Fala verdade ......

A IMPORTÂNCIA DO VOLUNTARIADO

Ler um conto de fadas para uma criança que está internada ou visitar uma casa de repouso de idosos, são exemplos das muitas ações que os voluntários fazem mundo a fora todos os dias. Claro que exemplos não faltam.Você que lê este post deve conhecer vários...

Mas, quem é um voluntário?

“Voluntário é o cidadão que, motivado pelos valores de participação e solidariedade, doa seu tempo, trabalho e talento, de maneira espontânea e não remunerada, para causas de interesse social e comunitário,” segundo Programa Voluntário do Conselho da Comunidade Solidária lançado em 1997.

O voluntário, principalmente na área da Saúde tem um papel crucial, pois colabora desenvolvendo ações que contribuem para a melhoria da qualidade de vida dos usuários dos serviços de saúde. Além é claro, de exercer ativamente sua cidadania.

Com certeza, você deve está curioso(a) para entender por qual razão, estou falando de voluntariado. Pois bem, para o desenvolvimento das atividades que o Grupo de Estudos de Doenças Raras (GEDR) desenvolve necessitamos da atuação de voluntários.

No próximo dia 28 de fevereiro iremos ter o Dia Mundial de Doenças Raras, e o GEDR junto com várias entidades realizará uma Caminhada, e contamos com o apoio e a presença de todos que nos acompanham e apóiam a nossa luta.

Se você quiser ser voluntário, entre em contato com o GEDR. Toda ajuda será muito bem vinda!

Você sabia?

O ano de 2001 foi o Ano Internacional do Voluntário? Este ano foi um marco no Brasil ao motivar a ação de milhões de brasileiros. O trabalho voluntário foi colocado como estratégia mundial para o desenvolvimento.

INFORMAÇÕES SOBRE DERRAME

Um dado IMPORTANTE a ser considerado. Melhor saber que pecar pela ignorância, nunca se sabe quando vai servir a informação adquirida em tempos de tranquilidade..... Os Derrames Cerebrais - Agora existe um 4º indicador : A língua Derrame: memorize as três primeiras letras...S.T.R. Só leva um instante ler isto... Disse um neurologista que se levarem uma vítima de derrame dentro das primeiras três horas, ele pode reverter os efeitos do derrame -totalmente. Ele disse que o segredo é reconhecer o derrame, diagnosticá-lo e receber o tratamento médico correspondente, dentro das três horas seguintes, o que é difícil. RECONHECENDO UM DERRAME Muitas vezes, os sintomas de um derrame são difíceis de identificar. Infelizmente, nossa falta de atenção, torna-se desastrosa. A vítima do derrame pode sofrer severa consequência cerebral quando as pessoas que o presenciaram falham em reconocer os sintomas de um derrame. Agora, os médicos dizem que uma testemunha qualquer pode reconhecer um derrame fazendo à vítima estas três simples preguntas: S* (Smile) Peça-lhe que SORRIA. T* (Talk) Peça-lhe que FALE ou APENAS DIGA UMA FRASE SIMPLES. (com coerência) (ex : Hoje o dia está ensolarado) R* (Rise your arms) Peça-lhe que levante AMBOS OS BRAÇOS. Se ele ou ela têm algum problema em realizar QUALQUER destas tarefas, chame a emergência imediatamente e descreva-lhe os sintomas, ou vão rápido à clínica ou hospital. Novo Sinal de derrame - Ponha a língua fora. NOTA: Outro sinal de derrame é este: Peça à pessoa que ponha a língua para fora.. Se a língua estiver torcida e sair por um lado ou por outro, é também sinal de derrame. Um cardiologista disse que qualquer pessoa que re-envie este e-mail a pelo menos 10 pessoas; pode apostar que salvará pelo menos uma vida ... Não o considere uma corrente, mas sim, algo que todos devemos saber.

SEMINARIO DE FERIDAS

Goujerot-Sjögren

Síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren: Lâmina histopatológicaSíndrome de Sjögren ou síndrome de Goujerot-Sjögren é uma desordem autoimune na qual as células imunes atacam e destróem as glândulas exócrinas que produzem lágrimas e saliva. A condição recebe o nome em homenagem ao oftalmologista sueco Henrik Sjögren (1899-1986), primeira pessoa a descrevê-la. A síndrome é também associada com distúrbios reumáticos como a artrite reumatóide e é positiva para fator reumatóide em 90% dos casos. Os sintomas-chave da síndrome de Sjögren são a boca seca (xerostomia) e olhos secos. Além disso, a síndrome de Sjögren pode causar secura da pele, nariz e vagina, podendo afetar outros órgãos do corpo, incluindo os rins, vasos sanguíneos, pulmões, fígado, pâncreas e cérebro. Nove em cada dez pessoas com a síndrome são mulheres e a idade média de início da síndrome é o final da quarta década de vida. No entanto, a síndrome pode ocorrer em todos as faixas etárias e em ambos os sexos. Estima-se que atinja 4 milhões de pessoas nos Estados Unidos, sendo no país a segunda doença reumática auto-imune mais comum. Sinais e sintomas Os sintomas mais característicos são a secura da boca (xerostomia) e dos olhos (xeroftalmia). Adicionalmente poderá haver secura da pele, da mucosa nasal e vaginal. Outros órgãos afectados podem ser: rins, pulmões, fígado, pâncreas, cérebro e vasos sanguíneos. Tratamento Não há uma cura para a síndrome nem um tratamento específico para restaurar permanentemente a função secretora das glândulas. O tratamento, portanto, geralmente é sintomático e de suporte, com fármacos, lágrimas artificiais, corticosteróides, entre outros. Antiinflamatórios não-esteróides podem ser usados para tratar os sintomas musculoesqueléticos. Prognóstico A síndrome pode lesar órgãos vitais do corpo com sintomas que podem se estabilizar ou piorar, mas a doença não sofre remissão, como outras doenças auto-imunes fazem. Algumas pessoas podem sofrer somente sintomas brandos de olhos e boca seca, enquanto outras podem apresentar sintomas de doença grave. Muitos pacientes são capazes de tratar os problemas sintomaticamente. Outros são forçados a lidar com visão embaçada, desconforto ocular constante, infecções orais recorrentes, glândulas parótidas inchadas, rouquidão e dificuldade em engolir e mastigar. Fadiga e dor articular debilitantes podem prejudicar seriamente a qualidade de vida. Alguns pacientes podem desenvolver comprometimento renal (nefrite tubulointersticial auto-imune) levando a proteinúria, defeitos na concentração urinária e acidose tubular renal distal. Epidemiologia A síndrome de Sjögren afeta 1-4 milhões de pessoas nos Estados Unidos. Calcula-se que a doença afete 0,2% da população mundial. A maior parte das pessoas possui mais de 40 anos de idade no momento do diagnóstico. As mulheres possuem nove vezes mais chances de desenvolver a síndrome, em comparação com homens. Curiosidade No quinto episódio da quinta temporada da série de TV House, M.D., exibida no Brasil pelo canal Universal Channel, a paciente foi diagnosticada com a síndrome.

Doença de Stargardt

A doença de Stargardt, ou fundus flavimaculatus, tem sido vastamente relatada como uma doença genética recessiva autosomatica associada a degeneração macular juvenil que causa perda de visão progressiva, embora várias estirpes predominantes têm sido relatadas. É a degenerescência macular juvenil hereditária mais comum.[1] Índice [esconder] 1 Sintomatologia 2 Cuidados médicos e tratamentos 3 História 4 Referências 5 External links 5.1 Em Português 5.2 Em Inglês [editar] Sintomatologia As pessoas afectadas pela doença de Stargardt sofrem de sensibilidade a luz forte; mesmo os dias nebulosos não oferecem conforto. À medida que a doença progride, pode dar origem a dor e diminuição da visão. A visão é afectada primeiro no centro do campo de visão, deixando a visão periférica intacta. Os sintomas, que usualmente aparecem antes dos 20 anos de idade, incluem visão ondulada, zonas cegas no campo de visão, visão turva, e dificuldade de adaptação a luz enfraquecida.[1] [editar] Cuidados médicos e tratamentos Alguns pacientes conseguem dirigir uma viatura. Muitos pacientes usam lentes de aumento como auxiliar de visão, e usam óculos de sol para abrandar o desenvolvimento da doença.[2] Alguns médicos têm recomendado óculos com lentes coloridas que filtram comprimentos de onda de luz que estimulem os cones.[3] [editar] História A doença foi descoberta em 1909 por Karl Stargardt, um oftalmologista de Berlim. Em 1997, foi descoberto que mutações no gene ABCA4 causam a doença de Stargardt. As mutações causam a produção de uma proteína disfuncional que não consegue realizar o transporte de energia de e para as células fotoreceptoras na retina. Essas células fotoreceptoras então degeneram, causando a perda de visão.[1]

Trombastenia de Glanzmann

A Trombastenia de Glanzmann (TG) é uma síndrome hemorrágica autossómica recessiva rara que afecta a linha megacariocítica, caracterizado por déficit de agregação plaquetária. A base molecular está ligada a anomalias quantitativas e/ou qualitativas da glicoproteína IIb/IIIa, o receptor que medeia a ligação das proteínas de adesão que asseguram a formação do agregado. Índice [esconder] 1 Fisiologia 2 Sintomas 3 Diagnóstico 4 Ligações externas [editar] Fisiologia A glicoproteína IIb/IIIa é uma receptor expresso nas plaquetas. Este receptor é ativado quando as plaquetas são estimuladas pelo ADP, epinefrina, colágeno e trombina. A interação da GpIIb/IIIa com o fibrinogênio e com o fator de von Willebrand é essencial para a coagulação sanguínea. Isto permite a plaqueta de ser ativada pelo contato com o complexo colágeno-von Willebrand que é exposto quando o vaso sanguíneo é lesado. [editar] Sintomas Este síndrome hemorrágico apresenta variabilidade clínica: alguns doentes apresentam apenas pequenas equimoses, enquanto outros têm hemorragias frequentes, graves e potencialmente fatais. Os locais de hemorragia na TG estão claramente definidos: púrpura, epistaxis, hemorragia gengival e menorragia são características praticamente constantes; as hemorragias gastrointestinais e a hematúria são menos comuns. Na maioria dos casos os sintomas hemorrágicos manifestam-se rapidamente após o nascimento, embora ocasionalmente a TG seja diagnosticada mais tardiamente. [editar] Diagnóstico O diagnóstico baseia-se na existência de hemorragia mucocutânea com agregação plaquetária ausente em resposta a todos os estímulos fisiológicos, associada com uma contagem e morfologia plaquetárias normais. A deficiência de IIb/IIIa plaquetária deve sempre ser confirmada, podendo ser feita através da utilização de anticorpos monoclonais e citometria de fluxo. Tempo de sangramento: Prolongado Agregação Plaquetária: Resposta diminuída ao estímulo de ADP e normal ao estímulo de ristocetina. De forma a evitar a aloimunização plaquetária, o seguimento terapêutico tem de incluir, se possível, procedimentos hemostáticos locais e/ou administração de dDAVP. Se estas medidas forem ineficazes ou em caso de condicionamento para cirurgia, o seguimento baseia-se em transfusões de concentrados de plaquetas HLA-compatíveis, embora a administração de factor VIIa recombinante seja uma nova alternativa terapêutica a ter conta. A TG pode ser uma doença hemorrágica grave, no entanto o prognóstico é excelente com os cuidados de suporte adequados.

Só um Hungaro pode definir o que esta acontecendo Ervin László

Ervin László (Budapeste, Hungria, 1932) é um filósofo da ciência.

---

• "Há mais de cem anos Bahá'u'lláh proclamou que a unidade da humanidade seria conseguida em etapas evolutivas repletas de lutas, caos e desordens. ... Bahá'u'lláh ensinou que a próxima etapa nesta evolução social é a organização da sociedade humana como uma civilização planetária que será caracterizada pelo aparecimento de uma comunidade, a consciência de uma cidadania mundial..."

BANNER DE DIVULGAÇÃO DOENÇAS RARAS 30/01

FOTOS REUNIAO PREPARATORIA DA CAMINHADA EM 16/01

Entrevista DJ OTTO para o Estadão

INFORMAÇÕES SOBRE O PARQUE

Priapismo

Priapismo é uma condição médica geralmente dolorosa e potencialmente danosa na qual o pênis ereto não retorna ao seu estado flácido, apesar da ausência de estimulação física e psicológica. A ereção dura em média 4 horas, e pode levar àimpotência sexual definitiva.

O priapismo é uma emergência médica e o recomendando é procurar atendimento de emergência prontamente.

Os mecanismos que causam o priapismo são pouco compreendidos mas envolvem complexos fatores neurológicos e vasculares.[editar]CausasO priapismo pode estar associado a distúrbios hematológicos, especialmente a anemia falciforme e outras condições como aleucemia, talassemia e doença de Fabry, e distúrbios neurológicos como lesões e traumas à medula espinal (o priapismo já foi relatado em vítimas de enforcamento).

O priapismo também pode ser causado por medicamentos. Os medicamentos mais comuns que causam priapismo são as injeções intracavernosas para o tratamento da disfunção erétil (papaverina, alprostadil). Outros grupos relatados são os antihipertensivos, antipsicóticos (por exemplo chlorpromazina, clozapina),antidepressivos (mais notavelmente a trazodone), anticoagulantes, e drogas recreacionais (álcool e cocaína). Os inibidores da fosfodiesterase tipo-5 (PDE5) como asildenafila (popularmente conhecida como Viagra), a tadalafila e a vardenafila provavelmente não causam priapismo.

Tipos de priapismo

Lesão venosa

É a situação onde o sangue que chega ao pênis através das artérias, não consegue retornar ao corpo por uma obstrução no conjunto de veias que drenam o pênis. Por esse motivo, a pressão do sangue dentro do pênis é elevada, com pouco oxigênio e a dificuldade do sangue chegar até as fibras sensitivas do pênis, gera um quadro doloroso.

Anemia falciforme, substâncias que provocam ereção artificial quando injetadas no pênis (papaverina), doenças neurológicas que geram um quadro de lesão de fibras nervosas envolvidas no mecanismo de ereção (hérnia de disco intervertebral, por exemplo) e algumas situações de utilização de medicamentos como hipotensores (prazosin), anti-depressivos (p.ex: fluoxetine = Prozac), anticoagulantes(heparina), bebidas alcoólicas e drogas como cocaína. Acidentes com grande lesão do períneo e hemorragia local, podem também comprometer a drenagem do sangue peniano por compressão e gerar um quadro de priapismo.

[]Lesão arterial a situação onde há a ruptura de uma ou mais artérias que levam o sangue até o pênis.Nessa situação, o sangue chega em grande volume e de forma rápida ao pênis, enquanto o escoamento é lento, gerando assim o estado de ereção prolongada. Como não há deficiência de chegada de sangue às fibras sensitivas do pênis, geralmente esse quadro é indolor.

Condições que gerem ruptura das artérias que levam o sangue para o pênis como trauma perineal e/ou peniano. A grande diferença estará na consistência do pênis que nessa condição, não é de tanta rigidez como no caso da lesão venosa uma vez que mesmo que de forma mais lenta que à chegada do sangue, o sangue consegue deixar o pênis e por esse motivo, pode gerar um estado parcial de ereção e que pode perdurar por um longo período, sem causar dor e muitas vezes sem prejudicar o ato sexual.

ComplicaçõesAs potenciais complicações incluem isquemia, coagulação do sangue retido no pênis (trombose) e o dano aos vasos sanguíneos do pênis podem resultar em disfunção eréteis ou impotência no futuro. Em casos mais graves, a isquemia pode resultar em gangrena, o que pode fazer com que a remoção do pênis seja necessária.

[]

DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG

A doença de Hirschsprung é uma anomalia congênita que tem como característica intrínseca a ausência dos neurônios intramurais dos plexos nervosos parassimpáticos (Meissner e Auerbach), afetando o intestino grosso, em geral, nos seus segmentos mais distais, como o reto e o cólon sigmóide. Os principais sinais e sintomas da doença são a distensão abdominal que ocorre logo após o nascimento, com presença de vômitos e retardo de mais de 48 horas na passagem do mecônio, sem que haja um fator mecânico obstrutivo reconhecido de imediato. A doença compromete quatro vezes mais os meninos que as meninas e é considerada como devido à falha de migração crânio-caudal da crista neural do vago, tratando-se, pois, de uma neurocristopatia, hoje considerada associada à "deleção" do braço longo do cromossomo 10. Um dos mais intrigantes fatores relativos ao megacólon congênito, além da incidência familiar, é sua alta associação com outras anomalias congênitas que chegam a estar presentes em 28% ou mais, dos casos. Deixada evoluir sem o tratamento precoce, em geral, ela provoca retardo do desenvolvimento que, não raramente, culmina com a morte, quase sempre associada a enterocolites graves. O tratamento é cirúrgico e se resume na retirada do segmento denervado, com reconstrução imediata do trânsito intestinal. O envolvimento do médico geneticista na avaliação desses pacientes é obrigatório já que, com a sua participação, o número total de anomalias adicionais reconhecidas triplica.

Unitermos: megacólon, megacólon congênito, doença de Hirschsprung

O termo megacólon, por consagração, é usado para designar a dilatação e o alongamento do intestino grosso, fundamentalmente devido a alterações da inervação intrínseca dessa víscera, com os conseqüentes distúrbios morfológicos e funcionais. Com essa definição e com o fator etiopatogenético, o megacólon pode ser congênito e adquirido.

MEGACÓLON CONGÊNITO A forma clássica e mais conhecida do megacólon congênito é a decorrente da aganglionose congênita, entidade conhecida desde o século XVI, mas apenas divulgada, como doença estudada, em 1887, por Hirschsprung¹. Hirschsprung relacionou os sintomas graves de constipação e o quadro clínico de obstrução, com a hipertrofia e a acentuada dilatação dos cólons, sem que houvesse a possibilidade da demonstração do agente causal. Em 1904, escrevendo sobre a dilatação congênita do cólon, ele relatou sua experiência com os 10 primeiros casos. Tittel² e Dalla Vale³ descreveram lesões nervosas nos plexos nervosos submucoso e intramural caracterizadas pela ausência de neurônios, que mais tarde foi relacionada ao desenvolvimento do megacólon, proximal ao segmento denervado, e à ausência de neurônios nos plexos nervosos. Trata-se, esse fato, da migração incompleta crânio-caudal da crista neural do vago, fazendo com que o sistema nervoso entérico seja mal-formado, o que, por proposição de Bolande⁴, constitui-se numa neurocristopatia⁵. A forma clássica, então conhecida como doença de Hirschsprung (DH), é bem caracterizada pelos sintomas e sinais precoces de obstrução intestinal, na grande maioria das vezes manifestando-se imediatamente após o nascimento. O termo megacólon, para esta situação, foi empregado às custas do aspecto radiológico do intestino grosso, em que o enema opaco é exame que deve ser feito sem preparo. O aspecto de cólon dilatado pode desaparecer com o esvaziamento prévio dos cólons, via anal. Contudo, ao longo dos anos, nas crianças não tratadas e que sobrevivem, o cólon realmente se alonga, dilata e hipertrofia. O desproporcionado crescimento do intestino grosso, principalmente do cólon esquerdo, nessas crianças, confere-lhes notável distensão abdominal, com acentuado alargamento da base do tórax. A constipação crônica e os repetidos episódios de enterocolites contribuem para com o retardo no desenvolvimento do peso e da estatura, o que realça o aspecto da distensão abdominal.

Etiopatogenia O relato de ausência de células nervosas nos plexos ganglionares submucoso e intramural, foi feito, em 1901, por Tittel², mas a associação de causa e efeito foi somente estabelecida a partir de 1924, quando Dalla Vale³, descrevendo casos de DH, notou sua incidência familiar e observou que o segmento distal não dilatado, não possuía células nervosas ganglionares nos plexos murais. A aganglionose é o fator determinante dos distúrbios observados no megacólon congênito porque estabelece a desarmonia funcional no segmento denervado, de tal ordem que dificulta e mesmo impede o trânsito das fezes. O distúrbio é intrinsecamente funcional, tem caráter genético e o gene de maior relação com a doença está localizado no braço longo do cromossomo 10^6-9. Além disso, não desprezível, o que se torna em um intrigante aspecto⁹, é o número de anomalias congênitas que têm sido descritas, associadas à DH, com valores de associações que ascendem ao redor de 28%, distribuídas entre anomalias cardíacas, cerebrais e craniofaciais, além da síndrome de Down⁹.

Anatomia Patológica A denervação congênita ocorre mais comumente na parte terminal do intestino grosso, envolvendo, em todos os casos, o reto, em extensões variáveis, podendo inclusive envolver o cólon sigmóide, o descendente ou mesmo todo o intestino grosso, o que pode acontecer em 8% dos pacientes com DH¹⁰. Todos os casos apresentam-se com a ausência de neurônios nos plexos intramurais e submucoso, no segmento distal não dilatado e nem alongado, mas com o segmento proximal, inervado, alongado, dilatado e hipertrofiado. No local dos gânglios ausentes, observa-se coleção anormal de fibras nervosas espessadas. Na zona aganglionar, os nervos que deveriam terminar nos gânglios espalham-se pelas camadas musculares. Embora todos os casos sejam agangliônicos, a intensidade da inervação intramuscular varia enormemente, de paciente para paciente com a mesma doença. A gravidade clínica é mais consistente com a intensidade de fibras nervosas intramusculares do que com a extensão do segmento aganglionar, o que sugere a atividade desses nervos¹¹. Logo acima do segmento não dilatado, porém denervado, há uma zona afunilada, de comprimento variável, denominada "zona de transição", com características histopatológicas que a tornam diferente do segmento denervado, bem como do segmento proximal dilatado, porém com inervação normal. Essa zona pode ser hipoganglionar ou hiperganglionar. Na grande maioria das vezes, o segmento denervado se limita ao reto e/ou ao sigmóide terminal (90%). Em 7% dos casos o segmento é longo e, em 2%, é total¹². Num levantamento feito no Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da FMRP-USP, envolvendo 83 pacientes com moléstia de Hirschsprung, o comprometimento do reto até a transição reto-sigmóide foi observado em 80% das vezes, o reto e o sigmóide terminal, em 93,5%; o segmento longo foi visto em 6,5% dos pacientes, não se observando nenhum caso de aganglionose total¹³. Assim, de acordo com o maior ou menor segmento desprovido da inervação vagal, tendo como limite inferior o esfíncter anal, os pacientes podem ser classificados como possuidores de DH de segmento curto (DHC - 80%) quando o segmento denervado envolve o reto e não ultrapassa o sigmóide e de segmento longo (DHL - 20%), quando o intestino grosso denervado envolve partes proximais ao cólon sigmóide. Dentro dessa classificação, quatro variantes têm sido descritas: 1.Aganglionose total dos cólons (DHTC _ 3 a 8 %)¹⁴ 2.Aganglionose intestinal total (DHIT)^14-17 3.Ausência de gânglios em segmento ultracurto (envolve o reto distal), com definição que se presta à controvérsia^18-20 4.Aganglionose segmentar descontinua _ segmento cólico sem gânglio proximal a um segmento normal, mais comum no adulto²¹.

Fisiopatologia Os gânglios intramurais são os finais comuns, tanto para as fibras nervosas simpáticas como para as parassimpáticas. Na ausência das células ganglionares, a presença de várias fibras colinesterase-positivas adiciona variado grau de incoordenada contração no segmento denervado. Esse fato é, também, influenciado pela inabilidade das fibras catecolamino-positivas em atingir os gânglios e, portanto, exercerem seu papel inibidor²². A fisiopatologia da doença de Hirschsprung é mais bem compreendida quando se entende a integração nervosa do reto e do canal anal. A motricidade do reto e a atividade do canal anal, ou mais propriamente do esfíncter anal interno (EAI), são controlados por estruturas nervosas de características distintas que são o sistema nervoso intrínseco (SNI) e o sistema nervoso extrínseco (SNE). a. SNI (sistema nervoso intrínseco) Como em todo o tudo digestivo, anatomicamente o SNI é constituído por plexos situados na submucosa (plexo de Meissner e de Henle) e na túnica muscular (plexo de Auerbach). Apesar das controvérsias a respeito da inervação do reto e, principalmente, do canal anal, alguns autores^23,24 - por causa da diminuição desses plexos no sentido crânio-caudal (reto-anal)²⁴ - reconhecem, ao nível dos plexos mioentéricos do reto, dois tipos de neurônios com relação direta com as células. musculares lisas. Esses neurônios são neurônios excitadores (colinérgicos), inibidores (adrenérgicos) e neurônios excitadores e inibidores não adrenérgicos ou não colinérgicos, denominados de purinérgicos e que têm como mediadores o ATP e o VIP (polipeptídio intestinal vasoativo). Para o EAI os neurônios purinérgicos são inibidores. A atividade tônica persistente do EAI, deve-se, também, a atividade intrínseca (miogênica), além da atividade da inervação extrínseca.

b. SNE (sistema nervoso extrínseco) b₁. Simpático Tanto para o reto como para o esfíncter anal interno (EAI) os nervos simpáticos, saindo da medula ao nível de T12 e L2, fazem sinapses nos gânglios mesentérios inferiores com neurônios pós-ganglionares adrenérgicos. Esses ganham a porção proximal do reto por meio dos nervos cólicos lombares e atingem a parte distal do reto e o EAI, pelos nervos hipogástricos. O comando nervoso simpático é inibidor para o reto. A noradrenalina liberada inibe a atividade tônica do reto e promove a excitação do EAI²⁵, por ação direta da noradrenalina nos receptores alfa das fibras musculares lisas do EAI,. b₂. Parassimpático O reto e o EAI são inervados por centros parassimpáticos sacrais (S1-S3). No reto, as fibras fazem sinapses com neurônios intramurais colinérgicos excitadores e com neurônios purinérgicos inibidores. A via excitadora, que reforça uma contração sempre presente no reto, tem papel essencial na atividade propulsiva desse segmento do intestino grosso²⁶. No que diz respeito ao EAI, o papel do sistema nervoso parassimpático não está bem definido. Algum efeito inibidor tem sido demonstrado em algumas espécies animais. No homem, quando os nervos pélvicos são estimulados, obtém-se o relaxamento do EAI. Essa inibição parece empregar fibras pré-ganglionares colinérgicas conectadas a neurônios purinérgicos²⁵. Assim, o sistema nervoso parassimpático, essencialmente excitador para o reto, é inibidor para o EAI, porém de forma não relevante. A esses dois tipos de atividade nervosa controlando a função do EAI há a participação intermitente de ondas lentas e ultralentas participando no valor da pressão anal dependente doEAI^27-29.

Reflexo Reto-Anal Esse reflexo, também denominado de reflexo inibitório reto-anal, foi primeiramente descrito por Gowers³⁰, em 1877, e estudado, mais recentemente, por Duthie³¹, fica definido quando a distensão do reto resulta num relaxamento momentâneo do EAI com simultânea contração do EAE. A interpretação desse mecanismo sustenta a idéia de favorecimento para que o conteúdo retal atinja os segmentos mais distais do reto e a transição do reto com o ânus onde receptores sensitivos altamente discriminativos permitem a sensação cognitiva da qualidade física do conteúdo retal e a conveniência ou não de uma ação voluntária que pode ser a de evacuação ou a de contenção, às custas da contração voluntária do EAE. O conjunto _ ampola retal, EAI e EAE _ e os reflexos que interligam essas unidades, numa relação anatômica e temporal, desempenham uma importante função no mecanismo da preservação da continência fecal^32,33. A distensão retal que provoca o relaxamento do EAI independe de atividade peristáltica e de centros supra-espinais³⁴, porém exige, para sua performance, a integridade da inervação intrínseca³⁵. Várias outras evidências realçam o papel de um reflexo intramural curto mediando a função ano-retal, assim: · O reflexo pode ser abolido pela secção mais anastomose do reto que fique entre o local da distensão e o canal anal. · É possível obter relaxamento do EAI com distensão do reto, mesmo que o nervo hipogástrico esteja bloqueado ou mesmo quando há lesão nervosa sacral³⁶. Contudo, o papel do componente extrínseco não pode ser totalmente descartado já que a estimulação dos nervos pélvicos provoca inibição do EAI, semelhante à que se obtém com a distensão do reto. · Na moléstia de Hirschsprung, há ausência do sistema nervoso intrínseco e, nessa situação, a distensão do reto não provoca relaxamento do EAI³⁷. A ausência do que classicamente está estabelecido, ou seja, na falta congênita dos neurônios tipo excitador colinérgico (parassimpático) e tipo inibidor adrenérgico (simpático) por si só, não explica todos os fenômenos que caracterizam a doença de Hirschsprung, com o permanente espasmo da zona aganglionar e principalmente pela falta de correlação entre a gravidade dos sintomas e a precocidade de manifestação e extensão do segmento aganglionar. A demonstração de que fibras adrenérgicas normais que se concentram ao redor dos plexos parassimpáticos mantem, também, relação com um 3^o. neurônio, pós-ganglionar extrínseco, deixa evidente que as terminações simpáticas exigem a integridade ganglionar mioentérica parassimpática para sua ação inibidora. A atividade adrenérgica inibidora fraca ou quase ausente é superada pelos estímulos colinérgicos excitadores. Esse fato foi demonstrado por reações histoquímicas quando se pôde evidenciar o aumento das atividades colinérgicas nos segmentos aganglionares³⁷. Na ausência dos neurônios efetores e inibidores, a musculatura lisa funciona com estrutura denervada em constante estado de contração sujeito às respostas excitadoras. Além desses aspectos de anomalia nervosa, há o concurso de fibras purinérgicas que são também inibidoras não adrenérgicas e excitadoras não colinérgicas que parecem ser responsáveis pelo relaxamento do peristaltismo e do EAI. Essas fibras purinérgicas inibidoras não adrenérgicas estão ausentes. Por outro lado, a zona de transição, que pode ser área de displasia neuronal³⁸, entre o segmento aganglionar e o segmento normal, contribui para com as alterações registradas na doença de Hirschsprung. Na maioria das vezes, essa zona se caracteriza pela atividade colinérgica diminuída o que implicaria em peristaltismo pouco eficaz, sem a necessária força para vencer o espasmo da região aganglionar. Outro segmento que contribui enormemente para os sinais e sintomas, na doença de Hirschsprung, é o ânus, mais especificamente o EAI, que na perda do reflexo reto-anal exibe comportamento anômalo com contrações espásticas ao invés de relaxamentos, quando o reto é distendido. O funcionamento harmônico do EAI exige integridade da inervação retal intrínseca e presença íntegra das fibras purinérgicas inibidoras. Estudos desenvolvidos "in vitro", usando fragmentos em tira da musculatura lisa do EAI, em ensaios biológicos, têm resultados interessantes não só concernentes à fisiologia do esfíncter como também a respeito da sua farmacologia^39,40, com destaque que torna essa musculatura diferenciada e especial quando comparada às camadas musculares longitudinais e circulares do reto e ao músculo longitudinal do ânus, como havia sido destacado anteriormente⁴¹. Os estudos farmacológicos envolvendo essas estruturas anais só fizeram por confirmar que o relaxamento esfincteriano é, de fato, mediado por estruturas nervosas não colinérgicas e não adrenérgicas. A procura do tipo específico de neurotrasmissor conduziu a vários resultados possíveis com realce para o ATP (adenosina trifosfato), o VIP (peptídeo intestinal vasoativo) e o CO (monóxido de carbono), como as substâncias clínicas mais próximas a cumprir papel na mediação dos elementos nervosos intrínsecos do segmento anorretal. Contudo, há evidências de que o óxido nítrico, de fato, é o mais importante neurotransmissor não adrenérgico, não colinérgico participando na atividade contrátil da musculatura lisa do esfíncter anal interno, no homem, inclusive fazendo mediação no reflexo reto-anal, e, além do que, tem sob dependência a ação do VIP^42-46.

Quadro Clínico O aspecto clínico que mais contribui para o diagnóstico do megacólon congênito reside no fato do sintoma de constipação e/ou obstrução intestinal distal datar dos primeiros dias de vida e, em quase todos os casos, desde o nascimento. Há 3 características salientes que determinam o diagnóstico clínico da doença de Hirschsprung: 1. obstrução neonatal baixa exigindo colostomia para o alívio. 2. recém nascido com quadro clínico de obstrução recorrente, aliviada pelo toque retal ou por clister de salina, mas que acaba impondo o tratamento cirúrgico 3. apresentação dos sintomas efetivos mais tardiamente em pacientes que de inicio apresentavam sintomas leves ou, raramente, ausentes. Do ponto de vista clínico, essa entidade é, basicamente, caracterizada por uma forma de obstrução funcional, tão grave que cerca de 50% das crianças comprometidas e não tratadas, morrem nos primeiros anos de vida e a grande maioria não logra atingir a vida adulta⁴⁷. Noventa por cento dos recém-nascidos que não eliminam mecônio nas primeiras 24 horas, após o nascimento, certamente têm doença de Hirschsprung. O abdômen distende e sobrevêm vômitos biliosos, mais freqüentes quanto mais se insiste com a alimentação, por via oral.. Eventualmente, percebe-se à inspeção o peristaltismo intestinal e, quando a distensão abdominal se acentua, o quadro clínico de obstrução é acompanhado de desconforto respiratório que pode se expressar por certo grau de cianose. O exame rotineiro deve incluir o toque digital do reto que, em geral, provoca a saída explosiva de conteúdo intestinal com alívio imediato, porém passageiro, da distensão. Quando o toque não libera a rolha de mecônio ou os gases retidos, uma sonda retal e a lavagem por sifonagem dão resultados satisfatórios. Tanto o toque retal como a lavagem por sifonagem, que resultam em alívio da distensão abdominal, tornam-se altamente sugestivos para o diagnóstico de megacólon congênito. Quando o toque retal é efetivo, é de se supor que o segmento denervado seja curto; ao contrário, ele pode ser mais longo. Após essas medidas, a evolução do RN é variável podendo ser relativamente boa, com períodos de constipação e/ou obstrução recorrentes o que, geralmente, provoca o retardo no diagnóstico; ou persistir com quadro grave de obstrução intestinal, determinando intervenção cirúrgica e feitura de colostomia. A demora para com o diagnóstico ocorre mais freqüentemente nos casos em que a sintomatologia só se inicia após os primeiros 2 ou 5 meses de vida. Ao longo da infância, as crises de obstrução vão se tornando menos freqüentes e a constipação mais persistente, com notável prejuízo do desenvolvimento físico da criança.. No lactente e pré-escolar, o aspecto físico é bem característico e chama a atenção o hipodesenvolvimento e o abdômen distendido com a base do tórax alargada. No exame, em geral, o reto está vazio e, nas crianças maiores, quando o segmento aganglionar não é longo, é possível tocar o fecaloma que pressiona a zona de transição. Ao longo da evolução clínica da moléstia de Hirschsprung, a mais temível complicação é a enterocolite, antigamente interpretada e denominada como "diarréia putrefativa", mas que tem como substrato a isquemia do segmento normalmente inervado que pode evoluir com pneumatose intestinal, perfuração, peritonite e morte. Essa complicação fatal é de ocorrência mais comum no período neonatal. Na nossa casuística, a incidência de enterocolite foi de 6%, com 60% de óbitos.

INCIDÊNCIA Estima-se que a moléstia de Hirschsprung ocorra em 1/20.000 a 1/5.000 nascimentos, sendo mais comum nas crianças do sexo masculino do que do sexo feminino, na proporção de 4:1, afetando todas as raças, podendo estar associada com várias outras anomalias congênitas^48,49. A incidência racial é significativamente variável e, entre diferentes grupos étnicos, a doença ocorre em 1,5;2,1; e 2,8 por 10.000 nascimentos, entre os Caucasianos, Negros-americanos e Asiáticos, respectivamente^50,51. A expressão hereditária da doença é notável em 2,5% dos pacientes com segmento curto e em 12,5% nos pacientes que têm a doença com segmento denervado longo. Ao lado disso está a observação decorrente de estudos epidemiológicos de que o risco de ocorrência de DH em gêmeos foi muito maior que na população geral (4% contra 0,02%)^48,50. Favorece, também, o caráter hereditariedade a associação da doença de Hirschsprung com a síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21), presente em 2 a 10% dos casos e de anomalias na esfera urogenital, em 3% dos casos^48,52,53. Soma-se, ainda, o fato de que é muito mais comum do que poderiam ser explicadas por coincidências, as presenças da estenose hipertrófica do piloro, da má-rotação intestinal, do divertículo de Meckel e das anomalias ano-retais^54-56. Isso significa que a DH pode aparecer como traço isolado em 70% dos pacientes, associada à anormalidade cromossômica em 12% e com outras anomalias congênitas em 18% ou mais, dos casos^49-51,57-59.

Leucemia mielóide crônica (ou LMC)

Leucemia mielóide crônica (ou LMC) é uma forma de leucemia crônica caracterizada pela proliferação de células da linhagem granulocítica sem a perda de capacidade de diferenciação. É um tipo de doença mieloproliferativa característica por uma aberração citogenética ocasionada por uma translocação entre o cromossomo 9 e 22; t(9;22). Essa translocação resulta em um cromossomo 22 mais encurtado, chamado de cromossomo Filadélfia (cromossomo Ph1). Ocorre a fusão de dois genes nos cromossomos 9 e 22, chamados respectivamente de abl e bcr. É uma doença mais comum em adultos entre 40-50. Quando acomete jovens, a doença é mais agressiva que o normal.

LMC ocorre em todas as faixas etárias, mas é mais comum em pessoas de meia idade e idosos. Sua incidência anual é de 1 a 2 pessoas por 100.000, sendo ligeiramente mais prevalente entre homens do que mulheres. LMC representa de 15–20% de todos os casos de leucemia entre a população ocidental.^[1] O único fator de risco documentado é a exposição a radiação ionizante; por exemplo, o aumento de casos de LMC em pessoas expostas a bomba atômica de Hiroshima ouNagasaki.^[2] Epidemiologia

Sinais e sintomas

Pacientes geralmente são assintomáticos no momento do diagnóstico, apresentando uma elevação na contagem de glóbulos brancos (ou leucócitos) em um exame laboratorial de rotina. Sintomas incluem febre, infecções, cansaço, anemia. Esplenomegalia (aumento do volume do baço) também pode ser encontrado.^[1][3]Hepatomegalia (aumento do volume do fígado) também pode ocorrer mas é menos comum que a esplenomegalia.

LMC evolui na maioria dos pacientes para uma fase mais turbulenta e com maior dificuldade de controle chamada fase acelerada. Nesta fase, há um aumento ainda maior do baço e aumento das células imaturas, blastos. Finalmente, a doença evolui para a chamada fase blástica ou aguda, na qual predominam as células blásticas na medula óssea e no sangue.

[editar]Diagnóstico

Chega-se a suspeita de LMC baseado em um exame de hemograma de rotina, que mostra um aumento de granulócitos de todos os tipos, tipicamente incluindo células mielóides maduras. Eosinófilos e basófilos estão quase universalmente aumentados, este achado pode ajudar a diferenciar a LMC da reação leucemóide. Uma biopsia da medula óssea é frequentemente feita como parte da avaliação da LMC, mas sua avaliação morfológica somente é insuficiente para o diagnóstico.^[3][4]

Ultimamente, LMC é diagnosticada pela detecção do cromossomo Filadélfia (cromossomo Ph). Esta anormalidade cromossomica característica pode ser detectada pela citogenética, pela técnica de hibridização fluorescente in situ (FISH) ou pela reação em cadeia de polimerase (PCR).^[3]

Existem casos chamados de Ph-negativo, ou casos de suspeita de LMC nos quais o cromossomo Filadélfia não pode ser detectado. Muitos destes pacientes na verdade têm um complexo anormalidade cromossômica que mascara a translocação (9;22), ou têm evidência de translocação pelo FISH ou pelo PCR-TR (PCR transcriptase reversa) apesar da cariotipagem rotineira.^[5] O pequeno número de pacientes sem evidência da fusão bcr-abl detectável podem ser classificados como tendo doença mieloproliferativa/mielodisplásica indiferenciada, com clínica diferente dos pacientes com LMC.^[6]

• Hemograma: Os glóbulos brancos variam de número entre 100.000 e 300.000 por mm³. Seu número pode as vezes ser bem mais elevado podendo chegar a casa dos milhões: nestes casos durante a sedimentação do sangue em tudo ocorre uma espessa camada leucocitária. As formas sub e aleucêmicas são raras. Do ponto de vista quantitativo, estes glóbulos brancos são representados principalmente por neutrófilos (50-70%). Os eosinófilos e basófilos são igualmente numerosos. O resto da população branca é representada de precursores imediatos dos granulócitos: metamielócitos, mielócitos e promielócitos sobretudo dos neutrófilos. Os mieloblastos são pouco numerosos (1-5%) e seu aumento pode ser um sinal da transformação aguda. Os glóbulos vermelhos: a anemia pode ser nula ou moderada, podendo ser achados eritroblastos. Plaquetas: seu número é frequentemente aumentado e com a transformação para leucemia aguda ocorre sua diminuição (trombocitopenia).
• Mielograma: a medula óssea apresenta-se rica em células (hipercelular), ela mostra hiperplasia do tecido granulopoiético.
• Outros exames: a taxa de ácido úrico do sangue e sua excreção urinária são geralmente aumentadas em decorrência do hipermetabolismo dos ácidos nucleicos do tecido em proliferação. O exame de fosfatase alcalina do sangue tem sua atividade diminuída.
• Citogenética e biologia molecular: Cariótipo: 95% dos casos de LMC são cromossomo Filadélfia positivo (Ph+) e 5% são Ph-; FISH: fusão do Abl e Bcr; reacção em cadeia de polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR).

Patofisiologia

A LMC foi a primeira doença maligna claramente relacionada a uma anormalidade genética, uma translocação cromossômica conhecida como cromossomo Filadélfia. Esta anormalidade cromossômica é chamada assim por que foi descoberta e pela primeira vez descrita em 1960 por dois cientistas da Filadélfia ePensilvânia: Peter Nowell da Universidade da Pensilvânia e David Hungerford do centro de tratamento e pesquisa para câncer chamado Fox Chase Cancer Center. ^[7]

Nesta translocação, partes de dois cromossomos (9 e 22) trocam de lugar. Como resultado, parte do gene BCR ("breakpoint cluster region") do cromossomo 22 se funde com o gene ABL do cromossomo 9. Esta fusão anormal dos genes gera uma proteína de p210 ou as vezes p185 de peso (p é o peso da proteína celular emkDa). Pelo fato do gene abl possuir um domínio que pode adicionar grupos fosfatos a resíduos tirosina (tirosina quinase), o produto da fusão bcr-abl também é tirosina quinase.^[1][4]

A proteína bcr-abl interage com o receptor interleucina 3beta(c). O bcr-abl é continuamente ativa e não requer ativação por outra proteína celular. Sucessivamente, bcr-abl ativa uma cascata de proteínas que controla o ciclo celular, acelerando a divisão celular. Além disto, a proteína bcr-abl inibe reparação do DNA, causando instabilidade genômica e fazendo com que a célula fique mais suscetível a desenvolver anormalidade genéticas futuras. A ativação da proteína bcr-abl é a causa patofisiológica da LMC. Com o aumento do conhecimento da natureza da proteína bcr-abl e sua ação como a tirosina quinase, terapias alvo têm sido desenvolvidas com especificidade para inibir a atividade proteína bcr-abl (a primeira foi a Imatinib). Estes inibidores tirosina quinase podem induzir uma completa remissão da LMC, confirmando a importância central da bcr-abl como causa da LMC.^[4]

Classificação

A LMC geralmente é dividida em três fases baseando-se nas características clínicas e laboratoriais. Na ausência de intervenção, a LMC começa tipicamente na fase crônica, e com o avanço de muitos anos progride para uma fase acelerada e finalmente para uma crise blástica. Crise blástica é a fase terminal da LMC e clinicamente se comporta como uma leucemia aguda. Um dos achados da progressão da fase crônica para a fase de aceleração e crise blástica é a aquisição de uma nova anormalidade cromossômica (adicional ao cromossomo Fildélfia).^[1] Alguns pacientes podem já se encontrar na fase acelerada ou na fase blástica na altura em que é feito o diagnóstico.^[3]

Fase crônica

Aproximadamente 85% dos pacientes com LMC estão na fase crônica na época do diagnóstico. Durante esta fase, pacientes são geralmente assintomáticos ou têm somente sintomas leves de fadiga no momento do diagnóstico. A duração da fase crônica é variável e depende do diagnóstico prematuro assim como da terapia usada. Ultimamente, na ausência de um tratamento curativo, a doença evolui para a fase de aceleração.^[3]

Fase de aceleração

O critério de diagnóstico para a transição para fase de aceleração é variado; o mais usado é o colocado pelos investigadores do M.D. Anderson Cancer Center, da Universidade do Texas^[8] por Sokal e colaboradores,^[9] e pela Organização Mundial de Saúde (OMS).^[6][10] O critério da OMS talvez o mais usado, inclui:

• 10–19% mieloblastos no sangue ou na medula óssea
• >20% basófilos no sangue ou na medula óssea
• Contagem de plaquetas <100.000,>
• Contagem de plaquetas >1.000.000, não respondendo a terapia
• Evolução citogenética com novas anormalidades em adição ao cromossomo Filadélfia
• Aumento da esplenomegalia ou da contagem de leucócitos, não respondendo a terapia

O paciente é considerado na fase de aceleração se algum destes critérios acima estiver presente. A fase de aceleração é significativa porque seus sinais representam que a doença está evoluindo para uma transformação para crise blástica.^[6]

Crise blástica

Crise blástica é a fase final da evolução da LMC, e comporta-se como uma leucemia aguda, com rápida progressão e sobrevivência curta.^[3] A crise blástica é diagnosticada se algum dos seguintes critérios estiverem presentes no paciente com LMC:^[11]

• >20% mieloblastos ou linfoblastos no sangue ou na medula óssea
• Grandes agrupamentos de blastos na medula óssea
• Desenvolvimento de cloroma (ou sarcoma granulocítico), ou seja, coleção sólida de células leucemicas fora da medula óssea

Tratamento

Fase crônica fase crônica, a LMC é tratada com inibidores da tirosino-quinase, o primeiro deles é o mesilato de imatinib (comercialmente conhecido como Glivec; anteriormente conhecido como STI-571). No passado, antimetabolitos (Citarabina, Hidroxiuréia), agentes alquilantes, interferon alfa 2b, e esteróides eram usados, mas estas drogas foram substituídas pelo imatinib. Imatinib foi aprovado nos Estados Unidos pela FDA em 2001 como agente específico contra BCR/abl, a proteína de fusão ativada cuasada pela translocação cromossomo Filadélfia. É uma droga melhor tolerada e mais efetiva que as terapias anteriores. Transplante de medula óssea também era usada no tratamento inicial da LMC de pacientes jovens antes do advento da imatinib, e enquanto era curativo, havia uma alta incidência de morte em pacientes transplantados. Esta mortalidade em transplantados atualmente é de menos de 5%. ^[4]

Para vencer a resitência ao imatinib e aumentar a resposta do inibidor de tirosino-quinase, dois novos agentes foram desenvolvidos. O primeiro, Dasatinib, é um inibidor tirosino-quinase que bloqueia várias proteínas oncogênicas e foi aprovada pela FDA em 2007 para o tratamento de pacientes com LMC que eram resistentes ou intolerantes ao imatinib. Outro inibidor tirosino-quinase, Nilotinib, que também aprovado pela FDA pela mesma indicação. Nilotinib foi projetado para ligar-se mais fortemente que o imatinib a proteína anormal Bcr-Abl responsável pela LMC. Dasatanib e Nilotinib falham em relação a resistência do Imatinib causada pela mutação T315I. Transplante de células-tronco é uma opção para estes pacientes que desenvolvem a mutação T315I.^[12][13] Uma droga para vencer a resistência está sendo desenvolvida pela Merck (MK-0457, primeiramente conhecido como VX-680), entretanto, novos pacientes sendo admitidos a este experimento clínico estão atualmente suspensos até que uma completa análise de toda sua eficácia e segurança esteja completamente comprovada.^[14] Outra droga em desenvolvimento para a mutação T315I é a Omacetaxine (primeiramente conhecida como Ceflatonin). Dados clínicos dos primeiros 21 pacientes envolvidos na fase 2/3 de testes foram apresentados no encontro anual da Sociedade Americana de Hematologia (ou American Society of Hematology, a ASH).^[15]

Em 2005 resultados favoráveis de uma vacinação foram relatadas com a proteína de fusão p210 BCR/abl em pacientes com doença estável, com GM-CSF como um adjuvante.^[16]

rise blástica

A crise blástica possui todos os sintomas e características da leucemia mielóide aguda ou da leucemia linfóide aguda, e tem uma alta incidência de mortalidade. Este estágio da LMC pode ser tratada com transplante de medula óssea depois de uma alta dose de quimioterapia. Em pacientes jovens que estão na fase de aceleração, o transplante também pode ser uma opção. Entretanto a provável recaída depois de um transplante de medula óssea é maior em pacientes com crise blástica ou na fase de aceleração se comparado a pacientes na fase crônica.^[12]

Prognóstico

Em uma análise de vários estudos clínicos, três diferentes grupos de risco foram identificados baseando-se no sistema de escore de prognóstico que inclui várias variáveis: idade, tamanho do baço, contagem de blastos, contagem de plaquetas, contagem de eosinófilos e basófilos. No grupo de menor risco, a média de sobrevivência era de 98 meses. No grupo intermediário, a média era de 65 meses, e no grupo de maior risco em média 42 meses. De todos os pacientes analisados, a maior sobrevida foi de 117 meses.^[17] Entretanto, este estudo foi anteriormente realizado ao uso ao tratamento com terapia alvo. O seguinte uso do Imatinib publicada no New England Journal of Medicine mostra um resultado de sobrevida de 89% após 5 anos.^[18]