculo liso dos bronquíolos, provocando um ataque asmático, algumas vezes causando a morte por sufocação.
Urticária:
 a urticária resulta da entrada de um antígeno em áreas específicas da pele, causando reações anafilactóides localizadas. A histamina liberada localmente causa (1) vasodilatação, que produz uma imediata vermelhidão, e (2) aumento da permeabilidade capilar local, que induz a formação de áreas circunscritas de edema local na pele em poucos minutos. Estas áreas circunscritas de edema local na pele em poucos minutos. Estas áreas são vulgarmente chamadas de urticária. A administração de anti-histamínicos ao indivíduo antes da exposição impede a formação dessas bolhas.

Febre do Feno: Na febre do feno, a reação alérgeno-reagina ocorre no nariz. A histamina liberada em resposta à reação causa dilatação vascular local, como resultante aumento da pressão capilar, assim como aumento da permeabilidade capilar. Estes efeitos induzem extravasamento rápido de líquido para os tecidos do nariz, e a mucosa nasal torna-se edemaciada e secretora. Aqui, outra vez, o uso de drogas anti-histamínicas pode evitar esta reação do edema. Outros produtos da reação alérgeno-reagina ainda causam irritação no nariz, provocando a típica síndrome do espirro, apesar da terapia com drogas.

Asma: a asma ocorre freq6uentemente em pessoas do tipo “alérgico”. Nelas, a reação alérgeno-reagina ocorre nos bronquíolos dos pulmões. Aqui, o produto mais importante liberado pelos mastócitos parece ser a substância de reação lenta anafilaxia, que causa espasmo do músculo liso bronquiolar. Conseqüentemente, a pessoa tem dificuldade para respirar até que os produtos da reação alérgica sejam removidos. A administração de anti-histamínicos tem pouco efeito no curso da asma porque a histamina não parece ser o fator principal que provoca a reação asmática.


Ler mais: http://www.g-sat.net/medico-1342/imunidade-
e-alergia-94982.html#ixzz1iRFD7m2p

HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL


RESUMO: Hidrocefalia com pressão normal (HPN) é uma síndrome caracterizada por apraxia
de marcha, demência e incontinência urinária, sendo uma das causas tratáveis de demência. O
presente estudo avaliou os dados clínicos, laboratoriais e o tratamento dos pacientes com HPN,
atendidos no período de 1992 a 1997, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto. A hipótese diagnóstica de HPN foi feita em 56 casos, tendo sido confirmada em
30. Distúrbios motores foram verificados em 100% dos casos, alterações cognitivas em 83,3%
e distúrbios esfincterianos em 63,3%. A tríade ocorreu em 53,3% dos casos. A tomografia computadorizada mostrou hidrocefalia em 96,7% dos pacientes, sendo que, em 40%, havia evidência ainda de isquemia cerebral. Os pacientes foram submetidos a dois tipos de tratamento:
punções liquóricas de repetição e instalação de derivação liquórica. No primeiro caso, observou-se melhora em 53,3%. Já,  no caso da instalação de derivação liquórica, observou-se
melhora em 63,1%. Conclui-se que HPN é uma síndrome que não pode ser considerada incomum,
devendo, sempre, ser lembrada como diagnóstico diferencial de demências e distúrbios de
marcha do idoso, por tratar-se de patologia potencialmente tratável

O reconhecimento da hidrocefalia de pressão
normal (HPN), como causa potencialmente tratável
de demência, tem recebido atenção crescente. Essa
síndrome, enquanto entidade nosológica distinta, foi primeiramente reconhecida por Hakim(1)
e Adams et
al.
(2)
, na década de 60. Caracteriza-se, tipicamente,
por um desenvolvimento gradual (ao longo de semanas ou meses), de alterações na marcha, associada a
graus variáveis de declínio intelectual, que progride
insidiosamente para níveis mais avançados de demência e incontinência urinária
(3,4)
. Essa tríade é considerada classicamente como o marcador clínico dessa
doença, embora não esteja presente em todos os casos, nem seja específica. Pacientes,  geralmente, não
apresentam cefaléia ou outros sinais de hipertensão
intracraniana. Punções liquóricas, usualmente, demonstram pressão inicial normal.
O diagnóstico encontra suporte nos seguintes
achados:
1) punções liquóricas com pressão de abertura normal;
2) hidrocefalia confirmada por exames de neuroima-500
L Melato; ME Bigal & JG Speciali
gem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
3) cisternografia radioisotópica, demonstrando altera-
ções no fluxo liquórico;
4) testes funcionais, como a resposta temporária à retirada de grandes quantidades de líquido cefalorraqueano. No entanto, é consenso considerar-se tal
síndrome como de diagnóstico eminentemente clí-
nico / neurológico
(5)
.
O presente trabalho tem como objetivo avaliar
os dados clínicos dos pacientes com HPN, atendidos
no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HC), no
período de 1992 a 1997, bem como relacioná-los com
os exames de imagem e tratamento instituído.
2. MATERIAL E M…TODOS
Foram revisados os prontuários de 56 pacientes
atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, no período de 1992 a
1997, com  suspeita diagnóstica de HPN. Esse hospital é unidade de referência terciária em neurologia para
toda a região. Desses, 30 tiveram o diagnóstico confirmado pelo médico assistente. Para tanto, utilizaramse critérios clínicos sugestivos, exames de imagens,
ou cisternografia, compatíveis e respostas favoráveis
ao teste com punções liquóricas. Foram
avaliados os sinais e sintomas apresentados, dados demográficos (idade, sexo, raça),
tempo e modo de evolução, antecedentes
pessoais, hipótese diagnóstica inicial formulada, dados dos exames laboratoriais e
resposta ao tratamento. Compararam-se
as duas modalidades terapêuticas utilizadas, punções liquóricas de repetição e instalação de derivação liquórica.
3. RESULTADOS
No período estudado, HPN foi
aventada como hipótese diagnóstica em
56 casos atendidos, tendo sido confirmada em 30 (53,6%) deles. Os demais casos foram de patologias classicamente
consideradas como diagnóstico diferencial
de HPN e estão listadas na Tabela I.
Dos 30 casos cujo diagnóstico final foi HPN, em apenas 14 (46,7%) ela
foi a hipótese diagnóstica inicial. As outras hipóteses diagnósticas consideradas
estão listadas na Tabela II.
Dentre os casos de HPN,  23 (76,7%) eram do
sexo masculino e 28 (93,3%) eram de raça branca.
Apenas um paciente (3,3%) apresentava idade menor que 50 anos, sendo que 26 (86,7%) pacientes tinham mais que 60 anos.
O tempo decorrido entre o aparecimento da
sintomatologia e o diagnóstico está apresentado na
Tabela III.
Tabela II – Diagnósticos, na primeira consulta, para os pacientes com HPN.
Diagnóstico Inicial* n*      (%)
Hidrocefalia de pressão normal
Demência de etiologia a esclarecer
Síndrome parkinsioniana/extrapiramidal
AVC / AIT
Síndrome frontal de etiologia a esclarecer
Convulsões de etiologia a esclarecer
Neurocisticercose
Síndrome piramidal de etiologia a esclarecer
Hidrocefalia obstrutiva
Impregnação por neurolépticos
Degeneração cerebelar
14 (46,7)
6 (20)
6 (20)
4 (13,3)
2 (6,7)
2 (6,7)
1 (3,3)
1 (3,3)
1 (3,3)
1 (3,3)
1 (3,3)
Legenda: AVC: acidente vascular cerebral; AIT: ataque isquêmico transitório.
* Alguns pacientes tiveram mais de um diagnóstico sugerido.
Tabela I - Diagnósticos dos casos não confirmados
como HPN.
Diagnóstico Final Número de Casos
Demência por múltiplos infartos
Doença de Alzheimer
Hidrocefalia hipertensiva
Doença de Biswanger
Psicoses
Neurolues
Sem confirmação diagnóstica
10
4
4
3
2
1
2501
Hidrocefalia de press„o normal
cirurgia, um de neurocisticercose e um de neurolues.
O exame subsidiário mais solicitado foi a tomografia
computadorizada (CT), realizado em todos os casos.
Os achados estão mostrados na Tabela V.
Chama a atenção a elevada percentagem de
infartos encontrada (40%).
Cisternografia foi realizada em 10 pacientes. O
resultado foi sugestivo de HPN em 8, inconclusivo em
um e demonstrou atrofia cerebral em um. Registro
contínuo da pressão foi obtido em dois pacientes.
Com a confirmação diagnóstica, os pacientes
foram submetidos a dois tipos de procedimento: pun-
ções liquóricas de repetição ou instalação de deriva-
ção liquórica. O primeiro procedimento foi realizado
em 15 pacientes. Os demais receberam instalação de
derivação sendo que, em 10 casos, essa derivação foi
lomboperitoneal e, em nove foi ventriculoperitoneal.
As médias de pressão inicial e final, quantidade de lí-
quido cefalorraqueano (LCR) retirada e número de
punções realizadas estão expostos na Tabela V. A resposta ao tratamento (clínico ou cirúrgico) está apresentada no gráfico 1. Um total de 53% dos pacientes
Tabela IV - Sinais e sintomas apresentados pelos pacientes com
HPN.
SINTOMAS / SINAIS N   (%)
Distúrbios motores 30 (100)
Alterações da marcha
Sinais piramidais
Sinais extrapiramidais
Reflexos patológicos (grasping e palmomentoniano)
29 (96,7)
14 (46,7)
10 (33,3)
8 (26,7)
Sintomas cognitivos 25 (83,3)
Déficit de memória
Alteração de personalidade/comportamento
Confusão mental
Rebaixamento da consciência
12 (40)
12 (40)
4 (13,3)
5 (16,7)
Distúrbios esfincterianos 19 (63,3)
Incontinência urinária
Incontinência fecal
19 (63,3)
3 (10)
Crises convulsivas 3 (10)
Cefaléia 3 (10)
Outros 10 (33,3)
n: valor absoluto; % valor relativo.
Tabela III - Tempo decorrido entre o início da sintomatologia e o diagnóstico
Tempo de Evolução n (%)
Até 6 meses
6 - 12 meses
1 - 2 anos
2 - 3 anos
> 3 anos
14 (46,7)
5 (16,7)
1 (3,2)
5 (16,7)
5 (16,7)
Dos casos estudados, 28 (93,3%) apresentaram início insidioso e evolução progressiva. Um caso
apresentou início súbito com crise convulsiva, em paciente previamente descrito como hígido,  e um caso
apresentou evolução descrita como intermitente, com
períodos de melhoria e exacerbação dos sintomas.
A Tabela IV apresenta os principais sintomas e
sinais encontrados. A tríade clássica (distúrbios da
marcha, cognitivos e esfincterianos) foi
verificada em 16 (53,3%) dos pacientes.
Dentre os achados de piramidalismo, o mais comum foi a hiperreflexia,
seguida pela marcha espástica. Sinal de
Babinski foi verificado em dois casos,
assim como sinal de Hoffman. Marcha
bradicinética foi o sinal extrapiramidal
mais freqüente, seguida de rigidez postural. O distúrbio da marcha mais comum após a bradicinesia foi a apraxia.
Outros sinais e sintomas menos
freqüentes foram: sinais focais (dois
casos), sintomas bulbares (dois casos),
ataxia cerebelar (dois casos), tremor de
repouso (dois casos), movimentos coréicos de membros superiores (um caso) e
tonturas (um caso).
Os antecedentes pessoais mais
comuns, nos pacientes com HPN, foram
os seguintes: hipertensão arterial (40%
pacientes), tabagismo (26,7%), etilismo
(23,3%) e diabetes melito (6,7%). Antecedentes de acometimento estrutural
prévio do sistema nervoso central ocorreu em 11 casos (32,7%), sendo quatro
de acidente vascular cerebral, três de
traumatismo cranioencefálico, um de hemorragia subaracnóidea, um de neuro-502
L Melato; ME Bigal & JG Speciali
Tabela  V - Achados tomográficos em pacientes
com HPN.
Tomografia computadorizada N (%)
Hidrocefalia
Atrofia cerebral difusa
Calcificações
Atrofia cortical
Atrofia cerebelar
Infartos cerebrais
Hipodensidade periventricular
Edema transependimário
29 (96,7)
11 (36,7)
4 (13,3)
3 (10)
6 (20)
12 (40)
2 (6,7)
1 (3,3)
submetidos a punções de repetição e 63,3% dos pacientes que receberam derivação liquórica obtiveram
algum grau de melhora, sendo que a marcha foi a mais
beneficiada.
Dos pacientes submetidos a cirurgia, em três
foi realizada previamente a punção liquórica. Todos
apresentaram melhora clínica à retirada do LCR e boa
evolução após a cirurgia. Os demais foram submetidos a cirurgia sem a realização desse teste funcional.
4. DISCUSSÃO
Nos seis anos estudados (1992 - 1997), a hipó-
tese de hidrocefalia de pressão normal foi sugerida
em 56 pacientes atendidos no HC. Desses, 30 tiveram diagnóstico confirmado pelos critérios expostos.
Em 26 pacientes, o diagnóstico inicial de HPN não foi
confirmado posteriormente. Por outro lado, daqueles
30 pacientes, em 16 deles não foi aventado o diagnóstico inicial de HPN, mas o seguimento confirmou tal
diagnóstico. Dados de literatura mostram que HPN é
o diagnóstico final em cerca de 5% dos pacientes com
demência
(6,7)
, justificando os principais diagnósticos
iniciais aventados (demência de etiologia a esclarecer, AVC/AIT, síndrome frontal, neurocisticercose).
É síndrome, no entanto, que deve sempre ser lembrada, para que o diagnóstico clinico possa ser feito.
Tabela VI - Média dos achados liquóricos nos 14
pacientes submetidos a tratamento clínico.
Características do LCR
Pressão inicial
Pressão final
Volume retirado
Número de punções
12,8 cm H2O
4,4 cm H2O
21,6 ml
3,1
Gráfico 1 – resposta  clínica a punções de repetição ou derivação liquórica.503
Hidrocefalia de press„o normal
Em 63,4% dos casos, o diagnóstico foi feito com
menos de um ano do aparecimento dos sintomas e os
pacientes tinham mais que 60 anos de idade. Em nossa casuística houve predomínio de  pacientes do sexo
masculino e brancos.
A fisiopatologia presumida da HPN implica um
aumento da resistência ao fluxo liquórico, a diminui-
ção da sua absorção ou ambos. Estudos recentes demonstram que, em pessoas normais, a resistência ao
fluxo liquórico aumenta com a idade
(8)
. Além disso, o
número de casos idiopáticos é menor em pacientes
mais jovens
(9)
.
Desde os trabalhos clássicos de Hakim(1)
, delineou-se, como quadro clínico típico da HPN, a tríade,
distúrbios da marcha, incontinência urinária e demência. Deve-se lembrar, e nossos dados são coincidentes com isso, que a tríade não ocorre em todos os
casos nem é específica dessa doença. Também ficou
demonstrado que a ordem do aparecimento dos sintomas, geralmente, era a seguinte: o distúrbio de marcha, precedendo sinais clínicos de demência
(1,2)
. Considera-se, atualmente, que pacientes com demência
sem distúrbio da marcha usualmente não apresentam
hidrocefalia sintomática
(4,10)
.  Nossos dados são concordantes com tal hipótese. A maioria dos pacientes
apresentavam distúrbios motores e, em freqüência
menor, distúrbios cognitivos e esfinctéricos. O distúrbio inicial mais freqüente da marcha é o alentecimento
global, com tendência a queda e perda dos movimentos associados
(4,10)
. Isso foi verificado também em
nossos pacientes. A seguir, encontramos apraxia de
marcha, o que também coincide com achados de literatura
(11)
.  Em relação ao quadro cognitivo, o usual é o
padrão de demência subcortical, fato por nós também
verificado. Há, na literatura, descrição de apresenta-
ções atípicas
(12)
, incluíndo hipotermia, “drop attacks”,
epilepsia, dor em membros ou no dorso. Em nossa
casuística, observamos algumas dessas apresentações,
como: epilepsia, movimentos coréicos de membros
superiores, dor em membros inferiores, tonturas, etc.
Tais casos poderiam, eventualmente, enquadrar-se em
alguma etiologia sintomática de HPN, não discriminada pelos métodos diagnósticos usados. Os antecedentes pessoais não diferem significativamente dos encontrados em idosos saudáveis.
Tomografia computadorizada é considerada um
método importante no processo diagnóstico, tendo sido
realizada em todos os nossos pacientes. Pode demonstrar uma patologia primária como causa, ou altera-
ções sugestivas de lesões prévias. Quando nenhuma
patologia é revelada, sinais prognósticos, considerados favoráveis, incluem hipodensidade periventricular,
aumento do quarto ventrículo e apagamento dos sulcos corticais
(13)
. Esse último achado oferece melhor
prognóstico à colocação da derivação. Hidrocefalia
com atrofia e pressão normal,  geralmente, indica tratar-se de hidrocefalia ex-vácuo, com pior prognóstico
ao tratamento. Chama a atenção, nos nossos dados, a
presença de  alterações isquêmicas em 40% dos exames. Eventualmente, tais alterações poderiam dificultar o fluxo liquórico, contribuindo para a sintomatologia
ou, ao contrário, representar sobreposição clínica entre a HPN e a demência por múltiplos infartos
(14,15)
.
Atualmente, considera-se a monitorização da
pressão intracraniana como parte do processo diagnóstico. Estima-se que melhores resultados à deriva-
ção teriam pressão liquórica na faixa superior da normalidade
(16)
. Tal método permitiria ainda demonstrar o
aumento transitório da pressão intracraniana ao longo
do dia. No período pesquisado, tal procedimento não
era feito com freqüência em nosso hospital. No entanto, a maioria de nossos pacientes com bons resultados
ao tratamento apresentava pressão liquórica no limite
superior da normalidade. Estudos recentes têm demonstrado que esse método seria valioso no diagnóstico diferencial entre HPN e demência com hidrocefalia ex-vácuo, problema clínico dos maiores
(17)
. A cisternografia, geralmente, demonstra pouca passagem
do marcador para a convexidade, fato encontrado na
maioria de nossos pacientes com os quais se utilizou
esse método. Existem estudos atuais que tentam mensurar o fluxo liquórico por meio da ressonância magnética, com excelentes resultados, o que tenderia a
limitar o uso da cisternografia
(18)
. Alguns autores consideram que a cisternografia já se encontra  totalmente superada em função da ressonância nuclear magnética, capaz de mensurar a dinâmica liquórica. Esse
exame é capaz de oferecer informações quantitativas
sobre o fluxo liquórico aumentado, que se verifica, entre
outros, no aqueduto de Sylvius de pacientes com HPN,
em especial ao se utilizarem  técnicas de alta resolu-
ção em cortes axiais. Mostra ainda que, a despeito de
a pressão liquórica encontrar-se normal, o pulso de
pressão liquórica que acompanha o ciclo cardíaco, em
pacientes com HPN, encontra-se aumentado de seis
a oito vezes em relação aos valores normais
(19)
.
Tradicionalmente, realiza-se o teste de retirada
de LCR (“tap test”) como preditivo da resposta à instalação da derivação liquórica
(20)
. No entanto, existe
tendência atual de se considerar tal teste apenas quan-504
L Melato; ME Bigal & JG Speciali
do positivo. Ou seja, resposta negativa não contraindicaria a cirurgia. Malm et al.
(17)
consideram, inclusive, que tal teste não teria nenhum caráter preditivo.
Estudos recentes vêm testando a ressonância magné-
tica como subsidiária,  na inferência prognóstica. Trabalho com 20 pacientes com HPN, aqueles que apresentavam sinais de hiperfluxo liquórico no nível do terceiro ventrículo, responderam melhor à derivação
ventriculoperitoneal. Quanto menor o fluxo, pior a resposta
(21)
. Assim, há tendência em se considerar esses
sinais, detectados na ressonância magnética, como
preditores da resposta cirúrgica.
A derivação liquórica é o método padrão de tratamento. Geralmente,  o distúrbio da marcha é o mais
beneficiado por esse procedimento, sendo que o quadro demencial é menos influenciado
(20)
, fato também
observado em nossos pacientes. Dados de literatura
demonstram que a melhora no estado mental pode ser
percebida apenas após alguns meses, enquanto, em
outros pacientes, ocorre apenas melhora transitória
pós-operatória. Há aparente paradoxo no fato de que
alguns pacientes apresentam melhora a despeito dos
ventrículos cerebrais permanecerem aumentados após
a cirurgia, embora a regra seja que a redução dos ventrículos correlacione-se com o grau de melhora observada
(22)
.
Conclui-se que HPN é síndrome que não pode
ser considerada incomum, devendo,  sempre,  ser lembrada como diagnóstico diferencial de demências e
distúrbios de marcha no idoso. A avaliação clínica é
fundamental, bem como a correta propedêutica
laboratorial, por tratar-se de patologia tratável.

FATOR V LEIDEN E A SÍNDROME DE BUDD – CHIARI


Fator V de Leiden, também conhecido como Fator 5 de Leiden (e às vezes fator V Leiden) é o nome dado a uma variante humana da V fator que provoca uma hipercoagulabilidade desordem. Neste distúrbio a variante Leiden do fator V não pode ser inativada por proteína C ativada . [1] Fator V Leiden é o mais comum hereditários de hipercoagulabilidade desordem entre Eurasians . [2] [3] [4] É nomeado após a cidade de Leiden ( Holanda ), onde foi identificado pela primeira vez em 1994 pelo Prof R. Bertina et al. [5]


Na pessoa normal, fator V de funções como co-fator para permitir fator Xa para ativar uma enzima chamada trombina . Trombina cliva em vez de fibrinogênio para formar fibrina , que polimeriza para formar a malha densa que compõe a maioria de um coágulo . Ativada proteína C (APC) é um natural anticoagulante que atua para limitar a extensão de coagulação pela clivagem e fator degradante V.[ editar ]
Fisiopatologia

SNP: Fator V Leiden
Nome (s)Fator V de Leiden, Arg506Gln, R506Q, G1691A
GeneFator V
Cromossoma1
Bancos de dados externos
EnsemblHumana SNPView
dbSNP6025
HapMap6025
SNPedia6025
HgenetInfoDB6025
ALFREDSI001216K
Fator V de Leiden é um autossômica dominante condição que apresenta dominância incompleta e resulta em uma variante V fator que não pode ser tão facilmente degradado pela APC (ativado Proteína C ). O gene que codifica a proteína é referido como F5. mutação deste gene -a polimorfismo de nucleotídeo único (SNP) está localizado no exon 10. [6] Como substituição missense muda uma proteína 's de aminoácidos de arginina paraglutamina . Dependendo o início escolheu a posição da variante nucleotídeo é tanto na posição 1691 ou 1746. [7]Ela também afeta a posição de aminoácidos para a variante que é ou 506 ou 534. Juntamente com a falta geral de nomenclatura padrão significa que o SNP pode ser referido em diversas maneiras, tais como G1691A, c.1601G> A, 1691G> A, c.1746G> A, p.Arg534Gln, Arg506Gln, R506Q ou rs6025. Uma vez que este aminoácido é normalmente o local de clivagem para a APC, a mutação impede a inativação eficiente do fator V. Quando o fator V permanece ativo, facilita a superprodução de trombina levando à geração de fibrina adicional e excesso de coagulação.
A coagulação excessiva que ocorre nesta doença é quase sempre restrito ao veias , onde a coagulação pode causar uma trombose venosa profunda (TVP). Se os coágulos venosos romper, esses coágulos podem viajar através do lado direito do coração para o pulmão , onde um bloco dos vasos sanguíneos pulmonares e causar uma embolia pulmonar . Mulheres com a doença têm um risco aumentado de aborto e natimorto. É extremamente raro para este transtorno para causar a formação de coágulos nas artérias que podem levar ao acidente vascular cerebral ou ataque cardíaco , apesar de um "mini-curso", conhecido como um ataque isquêmico transitório , é mais comum. Dado que esta doença apresenta dominância incompleta , aqueles que são homozigotos para a mutação alelo estão em um risco mais elevado para os eventos detalhados acima versus aqueles que são heterozigotos para a mutação.


Epidemiologia

Estudos descobriram que cerca de 5 por cento dos caucasianos na América do Norte tem o fator V Leiden. A doença é menos comum em hispânicos e Africano-americanos e é extremamente rara em pessoas de descendência asiática.
Até 30 por cento dos pacientes que se apresentam com trombose venosa profunda (TVP) ou embolia pulmonar têm essa condição. O risco de desenvolver um coágulo em um vaso sanguíneo depende se a pessoa herda uma ou duas cópias da mutação do fator V Leiden. Herdar uma cópia da mutação de um pai (heterozigoto ) aumenta em quatro vezes a oito vezes a chance de desenvolver um coágulo. As pessoas que herdam duas cópias da mutação ( homozigoto ), um de cada pai, pode ter até 80 vezes o risco de costume de desenvolver este tipo de coágulo de sangue. [8] Considerando que o risco de desenvolver um coágulo de sangue anormais médias de cerca de 1 em 1.000 por ano na população em geral, a presença de uma cópia da mutação do fator V Leiden aumenta o risco para entre 1 em 250 para 1 em 125. Ter duas cópias da mutação pode aumentar o risco tão alto quanto 1 em 12.Não está claro se essas pessoas estão em risco aumentado para trombose venosa recorrente. Enquanto apenas 1 por cento das pessoas com fator V Leiden têm duas cópias do gene defeituoso, esses homozigotos indivíduos têm uma condição clínico mais grave. A presença de factores de risco para trombose venosa, incluindo tabagismo , uso de formulários contendo estrogênio (combinado) de contracepção hormonal , uso e recente cirurgia -aumentar ainda mais a chance de que um indivíduo com a mutação do fator V Leiden irá desenvolver TVP.
Mulheres com o fator V Leiden têm risco substancialmente aumentado de coagulação na gravidez (e em estrogênio contendo pílulas anticoncepcionais ou reposição hormonal), sob a forma de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Eles também podem ter um pequeno aumento do risco pré-eclâmpsia , pode ter um pequeno aumento no risco de bebês de baixo peso, podem ter um pequeno aumento do risco aborto e natimorto , quer devido a coagulação na placenta, cordão umbilical, ou o feto (fetal coagulação pode depender de se o bebê herdou o gene) ou influencia o sistema de coagulação pode ter no desenvolvimento da placenta. [9] Note-se que muitas dessas mulheres passam por uma ou mais gestações sem dificuldades, enquanto outros podem ter repetidamente complicações na gravidez, e outros ainda podem desenvolver coágulos dentro de algumas semanas de engravidar.


Diagnóstico

Suspeita de fator V Leiden ser a causa para qualquer evento trombótico deve ser considerada em qualquer paciente caucasiano com idade inferior a 45, ou em qualquer pessoa com uma história familiar de trombose venosa.
Existem alguns métodos diferentes pelos quais a doença pode ser diagnosticada. A maioria dos laboratórios de tela "em risco" os pacientes com qualquer uma cobra de veneno (por exemplo, diluir Russell viper venom hora ) ou um teste baseado aPTT teste baseado. Em ambos os métodos, o tempo que leva para a coagulação do sangue é reduzido na presença da mutação do fator V Leiden. Isto é feito executando dois testes simultaneamente, um teste é executado na presença de ativada a proteína C (APC) eo outro, na ausência. Uma relação é determinada com base nos dois testes e os resultados significam para o laboratório se APC está funcionando ou não. Estes são minutos, rápida três, testes automatizados que a maioria dos laboratórios hospitalares pode facilmente executar.
Há também um teste genético que pode ser feito para esse distúrbio. A mutação (a 1691G → substituição A) remove um ponto de clivagem da endonuclease de restrição MnlI, assim PCR , o tratamento com MnlI, e em seguida de eletroforese de DNA vai dar um diagnóstico.


Referências

  1. ^ De Stefano V, G Leone (1995). "Resistência à proteína C ativada devido ao fator V mutante como uma causa de trombofilia hereditária romance" Haematologica80 (4):.. 344-56 PMID 7590506 .
  2. ^ Ridker PM, Miletich JP, Hennekens CH, Burying JE (1997). "A distribuição étnica do fator V Leiden em 4047 homens e mulheres Implicações para a triagem tromboembolismo venoso." JAMA 277 (16):.. 1305-7 doi : 10.1001/jama.277.16.1305 . PMID 9109469 .
  3. ^ Gregg JP, Yamane AJ, Grody WW (Dezembro de 1997). "A prevalência da mutação do fator V-Leiden em quatro distintas populações étnicas americana" American Journal of Medical Genetics 73 (3):.. 334-6 doi : 10,1002 / (SICI) 1096-8628 (19971219) 73:3 <334: : AJUDA-AJMG20> 3.0.CO; 2-J . PMID 9415695 .
  4. ^ De Stefano V, Chiusolo P, K Paciaroni, Leone G (1998). "Epidemiologia do fator V de Leiden: implicações clínicas". Seminários em Trombose e Hemostasia 24 (4): 367-79. doi : 10.1055/s-2007-996025 . PMID 9763354 .
  5. ^ RM Bertina, Koeleman BP, Koster T, et al. (Maio de 1994). "A mutação no sangue V fator de coagulação associada à resistência à proteína C ativada" Nature 369(6475):. 64-7. doi : 10.1038/369064a0 . PMID 8164741 .
  6. ^ "SNP Gene ligado à F5" . .
  7. ^ Jennifer Bushwitz, Michael A. Pacanowski, e Julie A. Johnson (2006/10/11). "Informações importantes para Variant F5" . PharmGKB .
  8. ^ O que sabemos sobre a hereditariedade e do fator V Leiden trombofilia? http://www.genome.gov/15015167 # Q5
  9. ^ Rodger MA, Paidas M, McLintock C, et al. (Agosto 2008). "Inherited trombofilia e complicações na gravidez revisited" Obstetrics and Gynecology 112 (2 Pt 1):.. 320-24doi : 10.1097/AOG.0b013e31817e8acc . PMID 18669729 

Proacelarina: um material lábil ao calor e ao armazenamento, presente no plasma, porém não no soro, que funciona tanto na via intrínseca quanto na extrínseca da coagulação sanguínea. Deficiência deste fator, um caráterrecessivo autossômico, leva a uma tendência hemorrágica rara, conhecida como doença de Owren ou paraemofilia, que varia grandemente em gravidade. (Dorland, 28ª ed)

FATOR V LEIDEN E A SÍNDROME DE BUDD – CHIARI

Heloisa Helena Arantes Gallo da Rocha *

Sabe-se que os defeitos da coagulação podem levar à sangramentos, mas a existência de fenômenos trombóticos por hereditariedade só tem sido descritos de algumas décadas para cá.
Em 1965 foi descrito o primeiro caso de deficiência hereditária de antitrombina ( AT ) e por muitos anos a deficiência desta proteína anticoagulante foi a única causa possível de trombofilia hereditária(1).
A trombofilia hereditária foi definida como uma tendência, geneticamente determinada de tromboembolismo que ocorre caracteristicamente  antes dos 40- 45 anos sem causa aparente e com tendências a recidivas.
Desde 1980 tem havido uma explosão de novos conhecimentos com a identificação primeiro da deficiência de proteína C ( PC ) como outra causa de trombofilia hereditária e posteriormente de deficiência de proteína S ( PS ).(2,3,4)
Entretanto todos estes três defeitos são responsáveis por menos de 15% dos casos de trombose juvenil e/ ou trombose venosa recidivante(5).
Em 1993 foi observado que amostras de plasma de certos indivíduos com trombofilia hereditária eram resistentes à ação do anticoagulante PC ativado ( APC ) , a protease gerada pelo caminho anticoagulante trombomodulina - PC para inativar o Fator V e VIII (V a e VIII a ) .(6) A resistência à APC está associada com um ponto de mutação no gem  do fator V que causa um estado de hipercoagulabilidade por diminuir a inativação do fator V a pelo APC. (7)Esta  é a causa mais freqüente de trombofilia hereditária, responsável por 20 a 50% dos casos.(8)
Enquanto as alterações para deficiência de AT, PC, PS e resistência APC podem ser encontradas cada uma em um gem, a hiperhomocisteinemia pode ser causada por defeitos em vários genes.
Outras causas hereditárias de trombofilia são mais raras como a disfibrinogenemia e outras ainda não foram bem estabelecidas.

A Síndrome de Budd – Chiari é caracterizada por uma obstrução ao fluxo venoso hepático. As causas mais comuns dessa síndrome são as síndromes mieloproliferativas. Outras causas são os estados trombofílicos, o uso de contraceptivos orais e o câncer ( 5  ).
Até há bem pouco tempo os maiores defeitos genéticos que poderiam levar à síndrome de Budd – Chiari eram as deficiências de proteína C, proteína S e antitrombina III, que juntas eram responsáveis por 5 a 10% desses casos. O  defeito na resposta anticoagulante à proteína C ativada como descrito acima, foi detectado como um novo mecanismo para trombofilia em que se demonstrou uma mutação de aminoácidos (substituição da arginina pela glicina) no sítio de clivagem da proteína C , chamado de Fator V Leiden     ( 2) . Posteriormente foram notadas mais raramente outras mutações na proteína C, levando também ao não reconhecimento da mesma para sua inativação. Desde então vários eventos trombóticos como trombose de membros inferiores, embolia pulmonar, pré eclampsia e infartos pulmonares foram descritos em pacientes portadores da resistência a ativação da proteína C ( 1 ).A freqüência dessas informações com relação a síndrome de Budd – Chiari foi descrita há pouco tempo (9 ).
Num trabalho recente (9 ) foram estudados  19 casos de síndrome de Budd – Chiari, com idades variando entre 13 a 45 anos, nos quais exames ultrassonográficos com doppler demonstraram veias hepáticas ocluídas seguidas por confirmação histológica. Foram  feitos estudos com reação de cadeia polimerase (PCR) que demonstraram a presença da mutação chamada Fator V Leiden em 5 pacientes de forma heterozigóticas(26%). Os testes para deficiência de Proteína C, Proteína S e antitrombina III foram negativos ( 9 ).
Devido aos casos de síndrome de Budd – Chiari de uma maneira geral cursarem com grave insuficiência hepática, os testes de coagulação para  pesquisa da mutação Fator V Leiden atualmente são sugeridos. Estes testes devem ser feitos através o estudo do PCR ou a pela simples determinação da  presença da resistência à ativação da  proteína C.


*Médica Hematologista, Serviço de Hemoterapia do Hospital dos Servidores do Estado RJ.


 Bibliografia

1)     Ben - Tal O, Zivelin A, Sellingsohn U: The relative frequency of hereditary thrombotic disorder among 107 patients with thrombophilia in Israel. Thromb. Haemost. 61: 50-54, 1989.
2)     Bertina R.M, Koeleman, BPC, Koester T, Rosendaal FR, Dirven RJ, de Ronde H, van der Velden PA, Reitsma PH. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 369:64, 1994.
3)     Brenner B, Zivelin A, Lanir N, Greengard J, Griffin JH, Selingsohn U. Hereditary thrombofilia as a multigenic disease: Increased thrombotic risk due to  combined hereditary heterozygous protein C deficiency and activated protein C resistance. Thromb. Haemost. 73:942, 1995.
4)     Dahlback. New molecular insights into the genetics os thrombophilia. Resistance to activated protein C caused by Arg(506) to Gln mutation in factor V as a pathogenic risk factor for venous thrombosis. Thromb. Haemost 74:139,1995
5)     Allart CF, Briet E : Familial venous thrombophilia: Haemostasis and Thrombosis ed 3  Londres UK, Churchill Livingstone, 1994, p 1349.
6)     Dahlbach B Carlsson M, Svensson PJ : Familial thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein C: Prediction of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sci USA 90:1004, 1993.
7)     Griffin JH et al: Anticoagulant protein C Pathway defective in majority of thrombophilic patients. Blood 82:1989, 1993.
8)     Koster T, Rosendaal FR, Bertina RM: Leiden Thrombophilia Study. Lancet 342: 1503, 1993.
9)     Mohanty D, Shetty S: Factor V Leiden Mutation and Budd- Chiari Syndrome. Blood 92:5, 1838, 1998.



1. INTRODUÇÃO

FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

               
A predisposição para trombose é denominada de trombofilia. Na maior parte dos pacientes ocorre a aquisição ou herança genética de uma predisposição bioquímica para a trombose. A trombose venosa profunda é multifatorial, existem fatores genéticos, ambientais e comportamentais relacionados á trombose. Diversos fatores de risco são conhecidos há tempo e novas proteínas relacionadas á prevenção de trombose são descritas a todo o momento, diversas ainda não se sabe a importância clínica. O patologista Virchow, 1800 postulou que trombose poderia ocorrer por alterações no vaso sanguíneo, sangue ou por alteração no fluxo sanguíneo. A tríade de Virchow ainda hoje é válida. A trombose em território arterial normalmente esta associada da aterosclerose, e as causa de trombose venosa normalmente não são relevantes como trombose arterial.

Idade
                A idade é o maior fator de risco para trombose. A trombose é raríssima em pacientes jovens (1/100.000 pacientes ano), e o risco aumenta 1% por ano após os 45 anos de idade.[i],[ii],[iii]
http://asheducationbook.hematologylibrary.org/content/vol2005/issue1/images/large/Rosendaal_fig1.jpeg
                Incidência do primeiro evento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar por idade, sexo. Sexo masculino barra negra, feminino barra branca.

Cirurgia e trauma
                As cirurgias dependendo do tipo aumentam o risco de trombose, e podem ocorrer em taxas de até 50%, na ausência de profilaxia.[iv] A incidência maior ocorre em neurocirurgia e cirurgias ortopédicas. Cirurgias do quadril e joelho aumentam o risco de trombose em 30 a 50%.[v] Cirurgias abdominais, ginecológicas e urolologicas (particularmente de próstata) tem um risco de 30% de trombose.[vi],[vii],[viii] Geralmente quanto maior e mais duradoura a intervenção maior será o risco, entretanto mesmo em pequenos procedimentos ortopédicos de membros inferiores como artroscopia o risco de trombose é elevado. Cerca de 50 a 60% dos pacientes com traumas apresentam trombose (traumatismo crânio encefálico, espinhal, femoral, pélvico, tibial e de quadril).[ix],[x],[xi] Estas taxas elevadas de trombose felizmente estão reduzidas após a profilaxia sistemática dos pacientes. Apesar da profilaxia 1 a 3% dos pacientes com cirurgias de quadril e joelho vão apresentar trombose.[xii] O passado de trombose venosa anterior aumenta o risco de trombose em seis vezes em relação a pacientes que nunca apresentaram trombose.[xiii]

Imobilização
                A imobilização é um fator de risco de trombose e esta associado a qualquer condição clínica em que o paciente deve esta com o membro imóvel, como paralisia, viagens, talas, pacientes acamados.[xiv],[xv],[xvi] A imobilização na posição sentada confere um risco maior que em outras posições.[xvii]  Qualquer tipo de imobilização como engarrafamento de automóveis, ou até  imobilização diante de um computador “@trombose”.[xviii]

Viagens prolongadas
                Diversos casos de trombose após viagens aéreas foram inicialmente descritos (síndrome da “classe turista”), mas sem a avaliação de casos controlados.[xix],[xx] Em estudo controlado publicado em 1986, realizado no aeroporto de Heathrow em Londres foi avaliada o risco de morte relacionado ao tromboembolismo pulmonar em pacientes que iniciavam a viagem aérea em relação a pacientes que já haviam viajado.[xxi] Da mesma forma no aeroporto de Charles de Gaulle foi avaliado o risco de trombose relacionado com a duração da viagem, viagens com 2.500 Km  apresentavam um risco de trombose 50 vezes menor que em pacientes com mais de 10.000Km.[xxii] Em um estudo recente o risco de trombose seria do dobro após viagens aeres, com um aumento de 14 vezes em indivíduos com trombofilia e mulheres em uso de anticoncepcional.[xxiii] No estudo MEGA, as viagens estariam relacionadas a um aumento do risco de trombose de três vezes independentemente do tipo de viagem.[xxiv] Alguns estudos entretanto advoga-se que as condições uma viagem aérea seriam relevantes somente em indivíduos com fatores de risco.[xxv]

Cancer
                A tromboflebite migratória e variável (saltans et migrans) sugere a presença de um câncer oculto, especialmente o câncer de pâncreas.[xxvi] Os adenocarcinomas conferem um risco aumentado do desenvlovimento de trombose que os outros tumores sólidos. Em um estudo populacional na Suécia 19% dos pacientes diagnosticados com trombose apresentam câncer, e em 5% dos pacientes o câncer será diagnosticado após um ano.[xxvii] Na análise do grupo MEGA com 3220 eventos trombóticos o câncer foi diagnosticado em 389 pacientes (12%) com tromboembolismo pulmonar (TEP) e trombose venosa profunda (TVP). E 35 pacientes receberam o diagnóstico de câncer seis meses após o evento trombótico. A presença de câncer aumenta o risco de trombose em 4,5 vezes. (CI95 3.3–5.6) Pacientes com neoplasias hematológicas tem um risco maior de trombose, seguidos dos pacientes com câncer de pulmão e gastrointestinais. [xxviii]

Anticoncepcionais orais
                Estrogenio aumenta os fatores procoagulantes VII, IX, X, XII e X e diminui a concentração de proteína S e antitrombina.[xxix] O risco de trombose relacionado com o uso dos anticoncepcionais (ACO) aumentaria o risco de trombose em trabalhos iniciais de 2 a 5 vezes o da população geral.[xxx],[xxxi] Mesmo em estudos mais recentes com doses hormonais reduzidas 50 µg e 30 µg etinilestradiol, o risco de trombose é de 4 vezes maior que em mulheres que não fazem uso.[xxxii] Em mulheres com idade reprodutiva o número absoluto de mulheres com trombose é menor que 1/10.000 mulheres ano, com o uso de anticoncepcionais o número aumenta para 2 a 3/10.000 mulheres ano.[xxxiii] Apesar disso tendo em vista que muitas mulheres fazem uso do ACO, em mulheres jovens o anticoncepcional é a causa mais freqüente de trombose. Sobrepeso (BMI > 25 kg/m2) e obesidade (BMI > 30 kg/m2) aumentam em 10 vezes o risco de trombose relacionado ao uso do anticoncepcional oral.[xxxiv],[xxxv] O risco de trombose também aumenta em pacientes com deficiência de proteína C, S e antitrombina em uso de ACO.[xxxvi] Pacientes heterozigotos para a mutação do fator V de Leiden e protrombina tem um risco de 15 a 30 vezes em pacientes que fazem uso de ACO.[xxxvii],[xxxviii] Altos níveis de fatores de coagulação também aumentam o risco de trombose nos pacientes em uso de ACO em três vezes.[xxxix],[xl],[xli],[xlii],[xliii] O risco é particularmente importante em pacientes com aumento dos fatores II, V e IX.[xliv]

Reposição hormonal
                Não há dúvidas que a reposição hormonal reduz os sintomas da menopausa, entretanto vários sintomas melhoram espontaneamente sem necessidade de terapia.[xlv] Vários estudos demonstraram que a reposição hormonal aumenta de duas a quatro vezes o risco de trombose.[xlvi],[xlvii],[xlviii] Entretanto um estudo recente demonstrou que a reposição hormonal oral aumenta o risco de trombose, mas o uso transdérmico não.[xlix] Praticamente todo estudo de reposição hormonal utiliza estrogênio eqüino conjugado. Em um estudo comparativo (586 mulheres com trombose e reposição hormonal e 2268 de controle sem reposição), o estrogênio conjugado é comparado com estrogênio esterificado, mulheres que usam o estrogênio esterificado não apresentaram um risco relativo aumentado de trombose em relação a mulheres que utilizaram o estrogênio conjugado quando comparadas ao grupo controle.[l] Em mulheres que tem antecedentes de trombose o risco de trombose após a reposição hormonal é muito elevado.[li]

Gravidez e puerpério
                Em um estudo na Escócia com 72.000 gestações, 62 apresentaram eventos trombóticos, o risco de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar é de 0,86 para cada 1000 gestações.[lii] Cerca de 1/3 das trombose ocorrem no puerpério. O risco de trombose aumenta em dez vezes em relação a mulheres não gestantes.[liii]

Síndrome do anticorpo antifosfolípideo
                Pacientes com a síndrome do antifosfolipídeo (SAF) secundária ao lupus eritematoso sistêmico ou primária apresentam um risco aumentado de trombose. O risco de trombose é variável.[liv],[lv],[lvi] Paciente tem o risco de trombose somente quando existe um aumento do anticorpo anti β2 microglobulina I. A presença de anticorpo anti β2 microglobulina I aumenta o risco relativo de trombose em até 10 vezes. [lvii]

Deficiência dos inibidores naturais da coagulação
A deficiência da antitrombina, proteína C e S ocorre em somente em 1% da população (antitrombina 1 para 5000).[lviii],[lix],[lx] Estas deficiências aumentam o risco de trombose, mas se apresentam em uma incidência pequena no percentual dos pacientes com trombose.[lxi],[lxii], Deficiência de proteína C, S e antitrombina na forma de heterozigose aumentam em 10 vezes o risco de trombose.[lxiii],[lxiv] Homozigotos são extremamente raros, tem uma tendência de trombose perene, e uma tendência a trombose logo após o nascimento (púrpura fulminas).[lxv],[lxvi]

Fator V de Leiden
                É a alteração genética (fator V R506Q, G1691A) protrombótica mais prevalente na população, ocorrem em 5% dos caucasóides é ausente em negros e asiáticos, raríssima em ameríndios.[lxvii] No Brasil (tendo em vista a miscigenação) a incidência é mais rara ainda quatro de 152 brancos (2.6%) e 1 de 151 ameríndios  (0.6%) e ausente em asiáticos e negros.[lxviii] Heterozigotos tem um risco aumentado de trombose de três a oito vezes e homozigotos de 50 a 80 vezes.[lxix] Apesar da heterozigose para o fator V de Leiden ser um fator de risco fraco é uma mutação muito prevalente.[lxx]
Mutação da protrombina
                A mutação da protrombina 20210A é uma alteração também comum em caucasóides como o fator V de Leiden. É encontrada em 2 a 3% dos caucasóides dependendo da região demográfica e raríssima em negros.[lxxi] A mutação aumenta o risco de trombose em três vezes, é encontrado em 6% dos pacientes brancos com trombose.[lxxii]

Grupo sanguíneo
                Os grupos sanguíneos não “O” apresentam um risco de trombose 2 a 4 vezes maior.[lxxiii] Estes indivíduos apresentam altos níveis de fator VIII e fator de Von Willebrand. Indivíduos com grupos sangíneos não “O” e com a mutação do fator V de Leiden apresentam um risco de trombose 23 vezes maior que os sem a mutação e do grupo sangíneo “O”.[lxxiv]

Mutação da Metileno-tetrahidrofolato redutase (MTHFR)
                A mutação da MTHFR (C677T) é comum, mas os aumentos nos níveis de homocisteína são discretos.[lxxv],[lxxvi] Pacientes com a forma homozigótica tem um risco 16% maior de trombose. Em meta análise  recente o genótipo C677T tem um risco de 20% (OR 1.20, CI95 1.1–1.3) mais trombose que os pacientes com a forma selvagem 677CC.[lxxvii]

Hiperhomocisteinemia
                Aumentos discretos da homocisteína 18 µmol/L são associados com um risco aumentado de trombose, estes níveis são encontrados em 5 a 10% da população e dobram o risco de trombose.[lxxviii] A hiperhomocisteinemia normalmente é resultado de uma ingestão reduzida de folato, vitamina B6 e B12 e raramente é resultado da deficiência da cistatione beta sintetase (CS). Em meta análise recente um incremento nos níveis de homocisteína de 5 µmol/L poderia aumentar em 27% (CI95 1%–59%) o risco de trombose em estudos prospectivos e em 60% (CI95 10%–134%) em estudos retropectivos.[lxxix]

Aumento dos fatores de coagulação
                Aumento dos fatores II, VIII, IX, XI e inibidor da fibrinólise ativado por trombina (TAFI) estão associados a um risco aumentado de trombose.[lxxx],[lxxxi], O risco de trombose aumenta de 2 a 3 vezes o da população geral[lxxxii] . O aumento pode ser de natureza genética ou adquirida.[lxxxiii]

Trombofilia multifatorial
                Diversos fatores concomitantes contribuem para o paciente ter um maior ou menor risco de trombose, não se pode dizer somente que um paciente “tem trombofilia” ou que “não tem trombofila”. Na realidade o risco não tem um aspecto dicotômico, mas sim um caráter contínuo. Não há portanto “conforto”, guideline para a definição do risco do paciente mas cada caso deve ser individualizado.   

EXAMES LABORATORIAIS DE TROMBOFILIA


Recomendações de tratamento de evento trombótico
                Após evento trombótico o tratamento consiste no uso parenteral de heparina justaposto e seguido do uso de antagonistas da vitamina K que é administrado por um período de 3 a 6 meses (INR:2-3). A recomendação da duração é variável de acordo com as diretrizes e dos “guidelines”. O paradigma atual de tratamento leva em conta o risco de recorrência da trombose em relação ao risco de sangramento produzido pelo uso de anticoagulante.
                O risco de recorrência dos eventos trombóticos é maior nos eventos idiopáticos (10% nos primeiros seis meses, 3% após cada ano), em relação aos eventos provocados o risco é de 2.4 vezes maior de recorrência.   

Diversos trabalhos apresentaram as seguintes evidências a respeito da anticoagulação:
·         A meta análise de 25 trabalhos que o risco de recidiva de trombose durante o uso de anticoagulantes como heparina e antivitamina K (AVK) é raro (8.8%, 95%  5.0–14.1) com o risco de fatalidade de 0,8%.[lxxxiv]
·         O risco de recorrência maior ocorre três meses após o evento trombótico, é mais comum em portadores de câncer (OR 2,7), doença vascular (OR 2.3) e doença respiratória (OR 1.9).[lxxxv]
·         O tratamento com anticoagulação esta relacionado com um risco de sangramento: a heparina induz um risco de sangramento de 0,8% por dia (com a fatalidade diária de 0,05%)[lxxxvi], e o uso de AVK de 0,4% por mês.[lxxxvii]   

Vários estudos bem conduzidos levaram as seguintes conclusões:
·         O risco de recorrência é 40% menor em pacientes tratados durante 12 a 24 semanas, em relação a pacientes tratados durante 3 a 6 semanas, sem um risco significativamente maior de sangramento.[lxxxviii]
·         Trombose venosa profunda relacionada a fatores circunstanciais (p.e.cirurgias, traumas) esta relacionado a um menor risco de recorrência.[lxxxix],[xc]
·         O risco de sangramento é menor em trombose venosa distal (abaixo da veia poplítea) que em proximal.[xci] O tratamento de trombose distal ainda é controvertido.[xcii]
·         Em um pequeno grupo de pacientes tratados durante três meses o risco de recorrência anual foi de 27.4%, em pacientes tratados indefinidamente o risco foi de 1.3%. No grupo de tratamento perene o risco de sangramento severo por ano foi de 3,8% comparado com nenhum sangramento no grupo de tratamento de curta duração.[xciii]
·         Em outro estudo, após o seguimento de dois anos, pacientes tratados durante um ano apresentaram a taxa de recorrência de 15,7% e pacientes tratados por três meses 15,8%. Estes dados sugerem que o benefício clínico de prolongar a anticoagulação além de três meses não é mantido após a interrupção do tratamento. (fenômeno de “catch-up”)[xciv]
·         Em estudo comparativo de anticoagulação durante 3 ou 6 meses, o risco de recorrência foi similar, 8% em ambos os grupos de estudo.[xcv]
·         Um estudo demonstrou que o risco de recorrência de trombose, em um seguimento de 4 anos  após um segundo evento trombótico foi de 20,7% em pacientes tratados durante 6 meses e de 2,6% em pacientes tratados indefinidamente. O risco de sangramento foi de 2,7 e 8,6%.[xcvi]
 A tabela abaixo identifica a duração da anticoagulação de acordo com dois grandes grupos de estudo de trombose mais citados. American College of Chest Physicians (ACCP) e British Thoracic Society (BTS)
Indicação
7a ACCP guideline
8a ACCP guideline
BTS guideline
Primeiro evento trombótico secundário
Pelo menos 3 meses
3 meses
4 a 6 semanas
Primeiro evento promário (não provocado)
De 6 a 12 meses
Pelo menos 3 meses
3 meses
Outro (evento recorrente, câncer,etc)
12 meses ou até perene
Anticoagulação prologada
Pelo menos 6 meses
Todas as recomendações são modificadas de acordo com características pessoais do paciente como comorbidades, idade, preferência do paciente, risco de sangramento e recorrência
Fatores de risco transitório incluem: cirurgias, trauma, imobilização, e uso de estrogênio
A duração da anticoagulação não esta clara em pacientes com primeiro evento trombótico e com homozigose para o fator V de Leiden, homocisteinemia, deficiência de proteína C, S ou múltiplas trombofilias e a recorrência relacionada a fatores circunstanciais
No caso de síndrome do anticorpo anti-fosfolipídio ou deficiência de antitrombina advoga-se o tratamento perene
               
Tendo em vista as múltiplas variáveis dos pacientes, os eventos diferentes a duração da anticoagulação deve ser individualizada o quanto for possível. Este objetivo é feito avaliando-se o risco de recorrência e de sangramento individual.

Investigação laboratorial de trombofilia
A investigação laboratorial de trombofilia teria três potenciais implicações clínicas:
·         A presença de trombofilia aumentaria o risco de recorrência, uma vez que interrompido o anticoagulante o paciente apresentaria um maior risco de trombose, logo a investigação de trombofilia permitiria a determinação da duração ideal de anticoagulação.
·         A presença de trombofilia aumentaria o risco de trombose de pacientes em uso de anticoagulantes, logo os pacientes com trombofilia deveriam receber um tratamento mais intenso de anticoagulantes ou o uso de anticoagulantes diferentes. Logo a investigação de trombofilia seria importante para a definição da intensidade da anticoagulação.
·         Tendo em vista que a maior parte das trombofilias hereditárias tem um caráter de transmissão autossômico dominante, poderia se realizar aconselhamento familiar em situações de risco.

Presença ou não de trombofilia para a definição da duração da anticoagulação
Citando Guideline para a investigação de trombofilia da BCSH[xcvii], “não há evidência que a detecção de trombofilia herdada seja de útil para guiar a decisão em relação ao tipo, intensidade ou duração da anticoagulação para tratamento de eventos trombóticos. A busca de evidências de trombofilia herdada na maior parte dos casos, não trás informação de valor para o manejo de situação clínica individual.”
                Revisão clínica[xcviii]mais recente também advoga que “a investigação de trombofilia não permite a definição de risco de recorrência no período mais crítico (dois anos após o evento trombótico). Cerca de 30% dos pacientes com tromboembolismo venoso apresentarão recorrência do evento nos próximos dez anos. (período crítico 6 a 12 meses). A presença de trombofilia é relevante para o aparecimento do primeiro evento, mas bem menos para a recorrência. A trombose prévia é mais relevante como fator de risco recorrência que a trombofilia herdada”.
                O evento da paciente é o primeiro e isolado. As implicações da investigação e de trombofilia Christiansen[xcix] conclui que “.a investigação extensa de trombofilia após o primeiro evento trombótico inicial, não confere nenhum benefício ao paciente.” Da mesma forma Ho[c] “...a relação de custo-efetividade de exames de rotina para trombofilia em pacientes com um primeiro evento de tromboembolismo é questionável.”
                A presença de trombofilia não é um fator clínico relevante para a recidiva trombose após a suspensão da anticoagulação.[ci],[cii] Portanto a investigação de trombofilia não trás auxilio clínico na decisão da duração da anticoagulação.
                 

AVALIAÇÃO DO RISCO DE RECORRÊNCIA DE TROMBOSE SEM ESTUDO DE TROMBOFILIA.

                Existem alguns exames, mais relevantes que determinam o risco de trombose da paciente após o primeiro evento, mas ainda com pouca precisão, são eles a dosagem da selectina-P[ciii], avaliação da geração de trombina,[civ] avaliação de trombose residual e a dosagem do D-dímero. A avaliação da geração de trombina e a dosagem de selectina-P não são disponíveis na prática clínica diária, ambos são excelentes determinantes do risco de trombose venosa.
A trombose residual em ecodopler foi avaliada como fator de risco de recidiva de trombose em estudo prospectivo, no qual se comparou pacientes com recanalização venosa precoce versus pacientes com trombose residual, ao final da anticoagulação oral.[cv] O risco cumulativo de ultrasonografia de membros inferiores anormal foi de 38.8% em 6 meses, 58.1% em 12 meses, 69.3% em 24 meses, e 73.8% em 36 meses. O risco relativo de recorrência da trombose em paciente com ultrassonografia anormal foi de 2.4 (95% CI, 1.3–4.4; P = 0.004). Os autores concluíram que a trombose venosa residual é um fator de risco de recorrência da trombose.
É também possível avaliar o risco de recidiva de trombose com exame seriado do dímero-D. Em estudo com 610 pacientes com trombose venosa profunda[cvi], os pacientes com recorrência da trombose apresentaram níveis significativamente superiores de dímero-D que os pacientes sem recorrência (553 ng/mL vs 427 ng/mL, P = .01). A probabilidade cumulativa de tromboembolismo venoso em dois anos de pacientes com dímero-D abaixo de 250 ng/ml é de 3,7% (95% CI, 0.9%-6.5%), enquanto que em pacientes com pacientes acima deste valor a probabilidade é de 11,5% (95% CI, 8.0%-15.0%). Assim pacientes com valores de dímero-D inferiores a 250 ng/ml apresentam 60% menos risco de recorrência que os pacientes com altos títulos (RR, 0.4; 95% CI, 0.2-0.8).

2. CLASSIFICAÇÃO CID 10
I80, I81,I82, I83, O87, I63.6, I67.6, G95.1, K55.0, I81, I26

3. DIAGNÓSTICO
Trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, trombose cerebral, trombose intracraniana não-piogênica, trombose intra-raquidiana não-piogênica com objetivo de definição do período de anticoagulação, trombose mesentérica , trombose portal, Aborto de repetição, retardo de crescimento intrauterino, Doença hipertensiva específica da gestação .

4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Trombose venosa profunda espontânea com objetivo de definição do período do período de anticoagulação.
Tromboembolismo pulmonar espontâneo com objetivo de definição do período de anticoagulação.
Trombose cerebral com objetivo de definição do período de anticoagulação.
Trombose intracraniana não-piogênica com objetivo de definição do período de anticoagulação.
Trombose intra-raquidiana não-piogênica com objetivo de definição do período de anticoagulação.
Trombose mesentérica com objetivo de definição do período de anticoagulação.
Trombose portal com objetivo de definição do período de anticoagulação.
Aborto de repetição cujo estudo placentário tenha demonstrado trombose no leito materno, com objetivo de definir quanto á necessidade de anticoagulação profilática em subseqüentes.
Retardo de crescimento intrauterino cujo estudo placentário tenha demonstrado trombose no leito materno, com objetivo de definir quanto á necessidade de anticoagulação profilática em gestações subseqüentes.
Doença hipertensiva específica da gestação cujo estudo placentário tenha demonstrado trombose no leito materno, com objetivo de definir quanto á necessidade de anticoagulação profilática em gestações subseqüentes.
Trombose venosa profunda gestacional ou puerperal , com objetivo de definir quanto á necessidade de anticoagulação profilática em gestações subseqüentes.

5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Primeiro evento trombótico em pacientes com mais de 45 anos de idade.
Trombose venosa profunda não espontânea, causada por:
·         Cirurgia
·         Câncer
·         Trauma
·         Imobilização prolongada
·         Anticoncepcional ou reposição hormonal
·         Obesidade mórbida (BMI > 30 kg/m2)
·         Enfermidades Clínicas prévias ao evento trombótico:
o       Síndrome nefrótica
o       Insuficiência cardíaca congestiva grave
o       Insuficiência hepática
o       Lupus Eritematoso sistêmico
o       Leucemias com hiperleucocitose
o       Síndromes Mieloproliferativas
o       Síndromes Linfoproliferativas
o       Gamopatias Monoclonais
o       Hemoglobinúria paroxístiva noturna
Trombose em território arterial na ausência de possibilidade de trombose paradoxal (forame oval patente ou persistência do canal arterial)

6. COMITÊ TÉCNICO/ COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA

Compete a Hematologia do HBDF e HAB a definição dos exames necessários ao estudo de cada caso, assim como a realização dos exames de trombofilia. O Comitê técnico responsável pela rotina terá membros das seguintes unidades:
·         Cirurgia Vascular
·         Pneumologia
·         Cardiologia
·         Neurologia
·         Gastroenterologia
·         Obstetrícia e Ginecologia
·         Oncologia
·         Hematologia

7. TRATAMENTO
O tratamento será feito de acordo com a rotina específica da cada especialidade; Cirurgia Vascular, Pneumologia, Cardiologia, Neurologia, Gastroenterologia, Obstetrícia e Ginecologia, Oncologia, Hematologia, etc.
A realização dos exames laboratoriais de controle de anticoagulação PTTa, TAP e INR serão da responsabilidade dos Laboratórios Hematologia. 

·          
8. NOME DO(s) FÁRMACO(s)
Não se aplica.

9. EXAMES LABORATORIAIS (A PESQUISA SERÁ FEITA NO AMBULATÓRIO DE HEMATOLOGIA DO HBDF E HAB –NÚCLEO DE COAGULOPATIAS CONFORME A REGULAÇÃO DE VAGAS)

Exame de pesquisa de trombofilia com objetivo de determinação da duração da anticoagulação em trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar espontâneos.


Primeiro evento trombótico para decisão da duração da anticoagulação.
Para a determinação da duração da anticoagulação após o primeiro evento trombótico não há evidências médicas que sustentem a investigação após o primeiro evento trombótico.97,98,99,100,101,102 Não obstante o paciente deve ser investigado quanto a presença de câncer oculto ou comorbidade, e realizar estudo da recanalização do trombo e se necessário D-dímero. Caso a recidiva do evento trombótico implique grande risco de morte ou graves seqüelas ao paciente, a investigação de trombofilia não é procedente, pois a anticoagulação será mantida mesmo na ausência de trombofilia. (Logo o exame não modifica a abordagem de pacientes com trombose cerebral comprometendo áreas nobres, com risco de morte tão pouco em tromboses viscerais extensas, tromboembolismo pulmonar com grave repercussão hemodinâmica e lesões pós trombóticas)

Segundo ou posterior evento trombótico para decisão da duração da anticoagulação.
Todo o exame deve ser feito somente se o resultado positivo ou negativo modificar a abordagem    em relação ao paciente. Na situação específica quando a presença da trombofilia conferir a necessidade de anticoagulação perene, e a ausência de trombofilia permitir a suspensão da anticoagulação com segurança. Assim mesmo com forte suspeita de trombofilia, caso a recidiva do evento trombótico implique grande risco de morte ou graves seqüelas ao paciente, a investigação de trombofilia não é procedente, pois a anticoagulação será mantida mesmo na ausência de trombofilia. (Logo o exame não modifica a abordagem de pacientes com trombose cerebral comprometendo áreas nobres, com risco de morte como em tromboses viscerais extensas, tromboembolismo pulmonar com grave repercussão hemodinâmica e lesões pós trombóticas)
Todos os pacientes após o segundo evento trombótico espontâneo devem ser investigados para as seguintes alterações bioquímicas, (somente após completar o período de anticoagulação; três meses a um ano):
·         Dosagem de Antitrombina
·         Dosagem de Proteína C
·         Dosagem de Proteína S
·         Pesquisa de Anticoagulante Lúpico, através de um dos seguintes testes
o       Anticorpo anti-β2 Glicoproteína I (preferencialmente)
o       Tempo de tromblastina parcial ativada diluída
o       Coagulação pelo veneno de Russel (DRVVT)
o       Tempo de Kaolim

A presença de trombofilia em linhas gerais tem as seguintes implicações diretas em pacientes após o 2º evento trombótico:
·         Deficiência de Antitrombina: implica em anticoagulação perene, na presença de evento agudo pode ser feita a reposição hemoterápica de antitrombina em situações de risco de morte.
·         Presença de anticorpos anti-β2 glicoproteína I: anticoagulação enquanto o paciente persistir com anticorpo
·         Presença de deficiência de proteína C ou S: anticoagulação perene após o primeiro evento trombótico. Suspensão eventual no caso de risco de hemorragias. Prolongar o uso de heparina em caso de eventos agudos.

Os exames de pesquisa do Fator V de Leiden e Mutação da Protrombina foram incorporados precocemente a prática clínica. Em trabalho publicado recentemente, com o estudo de 2479 indivíduos.112 A deficiência de antitrombina, proteína C e S foram fatores de risco “fortes” de trombose, com um risco relativo á população geral de trombose de 15 a 19 vezes. A mutação do fator V de Leiden, antitrombina e aumento do fator VIII são considerados fatores fracos de trombose conferindo um risco relativo de trombose de 3 a 5 vezes o da população geral. Os pacientes com fatores de risco “fortes” para trombose tem uma risco de recorrência da trombose em 5 e 10 anos  de 40 a 55%, enquanto os pacientes com fatores de risco “fracos” tem um risco de recorrência de 11 a 25% (população geral 22 a 30%). Portanto mesmo para os fatores de risco “fortes” não há grande diferença do risco relativo de recidiva de trombose em relação á população geral, enquanto que para os fatores de risco “fracos”, o risco relativo de recidiva da trombose é idêntico ao da população geral. No estudo a presença de trombofilias múltiplas (mutação do Fator V de Leiden e Mutação da Protrombina) foi raríssima não permitindo a análise estatística.

Situações especiais
Existem três exceções não baseadas em estudos controlados, mas na opinião de especialistas, tromboses em sítios não usuais (trombose venosa cerebral, trombose visceral e trombose de membros superiores), em situações não provocadas devem receber atenção especial mesmo após o primeiro evento.
No caso de uma trombose cerebral espontânea com trombofilia leve (deficiência de proteína C, S, heterozigose para o fator V de Leiden e mutação da protrombina) os pacientes devem ser tratados com anticoagulação por pelo menos um ano. Em pacientes com trombofilia de alto risco (síndrome do anticorpo antifosfolipídio e deficiência da antitrombina) devem receber tratamento perene.
Pacientes com trombose visceral deve ser investigados para trombofilia, mas também deve-se pesquisar a presença da mutação da JAK-2, doença de Behçet e hemoglobinúria paroxística noturna. A decisão da anticoagulação deve levar em conta o risco de sangramento por plaquetopenia (hiperesplenismo) e de sangramento de varizes de esôfago (hipertensão porta).  
Em membros superiores a trombose não provocada deve ser investigada para trombofilia tendo em vista a sua raridade e a necessidade de anticoagulação perene na presença de trombofilia.

Presença de trombofilia e a modificação da intensidade ou abordagem terapêutica
                No estudo ELATE randomizou-se pacientes com trombose espontânea tratados por três meses para tratamento prolongado com anticoagulantes orais com INR alvo de 1.5 a 1.9 versus 1.9 a 2.0.[cvii] Neste grupo de pacientes foi realizada uma nova análise para a avaliação do risco de trombose em pacientes com e sem trombofilia. O publicado recentemente demonstrou que durante o tratamento com anticoagulantes orais a presença de trombofilia não aumentou o risco de recorrência. Ou seja, os pacientes com ou sem trombofilia apresentaram o mesmo desfecho em uso de anticoagulantes. Este trabalho excluiu os pacientes portadores da síndrome do anticorpo antifosfolipídio.[cviii] Entretanto outros trabalhos demonstraram que o nível de INR:2-3 é adequado mesmo para pacientes com  a síndrome do anticorpo antifosfolipídio.[cix],[cx]
O estudo PREVENT também demonstrou que o uso de anticoagulantes orais previne o risco de trombose igualmente em pacientes portadores do fator V de Leiden e mutação do gene da protrombina ou pacientes sem trombofilia.[cxi]
Não há, portanto, nenhuma evidência até o momento que justifique uma anticoagulação diferenciada em pacientes com trombofilia.

Presença de trombofilia e recomendações de familiares
O estudo de trombofilia para familiares de pacientes com trombose poderia modificar as seguintes abordagens:
·        Profilaxia em situações de risco de parentes de primeiro grau de pacientes com trombofilia.
·        Recomendações quanto á modificação do método de planejamento familiar, não utilização da pílula anticoncepcional em familiares de primeiro grau de pacientes com trombofilia.
A maior casuística de trabalho para a avaliação do risco de trombose em familiares avaliou parentes de primeiro (grau 2479 indivíduos) de pacientes com trombofilia.[cxii] A incidência anual de trombose em parentes com a deficiência antitrombina, de proteína C e S era respectivamentes 1.77% (95%CI, 1.14-2.60), 1.52% (95%CI, 1.06-2.11) and 1.90% (95%CI,1.32-2.64). Em parentes de portadores da mutação do fator V de Leiden, mutação da protrombina e altos níveis de fator VIII a incidência anual de trombose era respectivamente 0.49% (95%CI, 0.39-0.60), 0.34% (95%CI, 0.22-0.49) e 0.49% (95%CI, 0.41-0.51).
Portanto apesar da raridade dos “fortes” fatores de risco deficiência de antitrombina, proteína C e S, em pacientes com fortes antecedentes familiares de trombose, e com trombose antes dos 35 anos de idade podem ser avaliados para trombofilia.

Para a definição de abordagem profilática diferenciada em familiares de pacientes com trombofilia em situações de risco não há sentido de realizar a investigação tendo em vista que a profilaxia deve ser universal. Em situações de risco TODOS DEVEM RECEBER PROFILAXIA, com ou sem trombofilia.
Para a recomendação quanto ao uso ou não de anticoncepcionais orais estima-se que é necessária a investigação 2.000.000 de mulheres para a prevenção de uma trombose pulmonar fatal e de 100 eventos de pequena gravidade.[cxiii] Outros métodos anticoncepcionais são menos eficientes que a pílula, portanto existiria um viés no “benefício” da investigação. Mesmo em familiares de pacientes com trombofilia a investigação de 5.000 a 10.000 familiares é necessária para a prevenção de uma morte por tromboembolismo pulmonar. Além disso 40% dos pacientes cujo exame é positivo para trombofilia nunca vão apresentar trombose e a ausência de trombofilia pode conferir uma falsa segurança em relação ao risco de trombose.[cxiv] Portanto a investigação para a decisão quanto a anticoagulação é improcedente.


10. CONSENTIMENTO INFORMADO Não é necessário.

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