A síndrome de Treacher Collins (também conhecida como disostose mandibulofacial ou Síndrome Franceschetti-Zwahlen-Klein) é uma doença genética caracterizada por deformidades crânio-faciais. É uma malformação congênita que envolve o primeiro e segundo arcos branquiais. É uma doença rara, com uma incidência de 1:40000 a 1:70000 nascidos vivos.
[editar]Genética
A transmissão da doença é autossômica dominante de expessividade variável. Mutações no gene TCOF1 (mapeado no cromossomo 5q) são responsáveis pela síndrome. Há 26 éxons, e verifica-se mutações nos éxons 10,15,16,23 e 24 em 50% dos casos.
[editar]Manifestações clínicas
Inclinação antimongolóide das fissuras palpebrais associadas ou não a colobomas da pálpebra inferior; hipoplasia malar; micrognatia; palato fendido; macrostomia; microtia com possível surdez; malformação das orelhas.
[editar]Tratamento
Os pacientes necessitam de acompanhamento de cirurgiões crânio-faciais, oftalmologistas, fonoaudiólogos, cirurgiões dentistas e otorrinolaringologistas.
Síndrome de Treacher Collins ou Síndrome de
Franceschetti-Klein ou Disostose Mandíbulo-Facial
Treacher Collins Syndrome or Franceschetti-Klein
Syndrome or Mandibulofacial Dysostosis
Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcantara"
do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo.
Unidade de Genética Clínica.
1. Professor Associado do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo.
Claudette H. Gonzalez1
Resumo
O autor discute as manifestações
clínicas, o diagnóstico e o tratamento
da síndrome de Treacher Collins.
Em 1900 um oftalmologista britânico,
o Dr. E. Treacher Collins 8,
descreveu um paciente com anormalidade
das pálpebras associadas à
hipoplasia dos ossos malares. Posteriormente,
Franceschetti & Klein3,
em ampla revisão da doença, passam
a denominá-la de disostose mandíbulo-
facial.
A literatura européia utiliza preferencialmente
o epônimo síndrome
de Franceschetti-Klein. Na literatura
científica anglo-saxã a condição é
conhecida como síndrome de Treacher
Collins, denominação que adotamos.
Manifestações clínicas2'4'5' (Figuras
l, 2 e 3)
A síndrome pode ser reconhecida
já ao nascimento, dada a aparência
facial característica do afetado.
Fissuras palpebrais antimongolóides,
ossos malares achatados, orelhas
deformadas e queixo pequeno
constituem uma figura clínica
que uma vez visualizada se torna
inesquecível.
Olhos. Ainda que a visão geralmente
seja normal, há anomalias
oculares importantes. As fissuras
palpebrais apresentam-se inclinadas
ínfero-lateralmente (obliqüidade antimongolóide).
Há coloboma no terço
externo da pálpebra inferior
em 75% dos casos e uma falha de
cilios na região mediai'ao coloboma
é encontrada em 50% dos pacientes.
Pode ocorrer também coloboma
de íris. Os orifícios dos condutos
lacrimáis inferiores podem
estar ausentes assim como as glândulas
de Meibomius.
Estudos radiológicos mostram
que as margens orbitais inferiores
podem ser anômalas. A cavidade
orbital, por sua vez, pode ter forma
ovalada, com o teto inclinado
ínfero-lateralmente.
Nariz. Parece grande, devido à
falta de desenvolvimento do osso
malar. As narinas, freqüentemente,
são estreitas e as cartilagens malares
hipoplásicas. O ângulo nasofrontal
costuma não ser nítido e a ponte
nasal é alta. A atresia de coana
já foi relatada na síndrome.
Orelhas. O pavilhão auricular é
freqüentemente deformado, com
excesso de pregueamento e pode
ter implantação baixa. Pode haver
microtia, isto é, grande diminuição
do tamanho da orelha. O conduto
auditivo externo apresenta-se estreitado
e em 30% dos afetados há agenesia
do mesmo ou defeitos da cadeia
de ossículos, acompanhadas
de surdez de condução. A surdez
total é rara. As anomalias dos ossículos
consistem em fixação do martelo,
fusão do martelo e do estribo
(que, além disso são malformados),
estribo monopodal, ausência
do estribo e da janela oval, ausência
completa do ouvido médio e
do espaço epitimpânico.
Apêndices auriculares e fístulas
em fundo cego podem ocorrer
em qualquer ponto entre o tragus
e a comissura oral.
Crânio. O calvário é essencialmente
normal, mas estudos radiológicos
nos afetados revelam cristas
supra-orbitárias pouco desenvolvidas
e com marcas de impressões
digitais, mesmo com suturas ósseas
normalmente relacionadas. O
corpo do osso malar pode estar totalmente
ausente. O mais freqüente,
porém, é o nosso malar ser grosseira
e simétricamente hipodesenvolvido.
As mastóides não são pneumatizadas
e costumam ser esclerosadas.
Os seios paranasais são, geralmente,
muito pequenos ou podem estar
ausentes.
Manifestações orais. A mandíbula
é hipoplásica na quase totalidade
dos casos. O ângulo da mandíbula
é mais obtuso que o normal e
os ramos da mesma podem ser hiperdesenvolvidos
ao estudo radiológico.
Os processos coronóide e condilóide
são achatados ou mesmo
aplásicos. A superfície inferior do
corpo da mandíbula é, geralmente,
muito cóncava.
A micrognatia é um achado freqüente
nos afetados. Outras manifestações
em -nível da cavidade
oral consistem em fenda palatina
em 30% dos casos, pálato ogival e
macrostomia uni ou bilateral. A
má oclusão dentária é freqüente
pela hipoplasia da mandíbula acrescida
de defeito no pálato (fendido,
alto ou arqueado). Os dentes podem
ser hipoplásicos e malposicionados.
Outras características facíais importantes
podem ser observadas
entre o pavilhão auricular e a comissura
oral. Sulcos faciais nessa
mesma região podem compor o aspecto
facial na síndrome além de
uma projeção apilosa que pode se
estender até a porção média da face.
Esta última característica é observada
em 25% dos.afetados.
Anormalidades ocasionais. Consistem
em: ausência da glândula parótida;
hipoplasia da faringe; coloboma
da pálpebra superior; microftalmia;
microstomia; cardiopatias
congênitas; malformações vertebrais
cervicais; criptorquidia. Atraso mental
e observado em 5 % dos afetados.
Etiología
A síndrome é de etiología genética,
de herança autossômica dominante
com grande penetrância(quase
100%) e expressividade muito variável.
Foram relatadas muitas famílias
com transmissão de afetados em diversas
gerações por vários autores
e em diferentes locais do mundo.
Mais de 50% dos casos surgem
como mutação nova, isto é, como
primeiro caso na família. Antes porém,
de diagnosticar um caso como
fruto de mutação nova, é necessário
examinar cuidadosamente os
membros de sua família buscando
especificamente os sinais mínimos
da síndrome. Na verdade, não é rãro
chegar-se ao diagnóstico de pai
(ou mãe) levemente afetado somente
após o nascirriento de uma criança
gravemente afetada.
O defeito básico na síndrome é
desconhecido. A maioria das estruturas
afetadas derivam do primeiro
arco, 'sulco ou bolsas branquiais.
A patogênese da síndrome foi discutida
do ponto de vista embriológico
por Poswillo7, Uma condição
autossômica recessiva análoga, observada
em coelhos, serviu como
modelo animal para investigações
dos mecanismos de desenvolvimento.
Diagnóstico
Na síndrome de Treacher Collins
o diagnóstico é clínico, baseado
nas características acima descritas.
Nos estudos radiológicos uma grande
variedade de achados pode ser
observada em nível do crânio, a saber:
desenvolvimento incompleto
de cristas supra-orbitárias, impressões
digitais aumentadas, hipoplasia
dos ossos malares com falta de fusão
dos arcos zigomáticos, mastóides
esclerosadas e com ausência
de pneumatização, esclerose do ouvido
médio (raramente do ouvido
interno) .com definição imperfeita
de suas ' estruturas, hipoplasia da
mandíbula, achatamento ou aplasia
da apófise coronóide e dos condilos
da mandíbula.
Diagnóstico diferencial
A síndrome de Treacher Collins
deve ser diferenciada da disostose
acrofacial ou síndrome de Nager
que afeta as extremidades superiores
além da face. Podem ser observados
agenesia ou hipoplasia dos
polegares, sinostose radiocubital,
agenesia ou hipoplasia do radio,
agenesia de um ou mais metacarpianos.
A síndrome de Nager é de herança
autossômica recessiva.
Outro diagnóstico diferencial importante
é a síndrome de Goldenhar
ou síndrome óculo-aurículovertebral.
Nesta, os afetados apresentam
microssomia hemifacial e
anomalias vertebrais. Há geralmente
coloboma de pálpebras superiores
e dermóides epipulbares como
anomalias oculares. Apêndices préauriculares
e atresia do canal auditivo
externo são também freqüentemente
observados nesta síndrome
cuja etiología mais aceita é de herança
multifatorial.
Tem ficado evidente que a disostose
mandíbulo-facial (sensu latú)
é, na verdade, um complexo sintomático
não específico que pode
ocorrer em diferentes condições,
sendo a mais comum, a síndrome
de Treacher Collins.
Diagnóstico pré-natal
O diagnóstico pré-natal por fetoscopia
foi realizado no segundo
trimestre em quatro gestações de
risco, na síndrome de Treacher Collins
(Nicolaides & Cois6). Foram observadas
anormalidades faciais em
dois dos fetos e o diagnóstico da
síndrome foi confirmado nos mesmos
após a interrupção gestacional.
Crane & Beaver1, em 1986, fizeram
o diagnóstico pré-natal da síndrome
através da ultra-sonografia.
Tratamento
Observa-se atraso mental em alguns
pacientes afetados pela síndrome.
Isto, porém, deve ser devido
a déficit auditivo importante. O reconhecimento
precoce da surdez
e sua correção com utilização de
prótese ou por cirurgia, quando
possível, é de grande importância
no desenvolvimento do afetado.
Alguns pacientes podem apresentar
problemas respiratórios precoces
por terem a passagem aérea estreitada.
Ocasionalmente, podem vir a
necessitar uma traqueostomia temporária.
O crescimento dos ossos da face,
na primeira infância e na préescola,
pode contribuir para certa
melhora cosmética nos afetados. A
cirurgia plástica pode melhorar
muito o aspecto da face e deve ser
considerada, assim como o tratamento
ortodôntico e o foniátrico.
A síndrome não é incomum e
crianças afetadas são encontradas
na maioria das escolas especiais para
surdos. O tempo médio de vida
do afetado não se altera, a menos
que coexistam malformações cardíacas
ou renais graves.
Summary
The autor discurs the clinical
manifestations, diagnoses and treatment
of the Treacher Collins Syndrome.
Referências
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diagnosis of mandibulofacial dysostosis. Am.J.Med.
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2. FAZEN, I.E.; ELMORE, J. & NADLER, H.L. - Nandibulofacial
Dysostosis (Treacher Collins Syndrome). Am.J.Dis.
Child, 773:405, 1967.
3. FRANCESCHETTI, A. & kELIN, D. - The Mandibulofacial
dysostosis new hereditary syndrome. Acta Ophthalmol.
27:143,1949.
4. GORLIN, R.J.;PINDBORG, JJ. & COHEN, M.M.JR. -
Mandibulofacial Dysostosis. In GORLIN, R. J.; PINDBORG,
JJ. & COHEN, M.M.JR., eds. - Syndromes of the Head
and Neck. New York, Me Graw-Hill, 1976.
5. HERRING, S.W.; ROWLATT, V.F. & PRUZANSKY, S.
— Anatomical abnormalities in mandibulofacial dysostosis.
Am.J.Med.Genet. 3:255, 1979.
6. NICOLAIDS, K.H. et al. - Prenatal diagnosis of mandibulofacial
dysostosis. Prenat.Diag. 4: 201, 1984.
7. POSWILLO, D. — The pathogenesis of the Treacher
Collins Syndrome (Mandibulofacial dysostosis). British J.Oral
Surgery 73:1,1975.
8. TREACHER COLLINS, E. — Case with symmetrical congenital
notches in the outer part of each lower lid and defective
development of themalar bones. Trans. Ophthalmol.
Soe. V.K. 20:90,1900.
Aceito para publicação em
14 de março de 1991.
Endereço para correspondência
Instituto da Criança
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647
São Paulo - SP
05403
